審理法院：淮安市中級人民法院
審判人員：蔣其文 季明麗王健
案號：（2019）蘇08民終2750號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-10-28
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人王躍東、王海鳳、白心述因與上訴人淮安市第一人民醫(yī)院（以下簡稱淮安一院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服淮安市淮陰區(qū)人民法院（2018）蘇0804民初2650號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年8月21日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
王躍東、王海鳳、白心述上訴請求：1、撤銷一審判決，依法改判淮安一院再賠償266850.43元；2、一、二審案件受理費由淮安一院依法承擔。事實和理由：蘇州大學(xué)司法鑒定中心作出的第一次鑒定程序合法，鑒定結(jié)論為淮安一院存在主要過錯正確。而揚州市醫(yī)學(xué)會進行第二次鑒定時，鑒定人員不是通過搖號產(chǎn)生，程序不合法。第二次鑒定對醫(yī)療過程描述及過錯描述原則上與第一次鑒定并無太大區(qū)別，但對9月27日至11月22日患者病情加重的過錯未作表述，故第二次鑒定作出淮安一院承擔次要責任的結(jié)論不妥。兩個鑒定機構(gòu)資質(zhì)相同，沒有隸屬關(guān)系，第二次鑒定沒有說明第一次鑒定結(jié)論存在過錯，故第二次鑒定結(jié)論不能作為推翻前一次鑒定結(jié)論的依據(jù)。一審法院沒有對兩次鑒定結(jié)論作出是否采信的意見，僅以自由裁量權(quán)確定淮安一院承擔48%賠償比例不妥。
被上訴人辯稱
淮安一院辯稱：揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定是在蘇州大學(xué)司法鑒定中心鑒定后重新作出的，兩次鑒定的不同之處在于，揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定充分考慮到患者就診時機較晚、延誤最佳診療時機，院方在住院期間多次建議患者到南京軍區(qū)總院治療而患者拒不配合，同時指出患者在第一次出院后未嚴格控制飲食是導(dǎo)致瘺口擴大的重要原因，最終揚州市醫(yī)學(xué)會認定醫(yī)方的過失為次要因素，相對于蘇州大學(xué)司法鑒定中心的鑒定結(jié)論更加客觀。揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定程序完全符合《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》的規(guī)定，并不存在程序問題。
上訴人訴稱
淮安一院上訴請求：1、撤銷一審判決，依法改判淮安一院在一審判決數(shù)額基礎(chǔ)上減少賠償218332.04元；2、一、二審訴訟費用全部由王躍東、王海鳳、白心述承擔。事實和理由：揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定屬于重新鑒定，該鑒定不但考慮了患者的基礎(chǔ)病情，也綜合了患者住院期間的依從性，比蘇州大學(xué)司法鑒定中心的鑒定結(jié)論更加全面客觀，一審法院在重新鑒定結(jié)論明確淮安一院原因力大小是次要因素的前提下，判定淮安一院承擔48%的賠償責任過高，顯示公平。
被上訴人辯稱
王躍東、王海鳳、白心述辯稱，蘇州大學(xué)司法鑒定中心的鑒定結(jié)論客觀真實，揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定程序不合法，淮安一院重新鑒定的申請不符合《江蘇省高級人民法院關(guān)于委托醫(yī)療損害鑒定案件有關(guān)問題的通知》中關(guān)于重新鑒定的情形，本案應(yīng)當以蘇州大學(xué)司法鑒定中心的鑒定結(jié)論為判決依據(jù)。
一審原告訴稱
王躍東、王海鳳、白心述一審訴訟請求:淮安一院賠償因家屬白秀瓊醫(yī)療損害死亡造成的各項損失合計976904元。
一審法院查明
