湯錦林與天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書
【文書來源】 中國裁判文書網(wǎng)
審理法院： 南通市崇川區(qū)人民法院
案 號： （2016）蘇0602民初1922號
審理經(jīng)過
原告湯錦林與被告天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司（以下簡稱天安財(cái)險(xiǎn)南通支公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年4月11日立案后，依法適用簡易程序，于2016年5月17日，公開開庭進(jìn)行了審理，后依法轉(zhuǎn)為普通程序，于2016年8月16日公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人李小建、伍靜、被告天安財(cái)險(xiǎn)南通支公司的委托訴訟代理人張燕、陸驍?shù)酵⒓釉V訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱
原告湯錦林向本院提出訴訟請求：要求被告天安財(cái)險(xiǎn)南通支公司支付原告保險(xiǎn)賠償金30000元。事實(shí)和理由：2013年2月25日，投保人南通柴油機(jī)股份有限公司（以下簡稱柴油機(jī)公司）以原告為被保險(xiǎn)人在被告處購買了一份團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（新），其中意外身故、殘疾保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金為10萬元，團(tuán)體人身意外全殘保險(xiǎn)保險(xiǎn)金22500元，團(tuán)體意外傷殘醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金1萬元。保險(xiǎn)期間為2013年3月1日起至2014年2月28日。2014年2月15日，案外人黃伏剛駕駛蘇Ｆ×××××轎車途徑南通市城北大道新盛路口由北向南行駛時，所駕車前部與原告駕駛的電動自行車由西向東行駛發(fā)生碰撞事故，致原告受傷。原告于2014年2月15日至2014年3月3日期間在南通市第二人民醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用61784.03元，在2015年9月3日至2015年9月11日期間在南通市第二人民醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)8413.21元，再加上門診費(fèi)用，一共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)72160.94元。根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，人身保險(xiǎn)七級傷殘按10%的比例給付保險(xiǎn)金，原告構(gòu)成兩處交通事故十級傷殘，應(yīng)賠付100000×10%×2=20000元，醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元，共計(jì)30000元。
被告辯稱
被告天安財(cái)險(xiǎn)南通支公司辯稱：被告承認(rèn)原告主張的以下事實(shí)：投保人柴油機(jī)公司以原告為被保險(xiǎn)人在被告處投保、保險(xiǎn)險(xiǎn)種、團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)金額和原告發(fā)生交通事故、原告進(jìn)行醫(yī)療救治、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。但是，原告投保的險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，評定的傷殘等級為交通事故傷殘等級，不符合人身保險(xiǎn)殘疾評殘表的殘疾等級；對原告?zhèn)麣堣b定書中的兩處傷殘?jiān)鎯H認(rèn)可一處；原告的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)在交通事故案件中獲得全額賠付，本案的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)適用補(bǔ)償性原則，原告的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)在本案中獲賠。請求法院依法判決。
本院查明
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證，并認(rèn)定以下事實(shí)：
2013年2月25日，投保人柴油機(jī)公司以原告為被保險(xiǎn)人在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（新），其中意外身故、殘疾保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金為10萬元，團(tuán)體人身意外全殘保險(xiǎn)保險(xiǎn)金22500元，團(tuán)體意外傷殘醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金1萬元；保險(xiǎn)期間為2013年3月1日起至2014年2月28日。其中，團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾的，保險(xiǎn)人按該表給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金；構(gòu)成人身保險(xiǎn)七級傷殘的，按10%的比例給付保險(xiǎn)金；被保險(xiǎn)人因同一事故導(dǎo)致一項(xiàng)以上殘疾時，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和；《團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中約定，本合同中的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，適用補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額。2014年2月15日，案外人黃伏剛駕駛蘇Ｆ×××××轎車途徑南通市城北大道新盛路口由北向南行駛時，所駕車前部與原告駕駛的電動自行車由西向東行駛發(fā)生碰撞事故，致原告受傷。原告于2014年2月15日至2014年3月3日期間在南通市第二人民醫(yī)院住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用61784.03元，在2015年9月3日至2015年9月11日期間在南通市第二人民醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)8413.21元，同時產(chǎn)生門診費(fèi)用，合計(jì)共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)72160.94元。上述醫(yī)療費(fèi)用原告已從其他途徑獲得全額賠付。
訴訟中，雙方對以下事實(shí)發(fā)生爭議：一、原告的傷殘等級；二、案涉的團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款是否交付投保人。
對有爭議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：
一、關(guān)于原告的傷殘等級。原告提供了《傷殘等級司法鑒定意見書》，根據(jù)該意見書，原告肋骨骨折評定為交通事故十級傷殘，左肩關(guān)節(jié)功能障礙評定為交通事故十級傷殘，被告辯稱因其上級批復(fù)文件僅認(rèn)可一處傷殘，未提出其他事實(shí)和理由，且在本院指定的期限內(nèi)未申請重新鑒定，故被告的辯稱沒有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予采信。原告在本起事故中，構(gòu)成兩項(xiàng)不同部位的交通事故十級傷殘。
二、關(guān)于案涉的團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款是否交付投保人。被告提供的投保單“投保人聲明事項(xiàng)”一欄中載明，投保人柴油機(jī)公司蓋章確認(rèn)，對被告告知的保險(xiǎn)條款、特別約定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除等，均已經(jīng)明了無異議，根據(jù)該聲明，可以認(rèn)定所涉團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款已經(jīng)交付投保人，相關(guān)免責(zé)條款業(yè)已向投保人進(jìn)行了提示和說明。
本院認(rèn)為
本案爭議焦點(diǎn)為，案涉的團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付是否適用補(bǔ)償原則。原告主張，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條之規(guī)定，人身保險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則，案涉《團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中關(guān)于補(bǔ)償原則的約定違背法律規(guī)定，應(yīng)屬無效。本院認(rèn)為，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定保險(xiǎn)人無權(quán)向第三者追償，但并未禁止或限制當(dāng)事人在合同中約定適用損失補(bǔ)償原則，因此，對于合同當(dāng)事人約定損失補(bǔ)償原則的條款，應(yīng)當(dāng)遵循意思自治原則，案涉保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示，保險(xiǎn)人也已對保險(xiǎn)條款特別是免責(zé)條款進(jìn)行了提示和說明，該約定合法有效，雙方應(yīng)按合同約定履行。
本院認(rèn)為，本案原告被評定為兩處交通事故十級傷殘，對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定構(gòu)成八至十級殘疾的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的七級殘疾標(biāo)準(zhǔn)賠付，原告構(gòu)成兩處交通事故十級傷殘，應(yīng)賠付殘疾保險(xiǎn)金100000×10%×2=20000元，原告的該部分主張符合合同約定。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)金，因原告醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)從其他途徑全額獲得賠償，根據(jù)《團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》之約定，被告不再給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
綜上所述，原告要求被告給付殘疾保險(xiǎn)金20000元的訴訟請求，合法有據(jù)，本院依法予以支持，原告主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元不符合雙方合同約定，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條的規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、被告天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)一次性支付原告湯錦林保險(xiǎn)金20000元。
二、駁回原告湯錦林的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)550元，由原告湯錦林負(fù)擔(dān)183元，由被告天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司負(fù)擔(dān)367元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于南通市中級人民法院。
審判人員
審判長蔡抒晨
審判員何佳偉
代理審判員姚雷
裁判日期
二〇一六年十月十一日
書記員
書記員徐修竹
