審理法院：最高人民法院
案號(hào)：（2016）最高法民再313號(hào)
案件類型：民事
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
裁判日期：2016-12-29
合議庭：肖峰 吳曉芳 張穎新
審理程序：3
審理經(jīng)過
再審申請(qǐng)人李玉明、李蔓娜、李陽（以下簡稱李玉明等）因與被申請(qǐng)人山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱中醫(yī)院）醫(yī)療事故損害賠償糾紛一案，不服山西省高級(jí)人民法院（2014）晉民終字第29號(hào)民事判決，向本院申請(qǐng)?jiān)賹?。本院?016年6月6日作出（2015）民申字第87號(hào)民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，開庭審理了本案。再審申請(qǐng)人李玉明等以及李玉明的委托訴訟代理人郭鵬、被申請(qǐng)人中醫(yī)院委托訴訟代理人王彩霞、劉曉龍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
再審申請(qǐng)人稱/抗訴機(jī)關(guān)稱
李玉明等申請(qǐng)?jiān)賹彿Q，（一）原判決認(rèn)定案件基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明。原判決關(guān)于“1時(shí)40分，患者突然出現(xiàn)心跳驟停，……3時(shí)35分，趙和平搶救無效臨床死亡”的認(rèn)定錯(cuò)誤。相應(yīng)證據(jù)有：1.甘肅仁龍司法物證鑒定所（甘仁法物［2011］臨書鑒字第253號(hào)）司法鑒定書,證明患者當(dāng)日1︰40pm心跳沒有驟停，也就不存在3︰35pm臨床死亡事實(shí)。2.2006年12月1日《長治市中醫(yī)醫(yī)院危重病人護(hù)理記錄單》（以下簡稱《護(hù)理記錄單》）記錄“患者于1︰40pm忽然出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸急促”。3.趙和平病歷2006年12月1日【臨時(shí)醫(yī)囑】記載“1︰40pm為患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、口頭報(bào)病?！钡氖聦?shí)。4.2006年12月1日【臨時(shí)醫(yī)囑】記載“1︰30pm為患者使用西地蘭等藥物……靜推緩15分鐘，靜注后無明顯緩解。巡視病房，患者自述胸悶、氣短、煩躁……”。證明當(dāng)日1︰30pm給患者用藥15分鐘之后（1︰45pm之后）主治醫(yī)師巡視病房時(shí)記錄患者仍能“自述胸悶、氣短、煩躁”的事實(shí)。5.太原警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心［2008］文檢字第033號(hào)《司法鑒定報(bào)告》（以下簡稱《鑒定報(bào)告》）證明：《護(hù)理記錄單》上2006年12月1日1︰40分關(guān)于脈搏、呼吸、血壓欄內(nèi)被刪改。
中醫(yī)院提交的趙和平病歷資料存在偽證：1.【臨時(shí)醫(yī)囑】2006年12月1日1︰50pm記錄“1︰50pm為患者心外按壓”，證明1︰50pm心外按壓不會(huì)波擊到1︰40pm的生命體征；2.【臨時(shí)醫(yī)囑】記錄：1︰40pm為患者心電監(jiān)護(hù)、口頭報(bào)病危、為患者吸氧；3.患者脈搏、呼吸、血壓各項(xiàng)數(shù)據(jù)能證明人的自主循環(huán)生命體征數(shù)據(jù)，而不是沒有心電反應(yīng)的按壓數(shù)據(jù)，原始記錄足以證明患者當(dāng)日1︰40pm心跳沒有驟停，也就不存在3︰35pm臨床死亡事實(shí)。4.相關(guān)資料證明心電圖是診斷心臟驟停的輔助檢查最可靠的形式，但中醫(yī)院無法提供趙和平當(dāng)日1︰40pm心跳驟停，3︰35pm臨床死亡的心電圖診斷依據(jù)。5.“放電前”心電圖英文標(biāo)注“LeadOFF”提示心電圖當(dāng)時(shí)為導(dǎo)聯(lián)脫落或?qū)?lián)關(guān)閉狀態(tài)，就不能作為“心跳驟?！