一審法院認定事實如下：王躍東、王海鳳、白心述親屬白秀瓊因“反復(fù)腹痛腹脹3天余，加重伴肛門停止排氣排便12小時”于2017年7月21日到淮安一院就診，擬“腸扭轉(zhuǎn)，急性彌漫性腹膜炎，感染性休克”收住入院，入院診斷：腸梗阻，小腸扭轉(zhuǎn)急性彌漫性腹膜炎。急診在全麻下行剖腹探查術(shù)+小腸切除+腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)中診斷：小腸壞死、腸系膜血腫、腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎，術(shù)中留置引流管三根，術(shù)后病人送ICU蘇醒。術(shù)后18天患者出現(xiàn)吻合口瘺，給予禁食等對癥抗感染處理，于2017年8月23日帶管出院，出院診斷：小腸壞死、腸系膜血腫、腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。2017年9月11日，患者白秀瓊因“小腸壞死術(shù)后伴腸瘺50天”到洪澤區(qū)人民醫(yī)院住院治療，于2017年9月27日轉(zhuǎn)入淮安一院住院治療，予以禁食、補液、抗感染及營養(yǎng)支持治療，后于2017年11月15日辦理出院及入院手續(xù)，期間淮安一院多次請相關(guān)專家會診等，并與患者家屬進行溝通，建議至上一級醫(yī)院就診未果。2017年11月22日行“剖腹探查+空腸造口術(shù)”，術(shù)后于2017年11月26日患者出現(xiàn)無尿，行血透等處理，后患者病情持續(xù)惡化，經(jīng)搶救無效，于2017年11月26日15：50分宣布死亡。經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所鑒定：白秀瓊符合胰腺病變基礎(chǔ)上，小腸壞死切除術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、腹腔感染及腹膜炎遷延繼發(fā)肝膿腫形成終致腎功能衰竭死亡。
本案在審理過程中，為確定醫(yī)方責任，根據(jù)雙方當事人申請，一審法院先后委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心、揚州市醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療損害鑒定，蘇州大學(xué)司法鑒定中心分析認為：根據(jù)患者的病情及此類手術(shù)常見并發(fā)癥分析，患者術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的風險較大，醫(yī)方在術(shù)中雖有考慮，但未能留置吻合口遠端空腸造瘺管。患者在小腸吻合術(shù)后18天經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在腸瘺，醫(yī)方應(yīng)設(shè)法留置空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，但醫(yī)方僅予禁食、加強抗感染、營養(yǎng)支持等治療，且鑒于考慮瘺局限并漸形成竇道，僅予帶引流管出院，存在不足；另外高位瘺不應(yīng)經(jīng)口進食，醫(yī)方?jīng)]有盡到足夠的注意義務(wù)?；颊咦?017年9月27日入院至11月22日再次行“剖腹探查引流術(shù)”近兩個月時間，其感染、瘺和低蛋白血癥病情不斷加重，醫(yī)方未及時有效處理。醫(yī)方上述行為，沒有盡到足夠的注意及回避風險義務(wù)，存在過錯，該過錯與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系。需要說明的是，患者2017年7月21日就診時腹腔內(nèi)即有大量血性液體和小腸腸管廣泛水腫，提示其就診時間較晚，并且診療過程中（特別是后期）患方依從性差，也是造成其預(yù)后不良的原因之一。綜上所述，根據(jù)患者白秀瓊病情及病癥發(fā)展規(guī)律，結(jié)合尸檢結(jié)果，本次鑒定分析認為其死于以腎功能衰竭為主的多器官功能衰竭相對明確，醫(yī)方過錯行為與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，原因力大小為主要因素。鑒定意見：淮安市第一人民醫(yī)院對患者白秀瓊的診療行為存在過錯，該過錯行為與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，建議為主要因素較為合適。
