陳羽與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司啟東支公司保險(xiǎn)糾紛二審民事判決書
【文書來源】 中國裁判文書網(wǎng)
審理法院： 南通市中級(jí)人民法院
案 號(hào)： （2016）蘇06民終977號(hào)
一審原告訴稱
陳羽一審訴稱，其系啟東市東升石化設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱東升公司）的員工。2013年3月4日，東升公司為其員工在人保啟東支公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。2013年12月26日，陳羽駕駛普通二輪摩托車發(fā)生交通事故受傷，經(jīng)鑒定構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘，經(jīng)與人保啟東支公司協(xié)商未果，故訴至法院，請(qǐng)求判令人保啟東支公司支付保險(xiǎn)金額66874元（50000元＋16874元）。
一審被告辯稱
人保啟東支公司一審辯稱，陳羽駕駛未進(jìn)行安全技術(shù)檢測(cè)的車輛發(fā)生交通事故，屬于保險(xiǎn)約定免責(zé)范疇，且陳羽的醫(yī)藥費(fèi)在交通事故案件中已經(jīng)得到賠償，故請(qǐng)求駁回陳羽的訴訟請(qǐng)求。
一審法院查明
一審法院經(jīng)審理查明，陳羽系東升公司員工。2013年3月4日，東升公司為其公司的員工在人保啟東支公司處投保了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)單中載明：意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險(xiǎn)金額500000元，每次意外傷害限額500000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額30000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；保險(xiǎn)期間自2013年3月5日零時(shí)起至2014年3月4日24時(shí)止。保險(xiǎn)單所附團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）第2.1條規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。第2.1.1條規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。第2.2.2規(guī)定，被保險(xiǎn)人在下列期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，該條第（4）規(guī)定，被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）第2.2條規(guī)定，本附加險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)充后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
2013年12月26日，陳羽駕駛普通二輪摩托車與洪石飛駕駛的小型客車發(fā)生碰撞，致陳羽受傷。經(jīng)啟東市公安局交通巡邏警察大隊(duì)認(rèn)定，陳羽駕駛未定期進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)的機(jī)動(dòng)車上道路行駛，通過交叉路口轉(zhuǎn)彎時(shí)，未讓直行的車輛先行，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十三條第一款、《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》第五十二條第一款之規(guī)定，負(fù)主要責(zé)任，洪石飛負(fù)次要責(zé)任。事故發(fā)生后，陳羽分別被送往啟東市第七人民醫(yī)院和啟東市人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)藥費(fèi)用33855.7元（其中門診費(fèi)95.2元）。2015年2月4日，陳羽再次在啟東市人民醫(yī)院住院治療，花去住院醫(yī)療費(fèi)6300.29元、門診檢查費(fèi)107.6元。2014年10月26日，南通三院司法鑒定所對(duì)陳羽傷殘出具司法鑒定意見書，認(rèn)定陳羽構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘。
2014年11月3日，陳羽向一審法院提起訴訟，要求事故另一方洪石飛及其車輛所屬保險(xiǎn)公司中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司海門支公司承擔(dān)交通事故賠償責(zé)任。2014年11月25日，雙方就該案達(dá)成（2014）啟開民初字第02252號(hào)調(diào)解協(xié)議，約定由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司海門支公司在交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)一次性賠償陳羽各項(xiàng)損失88000元。
另查明，事故發(fā)生時(shí)，陳羽所駕駛的車輛行駛證未年檢。