钡脑\斷依據(jù)?！胺烹娗啊毙碾妶D是在導(dǎo)聯(lián)脫落或?qū)?lián)關(guān)閉的狀態(tài)下所記錄的假象直線心電圖，不能作為患者“心跳驟?！钡脑\斷依據(jù)。中醫(yī)院利用（Manual）“手工”操控制作將心電圖顯示時(shí)間部位非法剪截，導(dǎo)致無法確定診斷時(shí)間。該心電圖沒有趙和平姓名、沒有醫(yī)師簽字、沒有檢測報(bào)告，不能作為是給趙和平的診斷依據(jù)；“放電后”心電圖顯示“患者”當(dāng)時(shí)平均心率為165次，檢測時(shí)間是自動(dòng)（Automatic）記錄于2006年12月1日14點(diǎn)02分，不能作為當(dāng)日下午3時(shí)35分趙和平臨床死亡的診斷依據(jù)。
原判決中“經(jīng)審理查明，……事發(fā)后，原、被告就是否尸檢進(jìn)行了交涉”的認(rèn)定缺乏證據(jù)證明。事發(fā)后，雙方就是否尸檢問題從未進(jìn)行過交涉，趙和平尸體停放數(shù)天并非李玉明等自愿將趙和平遺體進(jìn)行處理，而是中醫(yī)院利用治安管理?xiàng)l例對(duì)李玉明等進(jìn)行威嚇下并恩準(zhǔn)李玉明等將死者尸體搬離中醫(yī)院處再解決問題。
（二）原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)是偽造的。1.中醫(yī)院篡改偽造《護(hù)理記錄單》的事實(shí)。(1)《護(hù)理記錄單》首頁第一行的“0”記錄是中醫(yī)院改寫偽造形成。(2)《護(hù)理記錄單》尾頁尾行的“0”記錄是偽造病歷。因?yàn)闆]有全心死亡心電圖診查證明，憑遵醫(yī)囑做出的“0”記錄就是偽造證據(jù)。2.中醫(yī)院偽造“放電前、放電后”心電圖的事實(shí)。(1)病歷中提供的“放電前”心電圖是偽造的。因?yàn)椤胺烹娗啊毙碾妶D是在“LeadOFF”導(dǎo)聯(lián)脫落或?qū)?lián)關(guān)閉狀態(tài)下的假象直線心電圖。(2)病歷中提供的“放電后”心電圖是偽造的?！胺烹姾蟆毙碾妶D顯示的檢測時(shí)間是（Automatic）自動(dòng)記錄于2006年12月1日14點(diǎn)02分，不能作為3︰35pm臨床死亡的診斷依據(jù)。3．2006年12月1日1pm【病程記錄】是偽造的。(1)該【病程記錄】中記錄“1︰40pm，患者突然出現(xiàn)心跳驟停，”“心外按壓持續(xù)1小時(shí)，心跳、呼吸未恢復(fù)。經(jīng)搶救無效病人死亡”的關(guān)鍵事項(xiàng)為偽造。(2)該【病程記錄】中記錄的“放電前及放電后均有心電圖記錄”是偽造的。
（三）原判決適用法律確有錯(cuò)誤。1．原判決不支持精神損害撫慰金賠償適用法律錯(cuò)誤。(1)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中第十九條至第二十九條各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)際賠償金額已確定為人身損害物質(zhì)賠償金，與第十八條第一款規(guī)定確定的人身損害精神撫慰金存在本質(zhì)區(qū)別，而且該解釋的第三十一條第二款規(guī)定：前款確定的損害賠償金與按照第十八條第一款規(guī)定的精神損害撫慰金，原則上應(yīng)當(dāng)一次性給付。法律及司法解釋對(duì)精神損害撫慰金索賠項(xiàng)目均有明確具體規(guī)定，而且李玉明等也提出請(qǐng)求，一審法院卻未審查和支持精神損害撫慰金索賠項(xiàng)目，二審法院以“關(guān)于趙和平家屬對(duì)精神損害撫慰金賠償事項(xiàng)的上訴請(qǐng)求，因原審法院已經(jīng)支持其死亡賠償金，對(duì)精神損害撫慰金的主張不應(yīng)予以支持”為由，否定精神損害撫慰金賠償。(2)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條第一、二、三款的規(guī)定，闡明了應(yīng)根據(jù)侵權(quán)人的過錯(cuò)程度、侵害受害人的手段、侵權(quán)行為給受害人所造成的后果來確定精神損害的賠償數(shù)額。