經(jīng)質(zhì)證，王躍東、王海鳳、白心述對該鑒定意見予以認可。淮安一院對此不予認可并認為：1、鑒定意見稱患者出現(xiàn)腸瘺的風險較大，醫(yī)方雖有考慮，但未能留置吻合遠端空腸造瘺管，該意見明顯依據(jù)不足。當前沒有任何診療規(guī)范規(guī)定小腸吻合術(shù)后常規(guī)放置空腸造瘺管。事實上，淮安一院在第一次手術(shù)中所提出替代吻合方案即不吻合而雙造瘺的方案是經(jīng)過科室多位專家研究后專門為該病人設(shè)計的，如施行可以完全規(guī)避吻合口瘺的風險，但經(jīng)術(shù)中談話后，病人家屬簽字選擇直接吻合并同意承擔吻合口瘺的風險。2、鑒定意見認為發(fā)生瘺之后，醫(yī)方應(yīng)當設(shè)法放置空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，該意見罔顧事實。醫(yī)方在病人發(fā)生瘺之后多次建議患者到南京軍區(qū)總醫(yī)院去放置該院特有的加長型鼻腸管，而病人不去，其造成的后果為無法開展腸內(nèi)營養(yǎng)，醫(yī)方不得不選擇腸外營養(yǎng)和風險較大的竇道形成后的經(jīng)口飼要素膳，顯然這并非醫(yī)方醫(yī)療過錯所致。3、鑒定意見稱，僅予帶引流管出院，存在不足。由于患者無法放置加長型鼻腸管，在試驗性給予患者經(jīng)口服用生理鹽水，遂漸過度到百普力等要素膳且患者病情平穩(wěn)后，醫(yī)方建議患者口服流質(zhì)，在此期間監(jiān)測并達到一定效果，后根據(jù)瘺愈合時間長、治療周期長、耗費大等特點，經(jīng)與家屬溝通，建議轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療，并要求患者每周復(fù)診一次觀察相關(guān)情況并及時調(diào)整方案，在采取上述措施后患者出院回當?shù)剡M一步治療，由此可見，醫(yī)方對于患者出院后各種情況均已考慮并給予相應(yīng)處理意見，已經(jīng)盡到了合理的注意義務(wù)，并不存在不足之處。4、鑒定意見提到了二次手術(shù)前患者存在的感染、低蛋白血癥等問題的病情不斷加重，但卻忽視和規(guī)避了加重原因。鑒定機構(gòu)機械地將患者兩次入住淮安一院連為一體，患者第一次手術(shù)后腸瘺穩(wěn)定，因外院處置不當致病情加重且復(fù)雜。5、鑒定意見提出的高位瘺不應(yīng)經(jīng)口進食，醫(yī)方?jīng)]有盡到足夠的注意義務(wù)，不認可。到目前為止，沒有任何一份診療規(guī)范或?qū)＜夜沧R指出高位瘺的患者不能經(jīng)口進食。鑒定意見認為不應(yīng)經(jīng)口進食毫無依據(jù)，也未指出該規(guī)則援引何處。6、鑒定意見指出，感染、瘺和低蛋白血癥持續(xù)性加重，醫(yī)方未及時有效處理，后續(xù)又在需要說明的內(nèi)容中指出，患方依從性差也是造成預(yù)后不良的原因之一。上述兩段話自相矛盾?；挤揭缽男圆钪饕憩F(xiàn)在，不遵從醫(yī)囑，隨意改變飲食，不及時就醫(yī)；患者不交治療費。由此可見正是由于患方依從性差導(dǎo)致醫(yī)方無法進行正規(guī)治療，醫(yī)方不應(yīng)對此承擔責任。綜上，請求重新委托鑒定機構(gòu)進行鑒定。
揚州市醫(yī)學(xué)會鑒定書分析認為：醫(yī)方雖認識到I期切除吻合口發(fā)生吻合口瘺系可預(yù)見但難以避免的并發(fā)癥，但告知不夠充分。在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)吻合口瘺后，醫(yī)方僅予禁食、加強抗感染、營養(yǎng)支持等治療，僅予帶引流管出院，未給予足夠的重視，存在不足。2017年9月27日患者再次至醫(yī)方入院時，此流液較多，每日300-600ml，內(nèi)有暗黑色壞死組織和部分實物殘渣。2017年9月27日至2017年11月22日期間，患者腹腔感染、瘺和低蛋白血癥病情不斷加重，未能得到有效的改善。上述不足與患者白秀瓊死亡之間存在因果關(guān)系。鑒于患者2017年7月21日就診時腹腔內(nèi)即有大量血液性液體和小腸管廣泛水腫、部分腸管壞死，就診時機較晚，延誤了最佳治療時機。第一次出院后患者飲食管理不足是導(dǎo)致瘺口擴大的重要原因，且患者未按照醫(yī)方建議至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸瘺科住院治療。醫(yī)療過錯行為對患者死亡的原因力大小為次要因素。專家意見：淮安一院及醫(yī)務(wù)人員對患者白秀瓊治療過程中存在過錯，對患者白秀瓊最終死亡的原因力大小為次要因素。