為查明案件事實(shí)，在第一次庭審結(jié)束后，原審法院依法對(duì)東升公司法定代表人施曉輝和保險(xiǎn)公司員工進(jìn)行了詢問，其中施曉輝在接受詢問時(shí)陳述“投保單上并沒有蓋章”“施凱艷在電話里承認(rèn)是她蓋的章”。施凱艷在接受詢問時(shí)主要陳述“案涉的保險(xiǎn)是由其經(jīng)手辦理的，當(dāng)時(shí)是將保單弄好，把投保單、保險(xiǎn)條款帶到施曉輝的公司里，當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)條款中的內(nèi)容沒有進(jìn)行說明，只是讓施曉輝自己看看，至于投保單上寫的聯(lián)系人施女士，聯(lián)系電話139××××6564，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)是先做好投保單送過去，所以寫的是其信息”。2015年11月20日。施凱艷向原審法院郵寄一份申請(qǐng)書，陳述“該份投保單是其幫公司投保后，送到其公司讓施曉輝蓋章的，在投保前已明確告知施曉輝哪些情況是不賠的，哪些情況是可以賠的，蓋章前，我也將條款交給他，告訴他條款仔細(xì)看看，由其是黑粗線部分不能賠償?shù)牟糠指幼屑?xì)看看，他無異議后，在投保單上蓋了章”。在第二次庭審時(shí)，施凱艷再次到庭作證，在回答原告關(guān)于保險(xiǎn)條款免賠責(zé)任的問題時(shí)，陳述“我先把保單拿到施曉輝公司，然后把保單、投保單和名單都交給施曉輝，讓他自己看下保額、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)免除條款，我指著保險(xiǎn)條款的內(nèi)容跟他說，說保單我給你送過來了，保險(xiǎn)責(zé)任你要仔細(xì)看一下，責(zé)任免除部分你也要仔細(xì)看下，什么地方賠，什么地方不賠，保單上都寫的很清楚，他看好之后就加蓋公章。當(dāng)時(shí)在名單上蓋章，投保單釋義欄上也蓋章，每張紙上都蓋了章，這是我們公司的要求，私人的簽字，單位的蓋章”。同時(shí)就投保的經(jīng)過，陳述是將保險(xiǎn)條款交給施曉輝，要求他把條款仔細(xì)看下，責(zé)任免除部分和保險(xiǎn)責(zé)任仔細(xì)閱讀一下。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，陳羽與人保啟東支公司間的保險(xiǎn)關(guān)系合法有效，雙方應(yīng)依約履行相應(yīng)的義務(wù)。陳羽在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受損害，屬于雙方約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，人保啟東支公司應(yīng)按約承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為
經(jīng)當(dāng)事人一致確認(rèn)，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、保險(xiǎn)人在本案中是否承擔(dān)賠償責(zé)任；二、陳羽訴請(qǐng)的醫(yī)藥費(fèi)能否支持。
對(duì)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，雙方在庭審中爭(zhēng)議的是保險(xiǎn)人有無就該免責(zé)條款已履行了明確告知義務(wù)。對(duì)此，原審法院認(rèn)定如下：
首先，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋（二）第十一條的規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面形式或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。第十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)人就免責(zé)條款的明確說明義務(wù)屬于應(yīng)當(dāng)主動(dòng)履行的義務(wù)。在本案中，人保啟東支公司員工施凱艷雖在法院調(diào)查時(shí)和在庭審中就投保單上的蓋章情況陳述存在不一致，但其多次陳述當(dāng)時(shí)在交付投保單、保險(xiǎn)條款時(shí)，要求的是由施曉輝自行閱看，并沒有主動(dòng)就保險(xiǎn)條款中國所涉的免責(zé)條款進(jìn)行解釋說明。同時(shí)，雖其陳述已履行過說明義務(wù)，但目前并沒有證據(jù)證明其已達(dá)到明確的程度。
其次，案涉保險(xiǎn)條款中的責(zé)任免除部分，雖也進(jìn)行了加粗，但每張頁面內(nèi)容繁多，責(zé)任免除部分字體并沒有明顯加大，也沒有其他明顯的符號(hào)或標(biāo)志，不能足以引起投保人的注意。
第三，保險(xiǎn)人的明確說明義務(wù)屬于先合同義務(wù)，屬于法定義務(wù)，應(yīng)在保險(xiǎn)合同成立前履行。明確說明義務(wù)的重要意義在于使得相對(duì)人能夠清醒認(rèn)識(shí)到特定的法律后果，在公平、合理、了解的前提下締結(jié)保險(xiǎn)合同。本案中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人施凱艷陳述是將保險(xiǎn)單、投保單已經(jīng)制作好后再交給施曉輝的。保險(xiǎn)單是保險(xiǎn)合同存在的書面證明，是合同雙方履行責(zé)任的重要依據(jù)，在保險(xiǎn)單已制作好的情況下，雙方保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立，而此時(shí)再對(duì)保險(xiǎn)免責(zé)條款等進(jìn)行說明已違背了法律設(shè)定的明確說明義務(wù)的制度意義。綜上，人保啟東支公司并未就該免責(zé)條款履行了法律規(guī)定的明確告知義務(wù)，該免責(zé)條款無效。