中醫(yī)院主觀惡性故意加害受害人，就其行為造成受害人死亡的同時(shí)也給受害人親人造成終身痛苦，應(yīng)懲罰性的加大賠償受害人親人精神損害撫慰金，而原審法院卻只判中醫(yī)院承擔(dān)涂改病歷的責(zé)任，理應(yīng)判令中醫(yī)院承擔(dān)偽造證據(jù)的責(zé)任、故意侵害趙和平生命權(quán)的法律責(zé)任，支持精神損害撫慰金。2.死亡賠償金的計(jì)算所依據(jù)的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)以二審發(fā)回重審后時(shí)間來計(jì)算，故一審法院按第一次起訴時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算死亡賠償金屬于適用法律錯(cuò)誤。
（四）中醫(yī)院主觀惡性故意加害受害人死亡：中醫(yī)院對(duì)患者的違法診療是明知故犯的故意行為。1.明知患者有下肢水腫及胸腔積液患者不應(yīng)快速大輸液卻仍給患者快速大輸液，違背靜脈輸液操作規(guī)范；2.明知連續(xù)十四天使用強(qiáng)效排鉀利尿劑藥物應(yīng)隨訪電解質(zhì)，卻不按排鉀利尿劑藥品說明書規(guī)定，不給患者檢測血電解質(zhì)是否平衡；3.明知連續(xù)十四天大劑量給患者使用強(qiáng)效排鉀利尿劑藥物應(yīng)見尿補(bǔ)鉀來平衡血電解質(zhì)，卻故意不補(bǔ)鉀；4.明知在使用西地蘭注射液之前應(yīng)先檢測患者是否存在低血鉀卻故意直接用藥（西地蘭注射液）；5.明知患者沒有心跳驟停、沒有臨床死亡，卻利用偽證來掩蓋其非法停止為患者救治加害患者死亡的法律責(zé)任。
（五）李玉明等請(qǐng)求對(duì)中醫(yī)院的診療行為與趙和平的死亡是否存在因果關(guān)系給予司法鑒定。請(qǐng)求鑒定事項(xiàng)：1.“1︰40pm患者突然出現(xiàn)心跳驟停以及3︰35pm臨床死亡”是否真實(shí)?2.給患者輸液滴速為每分鐘大約300滴的快速輸液治療肺水腫、胸腔積液是否有錯(cuò)？如有錯(cuò)對(duì)患者造成的后果是什么？3.中醫(yī)院給患者連續(xù)十四天大劑量輸注（呋塞米與布美他尼）強(qiáng)效排鉀利尿劑不檢測患者血電解是否平衡是否有錯(cuò)？如有錯(cuò)對(duì)患者造成的后果是什么？4.中醫(yī)院給患者連續(xù)十四天大劑量輸注（呋塞米與布美他尼）強(qiáng)效排鉀利尿劑見尿不補(bǔ)鉀是否有錯(cuò)？如有錯(cuò)對(duì)患者造成的后果是什么？5.中醫(yī)院給患者連續(xù)十四天大劑量輸注強(qiáng)效排鉀利尿劑可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂低血鉀的情況下給患者注射低鉀血癥禁忌藥（西地蘭）藥物不補(bǔ)鉀是否有錯(cuò)？不檢測患者是否低血鉀癥就直接用藥（西地蘭）是否有錯(cuò)？如有錯(cuò)對(duì)患者造成的后果是什么？6.中醫(yī)院（改寫病歷、偽造心電圖）偽證患者心跳驟停、臨床死亡是否有錯(cuò)？如有錯(cuò)即可證明患者在當(dāng)時(shí)還沒有臨床死亡的情況下中醫(yī)院停止救治患者是否有錯(cuò)？如有錯(cuò)在患者還沒有臨床死亡的情況下停止救治患者的后果是什么？7.鑒定中醫(yī)院的診療行為導(dǎo)致患者死亡的其他過錯(cuò)。
綜上，李玉明等提出了如下再審請(qǐng)求：1.撤銷一、二審判決；2.改判中醫(yī)院增加給付精神損害賠償金及死亡賠償金705335元；3.一、二審訴訟費(fèi)用、鑒定費(fèi)用由中醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
再審被申請(qǐng)人辯稱