經(jīng)質(zhì)證，王躍東、王海鳳、白心述對該意見不予認可，認為鑒定機構(gòu)未按照相關(guān)規(guī)定通知雙方按照程序抽取鑒定人員并現(xiàn)場封存鑒定人員名單，程序違法；其對鑒定分析意見中對醫(yī)方存在的過錯與蘇州大學(xué)司法鑒定中心鑒定結(jié)論基本一致，但是對責任劃分卻做出了相反的結(jié)論，因兩個鑒定機構(gòu)資質(zhì)一致，且沒有隸屬關(guān)系，故請求依據(jù)蘇州大學(xué)司法鑒定中心的鑒定意見判決。淮安一院對該鑒定意見無異議，兩次鑒定意見認定的內(nèi)容雖然基本一致，但本次鑒定充分考慮到患者首次就診即出現(xiàn)腹腔大量血液性液體和小腸腸管廣泛水腫、部分腸管壞死，就診時機較晚，延誤了最佳治療時機，以及明確指出第一次住院后患者飲食管理不足，是導(dǎo)致瘺口擴大的重要原因，且患者未按照醫(yī)方建議至南京軍區(qū)總院腸瘺科住院治療。該鑒定不但考慮了患者基礎(chǔ)病情，也綜合了患者住院期間的依從性，因此本次鑒定更加客觀全面。另外本次鑒定屬于重新鑒定，其鑒定結(jié)論顯然效力高于首次鑒定結(jié)論。
另查明，白心述系患者白秀瓊父親，白秀瓊母親李月娥已于2015年10月份去世，白心述與李月娥共生有四個子女，白秀瓊系其長女。王躍東家土地于2007年7月開始由當?shù)厝嗣裾宰赓U協(xié)議形式予以征收，用于建防洪堤，按年給付土地租金。
根據(jù)雙方舉證質(zhì)證情況，結(jié)合法律相關(guān)規(guī)定，對王躍東、王海鳳、白心述因患者白秀瓊死亡造成的相關(guān)損失認定如下：
1、醫(yī)療費，王躍東、王海鳳、白心述主張該項費用為248361元，其中2017年7月21日至8月10日住院費用發(fā)票金額分別為26454.12元、59442.65元（自付31035.1元），2017年8月10日至8月23日住院費用發(fā)票金額分別為3667.76元、6571.69元（其中自付3866.3元），2017年9月27日至11月15日住院費用發(fā)票金額分別為21426.27元、47908元（其中自付22293.7元），2017年11月15日至11月28日住院費用發(fā)票金額分別為13845.5元、27908.15元（其中自付14366元），2017年9月11日至11月28日洪澤區(qū)人民醫(yī)院住院費用發(fā)票金額為20849.36元（個人自付9069.3元）；醫(yī)藥公司外購藥收據(jù)共計20200元。一審法院認為，患者2017年7月21日至8月23日期間在淮安一院住院系治療原發(fā)性疾病，支出的醫(yī)療費不應(yīng)計入醫(yī)療損害的損失范圍，扣除該項費用后，王躍東、王海鳳、白心述醫(yī)療費損失應(yīng)為101200.77元。
2、誤工費，王躍東、王海鳳、白心述主張按每月2700元計算患者住院期間125天的誤工費計11250元，該主張未違反相關(guān)法律規(guī)定，一審法院予以確認。
3、護理費，王躍東、王海鳳、白心述主張按每天100元計算，其中70天按兩人護理計算，一審法院認為，因沒有醫(yī)囑需要增加護理人員，因此對于兩人護理不予支持；護理費標準未超出當?shù)刈o工工資標準，對此予以支持。該費用應(yīng)為12500元。
4、住院伙食補助費6250元，該主張不違反相關(guān)規(guī)定，一審法院予以確認。
5、營養(yǎng)費，王躍東、王海鳳、白心述按每天50元主張該項費用為6250元，一審法院酌定按每天40元計算，該項費用為5000元。
6、死亡賠償金944000元。王躍東、王海鳳、白心述家土地已被征收，不以傳統(tǒng)土地種植為主要生活來源，應(yīng)當按照城鎮(zhèn)居民標準計算死亡賠償金。
7、喪葬費36342元，王躍東、王海鳳、白心述原主張該項目費用正確，其當庭變更為39133.5元無依據(jù)，對變更部分不予支持。
8、被扶養(yǎng)人生活費18413.75元，該主張不違反相關(guān)規(guī)定，一審法院予以確認。
9、交通費3000元，根據(jù)實際診療情況酌定。
10、處理事故人員誤工及住宿費，一審法院根據(jù)患者親屬往來情況等酌定為5000元。
11、精神損害撫慰金50000元，王躍東、王海鳳、白心述要求單獨主張100000元無法律依據(jù)，對超出部分不予支持。
12、尸檢費10000元、鑒定費10000元，合計20000元（不含淮安一院支付的再次鑒定費用）。
上述各項損失合計1212956.52元。
一審法院認為