對(duì)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二。雙方在合同中明確約定了醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償型原則。對(duì)于案涉的交通事故，陳羽花去了住院醫(yī)療費(fèi)用40060.79元、門診醫(yī)療費(fèi)用202.8元，共計(jì)40263.59元，扣除事故另一方在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)的10000元，陳羽在本起事故中承擔(dān)主要責(zé)任，陳羽尚需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為21184.51元，根據(jù)約定減去100元免賠后按照80%賠付，即為16867.61元。
同時(shí)，本案中，陳羽的傷情構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘，其主張參照保險(xiǎn)條款約定的七級(jí)及10%的比例賠付符合規(guī)定，予以支持，故人保啟東分公司應(yīng)支付的殘疾保險(xiǎn)金為50000元。綜上，人保啟東支公司應(yīng)支付陳羽保險(xiǎn)理賠款66867.61元。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條之規(guī)定，作出以下判決：人保啟東支公司于判決書生效之日起十日內(nèi)支付陳羽保險(xiǎn)理賠款66867.61元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1472元減半收取736元，由人保啟東支公司負(fù)擔(dān)。
二審裁判結(jié)果
上訴人人保啟東支公司不服原審法院判決，向本院提起上訴稱，其在東升公司投保時(shí)就案涉保險(xiǎn)條款免責(zé)部分已向東升公司履行了明確說明義務(wù)，東升公司在投保書上也確認(rèn)蓋章。陳羽駕駛無有效行駛證的摩托車發(fā)生交通事故屬于保險(xiǎn)免責(zé)范圍，人保啟東支公司不應(yīng)理賠。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，依法改判駁回陳羽的一審訴訟請(qǐng)求。
被上訴人陳羽答辯稱，人保啟東支公司就案涉保險(xiǎn)合同免責(zé)條款部分未履行提示和明確告知義務(wù)。首先，免責(zé)條款的提示沒有達(dá)到法律規(guī)定的足以引起投保人注意的程度。案涉保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容繁多，字體偏小，免責(zé)部分雖然進(jìn)行字體加粗，但字體并未加大，也未其他明顯符號(hào)或標(biāo)識(shí)，無法引起投保人注意；其次，投保人施曉輝和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員均陳述投保時(shí)并未對(duì)免責(zé)部分作出解釋；再次，明確說明義務(wù)應(yīng)先于保險(xiǎn)合同成立之前，但本案中保險(xiǎn)合同成立之后保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員才向投保人送達(dá)投保單和保險(xiǎn)條款。綜上，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理，對(duì)一審法院采信的證據(jù)以及據(jù)此認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)，本院歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：人保啟東支公司有沒有就保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款履行明確說明義務(wù)？
本院認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果應(yīng)以書面或者口頭形式向投保人作出通常人能夠理解的解釋，并對(duì)履行該解釋義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！懊鞔_說明”是指保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明白該條款的真實(shí)含義和法律后果。本案中，雖然案涉保險(xiǎn)條款中責(zé)任免除部分加粗，東升公司在投保單“投保人聲明”處蓋章，但投保人聲明中內(nèi)容并未采用足以引起對(duì)方注意的文字、符號(hào)、字體等特別標(biāo)識(shí)，且案涉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員施凱艷多次陳述在交付投保單、保險(xiǎn)條款時(shí)，由施曉輝自行閱看，其并未主動(dòng)就免除責(zé)任條款進(jìn)行解釋說明，人保啟東支公司亦未有其他證據(jù)證明訂立合同時(shí)其已就案涉責(zé)任免除部分向投保人盡到明確說明義務(wù)，因此免責(zé)條款對(duì)陳羽不產(chǎn)生法律效力。
綜上所述，上訴人人保啟東支公司的上訴理由不能成立，一審法院所作判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費(fèi)1472元，由上訴人中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司啟東支公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng)劉琰
審判員陳卓
代理審判員蔣江華
裁判日期
二〇一六年三月三十日
書記員
書記員王瀅梅