中醫(yī)院辯稱，（一）中醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)。1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有權(quán)修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。本案中，所有對(duì)病歷的改動(dòng)，均是對(duì)原記錄錯(cuò)誤的糾正。而且事后病歷也及時(shí)進(jìn)行了封存。2.病歷中的11處修改，不涉及診療措施、方案、病程等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。以上說明，中醫(yī)院的病歷修改不違法，不能因此推定中醫(yī)院的醫(yī)療有過錯(cuò)。在沒有證據(jù)證明情況下，李玉明等有關(guān)中醫(yī)院用藥及搶救措施不當(dāng)?shù)挠^點(diǎn)不能成立。（二）李玉明等主張的賠償項(xiàng)目大多沒有足夠的依據(jù)。第一，原發(fā)性疾病產(chǎn)生的費(fèi)用不應(yīng)記入賠償范圍。趙和平死亡之前的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等是治療原發(fā)性疾病產(chǎn)生的費(fèi)用，不是趙和平死亡所導(dǎo)致的損失；第二，關(guān)于被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)。李陽因成年原因以及趙昌世的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)均不應(yīng)支付。第三，關(guān)于精神損害撫慰金。李玉明等提起本案訴訟時(shí)施行的是《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》，根據(jù)該解釋，精神損害撫慰金本身就是死亡賠償金。
李玉明等向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求中醫(yī)院給付醫(yī)療費(fèi)5573元、誤工費(fèi)71894元、護(hù)理費(fèi)2511元、交通住宿費(fèi)9069.5元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)420元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)58713元、死亡賠償金231300元、精神損害慰撫金600000元、律師費(fèi)10000元及其他費(fèi)985元、鑒定費(fèi)22000元。以上11項(xiàng)共計(jì)1022000元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2006年11月17日，趙和平因感冒、咳嗽和肢體輕度浮腫到中醫(yī)院住院治療，經(jīng)初步診斷為上呼吸道感染，決定給其進(jìn)行抗感染消炎和輸液治療。12月1日中午1時(shí)30分，趙和平在輸液過程中感覺胸悶、氣短和呼吸困難，遂催叫醫(yī)生進(jìn)行救治，醫(yī)生即給予吸氧、靜推處理，而患者癥狀無緩解跡象。1時(shí)40分，患者突然出現(xiàn)心跳驟停，瞳孔散大，醫(yī)院遂組織醫(yī)生進(jìn)行心外按壓，心臟除顫等措施搶救，而患者的心跳、呼吸未能恢復(fù)。3時(shí)35分，趙和平搶救無效臨床死亡。當(dāng)晚9時(shí)50分，死者家屬將趙和平病歷封存于醫(yī)院。事發(fā)后，雙方當(dāng)事人就是否尸檢進(jìn)行了交涉。后李玉明等將停放醫(yī)院數(shù)天的趙和平遺體進(jìn)行了處理。
由于對(duì)賠償事項(xiàng)未達(dá)成一致，李玉明等以中醫(yī)院治療行為存在過錯(cuò)，未采取有效措施進(jìn)行搶救，并致趙和平死亡為由提起訴訟，要求中醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失計(jì)100萬元。
2007年12月5日，一審法院受理本案后，一審法院根據(jù)李玉明等申請(qǐng)，于2007年12月18日裁定提取了封存于中醫(yī)院處的趙和平全部71頁病歷資料。
2008年1月8日，中醫(yī)院向一審法院提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，因李玉明等主張病歷缺乏真實(shí)性，不予認(rèn)可，被一審法院司法鑒定中心退回。
2008年7月28日，李玉明等提出病歷資料文件檢驗(yàn)申請(qǐng)。
