審理法院： 上海市虹口區(qū)人民法院
案 號(hào)： （2011）虹民二（商）初字第397號(hào)
案件類型： 民事
案 由： 意外傷害
保險(xiǎn)合同糾紛
裁判日期： 2011-10-26
審理經(jīng)過
原告鄭建X與被告中國太平X人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法通知國X集團(tuán)上海有限公司作為第三人參加訴訟，并依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。原告鄭建X，被告委托代理人倪X、閻瑞X，第三人委托代理人方X均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱
原告訴稱：2010年9月，其向被告繳納保險(xiǎn)費(fèi)10元，購買團(tuán)體旅游意外傷害人身保險(xiǎn)。2010年10月3日，其在泰國乘坐游艇中不幸發(fā)生事故，經(jīng)診斷T12椎體壓縮性骨折，L1椎體壓縮性改變，已構(gòu)成十級(jí)傷殘。醫(yī)療告一段落后，其向被告提出索賠，被告只賠付醫(yī)療費(fèi)2,007.73元，對(duì)其殘疾賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等均未賠償?，F(xiàn)起訴至法院，要求被告賠償其誤工費(fèi)6,000元、護(hù)理費(fèi)3,000元、醫(yī)療費(fèi)3,612.22元、殘疾賠償金63,000元。
被告辯稱
被告辯稱：其已向原告賠付相關(guān)費(fèi)用。原告的傷殘等級(jí)不在合同所附的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》范圍內(nèi)，故其要求支付殘疾賠償金沒有合同依據(jù),要求賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等也不符合合同約定，故不同意原告的訴訟請(qǐng)求。
第三人述稱：與原告存在旅游合同關(guān)系，其為原告向被告投保意外傷害人身保險(xiǎn)，故其與本案無關(guān)，應(yīng)由被告承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院查明
經(jīng)審理查明：2010年9月，被告通過在第三人處工作的親屬即案外人趙慶X報(bào)名參加了于2010年9月30日赴泰國的旅行團(tuán)。出行前，其向第三人繳納保險(xiǎn)費(fèi)10元，由第三人向被告投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)。同日，被告簽發(fā)“團(tuán)體人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人憑證”，該憑證載明，投保人為第三人，被保險(xiǎn)人為原告，主險(xiǎn)為保險(xiǎn)金限額為20萬元的旅游安全人身意外傷害保險(xiǎn)，附加險(xiǎn)為保險(xiǎn)金限額為1萬元的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)及2,000元的意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；保險(xiǎn)期間項(xiàng)下記載，主險(xiǎn)“自2010年9月30日零時(shí)起至2010年10月6日二十四時(shí)或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止”，并約定，被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致殘疾的，被告按保險(xiǎn)單所載意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付意外殘疾保險(xiǎn)金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束，按第180日時(shí)的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付意外殘疾保險(xiǎn)金;附加險(xiǎn)項(xiàng)下意外醫(yī)療保險(xiǎn)金約定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，在衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)以上醫(yī)院治療，被告對(duì)被保險(xiǎn)人支出的、符合保單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額限額內(nèi)予以補(bǔ)償。被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害而住院醫(yī)療，至保險(xiǎn)期間屆滿治療仍未結(jié)束的，被告繼續(xù)承擔(dān)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任至住院結(jié)束，最長可至意外傷害發(fā)生之日起第180日止；意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)約定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，在衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)以上醫(yī)院治療，被告對(duì)以下醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，按約定的標(biāo)準(zhǔn)，在意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金額限額內(nèi)予以補(bǔ)償：(1)交通費(fèi)，指為搶救生命而發(fā)生的救護(hù)車輛費(fèi)用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的用車費(fèi)用；(2)誤工費(fèi)，指被保險(xiǎn)人因意外傷害而住院治療，按照約定標(biāo)準(zhǔn)向被保險(xiǎn)人給付的誤工費(fèi)。誤工費(fèi)=意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金額×0.5％×被保險(xiǎn)人的實(shí)際住院天數(shù)。合同所援引的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系中國人民銀行1998年頒布，共列七個(gè)傷殘等級(jí)，主要涉及的項(xiàng)目為五官、四肢等，七級(jí)傷殘以保險(xiǎn)金的10%為最高給付比例。但上述保險(xiǎn)合同及附件被告未在原告出行前向其交付。
同年10月3日，原告在泰國乘坐快艇時(shí)遭遇風(fēng)浪，落座不穩(wěn)致受傷。同月6日，其至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診治療，放射診斷為T12椎體壓縮性骨折；L1椎體壓縮性改變。為治療原告已支付醫(yī)療費(fèi)5,619.95元。2011年3月16日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心接受第三人委托，為原告涉案意外事故作出傷殘?jiān)u定，結(jié)論為比照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定（GB18667-2002）》第4.10.3c項(xiàng)之規(guī)定，已構(gòu)成十級(jí)傷殘。原告支付鑒定費(fèi)1,000元。
嗣后，原告就涉案事故向被告索賠，被告僅按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定賠付原告醫(yī)療費(fèi)2,007.73元。
上述事實(shí)，由團(tuán)體人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人憑證及合同條款、投保書、情況說明、原、被告及第三人陳述等為證。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，原、被告的保險(xiǎn)合同依法成立，被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定向原告支付保險(xiǎn)金。雖原告經(jīng)鑒定已構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘，本案因保險(xiǎn)索賠發(fā)生糾紛，故應(yīng)參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》賠償而非道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)賠償。鑒于涉案保險(xiǎn)金給付比例表頒布時(shí)間較早，未能列明全部殘疾情況，且合同也無對(duì)不在比例表上的殘疾不予賠償?shù)募s定，故對(duì)于原告?zhèn)麣埍桓鎽?yīng)按照比例表中最低等級(jí)即七級(jí)標(biāo)準(zhǔn)賠付，即被告應(yīng)支付原告保險(xiǎn)金2萬元；原告要求賠償醫(yī)療費(fèi)差額、賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等因不符合合同對(duì)上述項(xiàng)目的特別及具體的約定，故不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
被告中國太平X人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公賠償原告鄭建X保險(xiǎn)金2萬元，于本判決生效之日起10日內(nèi)支付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)1,690.31元，由原告負(fù)擔(dān)1,390.31元，被告負(fù)擔(dān)300元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起15日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級(jí)人民法院。
審判人員
審判長連慰江
審判員陳道喆
人民陪審員唐尚德
裁判日期
二〇一一年十月二十六日
書記員
書記員吳靜