一審法院認為：王躍東、王海鳳、白心述親屬因病在淮安一院接受治療，淮安一院在提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)過程中存在一定過錯，且淮安一院診療過程中的過錯行為與王躍東、王海鳳、白心述親屬死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，因此對于王躍東、王海鳳、白心述因其親屬白秀瓊死亡所造成的相關(guān)損失，淮安一院應(yīng)根據(jù)其過錯程度予以賠償。根據(jù)各自的過錯情況，結(jié)合兩次鑒定中專家建議意見，一審法院確定對于王躍東、王海鳳、白心述的相關(guān)損失由淮安一院承擔48%的賠償責任為宜，賠償數(shù)額為582219元（1212956.52×48%）。一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第十六條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，作出判決：淮安一院于判決生效后十日內(nèi)賠償王躍東、王海鳳、白心述各項損失合計582219元。案件受理費14067元，由淮安一院負擔9622元，王躍東、王海鳳、白心述負擔4445元。
本院經(jīng)審理，確認一審查明的事實。
本院認為
本院認為：關(guān)于賠償責任問題。王躍東、王海鳳、白心述認為一審法院委托重新鑒定不符合法律規(guī)定，應(yīng)依據(jù)第一次鑒定結(jié)論認定賠償責任。對此，本院認為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定，當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準許：（一）鑒定機構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過質(zhì)證認定不能作為證據(jù)使用的其他情形?；窗惨辉赫J為蘇州大學(xué)司法鑒定中心鑒定意見認定的醫(yī)方在患者術(shù)后未留置吻合口遠端空腸造瘺管、患者高位瘺不應(yīng)經(jīng)口進食明顯依據(jù)不足，向一審法院申請重新鑒定，而蘇州大學(xué)司法鑒定中心對淮安一院提出的上述問題并未提供相關(guān)的診療規(guī)范等鑒定依據(jù)予以證明，在此情況下，一審法院委托揚州市醫(yī)學(xué)會重新鑒定，符合法律規(guī)定。而揚州市醫(yī)學(xué)會作出的第二次鑒定結(jié)論中載明患者第一次就診時腹腔內(nèi)即有大量血液性液體和小腸管廣泛水腫、部分腸管壞死，就診時機較晚，延誤了最佳治療時機；第一次出院后患者飲食管理不足是導(dǎo)致瘺口擴大的重要原因，且患者未按照醫(yī)方建議至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腸瘺科住院治療，更全面的反映了患者第一次就醫(yī)時及就診后的病情發(fā)展情況，因此一審法院采信揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，更客觀合理。關(guān)于賠償責任比例問題。一審法院依據(jù)鑒定結(jié)論，結(jié)合雙方當事人的過錯程度酌定淮安一院承擔48%的賠償責任并無不當，不存在濫用自由裁量權(quán)的問題。
關(guān)于揚州市醫(yī)學(xué)會的鑒定程序是否違法問題。王躍東、王海鳳、白心述認為揚州市醫(yī)學(xué)會鑒定人員沒有通過搖號產(chǎn)生，程序違法。而《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》并未明確規(guī)定鑒定人員必須通過搖號方式產(chǎn)生，故對王躍東、王海鳳、白心述關(guān)于揚州市醫(yī)學(xué)會鑒定人員沒有通過搖號產(chǎn)生，程序違法的主張，本院不予支持。
綜上所述，雙方當事人的上訴請求均不能成立，本院予以駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
上訴人王躍東、王海鳳、白心述與上訴人淮安一院分別交納的上訴案件受理費5305元、4575元，各自負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 蔣其文
審 判 員 季明麗
審 判 員 王 健
二〇一九年十月二十八日
法官助理 劉 薇
書 記 員 毛 玥