2008年11月11日，太原警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心作出《鑒定報(bào)告》，結(jié)論為：趙和平病歷中的長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑表、出入量記錄單、危重病人護(hù)理記錄單等11處系改寫或涂改形成。該鑒定報(bào)告作出后，雙方當(dāng)事人經(jīng)質(zhì)證均無異議，但中醫(yī)院主張鑒定結(jié)論與死者的結(jié)果無因果關(guān)系。對(duì)此，一審法院確認(rèn)病歷中的改寫或涂改處涉及到趙和平診療過程中的用藥時(shí)間、用藥劑量、護(hù)理及癥狀等多方面問題。
另查明，李玉明系趙和平丈夫，李蔓娜系趙和平之女，李陽系趙和平之子。趙昌世系趙和平之父，趙昌世有女兒三人，死者系其小女兒。以上均為城鎮(zhèn)戶口。
一審法院判決：中醫(yī)院應(yīng)自判決生效之日起三十日內(nèi)一次性賠償李玉明等294665元。本案訴訟費(fèi)13800元，李玉明等承擔(dān)9000元，中醫(yī)院承擔(dān)4900元。
本院認(rèn)為
李玉明等不服一審判決，上訴請(qǐng)求：（1）改判一審法院做出“經(jīng)審理查明”與“本院認(rèn)為”的錯(cuò)誤認(rèn)定；（2）改判支持李玉明等一審訴訟請(qǐng)求；（3）改判支持李玉明等一審訴訟請(qǐng)求的精神損害撫慰金；（4）判令中醫(yī)院承擔(dān)本案一、二審訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等相關(guān)全部費(fèi)用。
中醫(yī)院不服一審判決，提出上訴請(qǐng)求：（1）撤銷一審判決；（2）駁回李玉明等要求支付趙昌世被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的起訴；（3）駁回李玉明等的其它訴訟請(qǐng)求；（4）案件受理費(fèi)由李玉明等承擔(dān)。
二審法院認(rèn)定事實(shí)：二審法院經(jīng)開庭審理查明的事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)一致，予以確認(rèn)。另查明：二審審理中，李玉明又提供了一份甘肅仁龍司法物證鑒定所（甘仁法物〔2011〕臨書鑒字第253號(hào)）司法鑒定意見書。
二審法院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)為趙和平的臨床死亡與中醫(yī)院的醫(yī)療行為有無因果關(guān)系？中醫(yī)院是否存在過錯(cuò)責(zé)任？本案發(fā)回長治中院重審時(shí)，依李玉明的申請(qǐng)，分別于2009年12月24日和2010年4月19日兩次委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)趙和平的死因及治療是否構(gòu)成醫(yī)療事故，是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)分別以“其鑒定目的不能鑒定”和“由于患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)病歷資料存在異議，故長治醫(yī)學(xué)會(huì)終止該鑒定”。一審法院無法區(qū)分其中的過錯(cuò)責(zé)任。該鑒定結(jié)論做出后，李玉明、李蔓娜父女仍堅(jiān)持要鑒定，長治中院又以“趙和平的病歷中當(dāng)日1：40心臟驟停是否真實(shí)，3：35臨床死亡是否真實(shí)”為項(xiàng)目進(jìn)行了兩次委托鑒定，北京發(fā)源司法科學(xué)證據(jù)技術(shù)中心的答復(fù)為“超出我中心法醫(yī)學(xué)鑒定范圍”而不予受理，中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心的答復(fù)為“在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定中，雙方一致認(rèn)可的病例資料是進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定的必要基礎(chǔ)，且對(duì)病例真?zhèn)蔚蔫b定超出本中心的技術(shù)條件和鑒定能力，故本中心經(jīng)集體討論后，不予受理貴院的司法鑒定申請(qǐng)”。李玉明委托甘肅仁龍司法物證鑒定所所做的鑒定，系其單方委托，中醫(yī)院對(duì)其不予認(rèn)可，故不予采納。
至此，對(duì)趙和平的死亡與中醫(yī)院的治療之間是否構(gòu)成醫(yī)療事故及存在醫(yī)療過錯(cuò)沒有有效的鑒定意見予以佐證?！惰b定報(bào)告》稱趙和平病歷中的長期醫(yī)囑單、臨床醫(yī)囑表、出入量記錄、《護(hù)理記錄單》等11處系改寫或涂改形成。而本案爭議的病例資料已確認(rèn)存在多處改寫或被涂改的痕跡，且涉及趙和平的診療、救治過程的多方面，很難反映對(duì)趙和平醫(yī)療行為的正確性，也不符合病例資料完整性的要求，故一審法院重審認(rèn)為中醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)導(dǎo)致本案不能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的責(zé)任并無不妥。
關(guān)于李玉明等的訴訟請(qǐng)求是否超過訴訟時(shí)效問題，在趙和平死亡后，其家屬依常理會(huì)多次找中醫(yī)院協(xié)商此事，且中醫(yī)院在原一審、二審期間均未提出超過訴訟時(shí)效的主張，對(duì)中醫(yī)院的該項(xiàng)上訴請(qǐng)求不予支持。關(guān)于趙和平家屬對(duì)精神損害撫慰金賠償事項(xiàng)的上訴請(qǐng)求，因一審法院已經(jīng)支持其死亡賠償金，對(duì)精神損害撫慰金的主張不予支持。
二審法院判決：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費(fèi)10853元由李玉明等承擔(dān)5426.5元，中醫(yī)院承擔(dān)5426.5元。
再審裁判結(jié)果
圍繞當(dāng)事人的再審請(qǐng)求，本案再審爭議焦點(diǎn)如下：1.中醫(yī)院是否存在過錯(cuò)，未盡到對(duì)趙和平的診療義務(wù)；2.原一、二審判決是否存在適用法律錯(cuò)誤。
（一）關(guān)于中醫(yī)院是否存在過錯(cuò)，未盡到對(duì)趙和平的診療義務(wù)的問題。
關(guān)于中醫(yī)院是否存在過錯(cuò)問題。李玉明等認(rèn)為，中醫(yī)院存在偽造、篡改趙和平病例資料行為：1.中醫(yī)院偽造了趙和平的心電圖，其中放電前后與護(hù)士相關(guān)記錄不一致且OFF在何種情形下形成沒有說明而且沒有趙和平的姓名；2.《鑒定報(bào)告》證明趙和平病歷中的長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑表、出入量記錄單、《護(hù)理記錄單》等11處系改寫或涂改形成。其中包括2006年12月1日《護(hù)理記錄單》將原來真實(shí)數(shù)據(jù)篡改為0。
對(duì)此，中醫(yī)院認(rèn)為，趙和平的病歷在死亡當(dāng)天下午就已被封存。其中，心電圖的問題屬于專業(yè)問題，回答不了，也沒有趙和平死亡當(dāng)日下午1點(diǎn)40分和3點(diǎn)35分的心電圖。而《鑒定報(bào)告》上記載的修改，不是故意篡改，沒有具體診療方式的修改，不是為了逃避責(zé)任進(jìn)行的修改。其中2006年12月1日《護(hù)理記錄單》上將脈搏、呼吸和血壓修改為0，是記錄錯(cuò)誤的修改，經(jīng)過搶救后又恢復(fù)了。不是故意篡改病例。至于在《長治市中醫(yī)醫(yī)院住院病歷》上記錄趙和平死亡當(dāng)日下午1點(diǎn)40分出現(xiàn)心跳驟停，患者心跳、呼吸未能恢復(fù)的情形下，為什么《護(hù)理記錄單》上注明趙和平死亡當(dāng)日下午1點(diǎn)40分突然出現(xiàn)胸悶氣短呼吸急促情況，中醫(yī)院當(dāng)庭表示無法解釋。
本院認(rèn)為，中醫(yī)院在趙和平病例資料這一問題上確實(shí)存在過錯(cuò)：首先，《鑒定報(bào)告》證明趙和平病歷中共有11處文字表述系改寫或涂改形成。具體涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氫納的用法用量涂改、電擊除顫時(shí)間涂改、出入量小便數(shù)字涂改、趙和平死亡當(dāng)日的《護(hù)理記錄單》將脈搏、呼吸以及血壓等三項(xiàng)數(shù)字涂改以及兩份化驗(yàn)單醫(yī)生“張艷”簽名不是同一人等情形。本院庭審中，中醫(yī)院以僅是對(duì)錯(cuò)誤的修改，沒有具體診療方式的修改為由否認(rèn)上述改寫或涂改行為構(gòu)成偽造、篡改。常理而言，病歷資料記載患者診療全過程情況，一般與患者診療同步進(jìn)行，故其是確認(rèn)醫(yī)患雙方責(zé)任的最直接證據(jù)?；诖耍t(yī)院理應(yīng)在記載病歷相關(guān)事項(xiàng)時(shí)盡到謹(jǐn)慎小心義務(wù)，尤其是在關(guān)于診療方式的記載方面，更是如此。本案中，中醫(yī)院在對(duì)趙和平診療過程中，對(duì)布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氫納的用法用量涂改、電擊除顫時(shí)間的涂改已經(jīng)涉及到診療方式的具體應(yīng)用，而出入量小便數(shù)字的修改則涉及到趙和平當(dāng)時(shí)的生理體征。這些都是確定下一步診療方式的依據(jù)。故常理而言，中醫(yī)院在這些涉及診療方式的記載事項(xiàng)上一般不應(yīng)也不會(huì)出現(xiàn)如此多的筆誤情形。因此，上述涂改已不能簡單用糾錯(cuò)來解釋。至于兩份化驗(yàn)單醫(yī)生“張艷”簽名不是同一人則已不屬于文字的改動(dòng)，而是有人偽造“張艷”的簽名。其次，趙和平的《住院病歷》中所附形成于2006年12月2日下午2點(diǎn)2分的心電圖存在明顯瑕疵，不能證明其真實(shí)性。第一，心電圖中英文標(biāo)注“LEADOFF”，顯示心電圖當(dāng)時(shí)為導(dǎo)聯(lián)脫落或關(guān)閉狀態(tài)；第二，該心電圖沒有記載趙和平姓名、醫(yī)生姓名且記錄時(shí)間為下午2點(diǎn)02分，而非診斷趙和平心跳驟停的下午1點(diǎn)40分或確認(rèn)死亡時(shí)間下午3點(diǎn)35分。至于在此之前和之后兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，中醫(yī)院卻當(dāng)庭表示沒有心電圖，這也與常理不合。正是因?yàn)橹嗅t(yī)院在制作上述病歷資料問題上存在過錯(cuò)情形，才使得一審法院兩次委托鑒定都因病歷資料問題未果，進(jìn)而無法通過鑒定方式查明趙和平死亡的真實(shí)時(shí)間和原因。雖然李玉明等再審又提出申請(qǐng)死亡時(shí)間和原因等的鑒定，但在本案原有病歷資料因涂改等無法客觀全面反映當(dāng)時(shí)實(shí)際診療情況，一審法院兩次委托鑒定都被鑒定機(jī)構(gòu)退回的情形下，再次委托鑒定已無必要。
關(guān)于中醫(yī)院是否未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)問題。李玉明等再審還主張中醫(yī)院具體診療措施不當(dāng)。表現(xiàn)為：1.趙和平住院期間診斷病情時(shí)，曾有多達(dá)十幾種診斷，但每一項(xiàng)均不足以致命；2.趙和平住院診療直至死亡期間，中醫(yī)院沒有關(guān)于病情加重的告知；3.中醫(yī)院至今對(duì)死亡原因無法解釋；4.中醫(yī)院對(duì)趙和平輸液過快導(dǎo)致胸腹積水，在長達(dá)14天時(shí)間，都沒有對(duì)趙和平進(jìn)行檢查。對(duì)此，中醫(yī)院認(rèn)為，趙和平入院后，中醫(yī)院采取了合理診療措施，所診斷的主要癥狀都有依據(jù)而且水腫之后已采取措施。
本院認(rèn)為，中醫(yī)院在對(duì)趙和平進(jìn)行診療過程中，未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。第一，中醫(yī)院對(duì)趙和平的化驗(yàn)存在瑕疵，未盡到診療義務(wù)。《鑒定報(bào)告》已證明趙和平的兩份化驗(yàn)單上醫(yī)生“張艷”的簽名是冒名簽字。雖然該瑕疵本身并非修改化驗(yàn)內(nèi)容及其結(jié)果，但如果負(fù)責(zé)化驗(yàn)的醫(yī)生都無法確認(rèn)，則不能保證該化驗(yàn)是由具備相應(yīng)資質(zhì)和技能的主體完成。相應(yīng)地，該化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性就很難保證。而化驗(yàn)結(jié)果本身又是進(jìn)一步診療的基礎(chǔ)，故中醫(yī)院未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的化驗(yàn)義務(wù)；第二，中醫(yī)院不能提供趙和平死亡當(dāng)日的正常心電圖，未盡到診療義務(wù)。從《住院病歷》中所附心電圖可知，該心電圖上沒有標(biāo)明患者姓名、檢查醫(yī)生姓名等，無法確認(rèn)該心電圖的真實(shí)性和與趙和平的關(guān)聯(lián)性。而且，心電圖的記錄時(shí)間為下午2點(diǎn)02分，而非診斷趙和平心跳驟停的下午1點(diǎn)40分或確認(rèn)死亡時(shí)間下午3點(diǎn)35分。至于后兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，中醫(yī)院卻當(dāng)庭表示沒有心電圖但不能作出合理解釋。第三，《鑒定報(bào)告》顯示，中醫(yī)院曾多次對(duì)趙和平的靜脈輸液速度進(jìn)行涂改，而靜脈輸液速度快慢屬于診療范圍。除此之外，趙和平死亡當(dāng)日的《護(hù)理記錄單》將下午1點(diǎn)40分趙和平的脈搏、呼吸以及血壓等三項(xiàng)數(shù)字分別由144、17、60均涂改為0，但在“病情及處理”一欄中又載明患者于1點(diǎn)40分出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸急促等癥狀，這與前三項(xiàng)數(shù)據(jù)為0的記錄矛盾。而且，該記錄單關(guān)于瞳孔一欄并無任何記載，這顯然與《住院病歷》中關(guān)于同一時(shí)間“瞳孔散大約5MM”的記載不一致。
（二）關(guān)于一、二審判決是否存在適用法律錯(cuò)誤的問題。本院認(rèn)為，一、二審法院不支持精神損害撫慰金所適用的法律錯(cuò)誤。一、二審法院認(rèn)為，死亡賠償金與精神損害撫慰金是二選一關(guān)系，趙和平親屬只能選擇其中一項(xiàng)提出主張。二審法院作出上述認(rèn)定的依據(jù)是2001年實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第九條“精神損害撫慰金包括以下方式：（一）致人殘疾的，為殘疾賠償金；（二）致人死亡的，為死亡賠償金；（三）其他損害情形的精神撫慰金”。從該條文看，確實(shí)將死亡賠償金認(rèn)定為精神撫慰金。但該條文已經(jīng)被2004年實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》修改。根據(jù)該解釋第三十三條“賠償義務(wù)人請(qǐng)求以定期金方式給付殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的擔(dān)保。人民法院可以根據(jù)賠償義務(wù)人的給付能力和提供擔(dān)保的情況，確定以定期金方式給付相關(guān)費(fèi)用。但一審法庭辯論終結(jié)前已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用、死亡賠償金以及精神損害撫慰金，應(yīng)當(dāng)一次性給付”可知，死亡賠償金已經(jīng)從精神損害撫慰金中獨(dú)立出來，屬于和精神損害撫慰金各自獨(dú)立、并列的給付項(xiàng)目，當(dāng)事人可以同時(shí)提出主張。
由于中醫(yī)院存在過錯(cuò)且未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，故中醫(yī)院應(yīng)對(duì)趙和平的死亡承擔(dān)損害賠償責(zé)任。李玉明等在再審中提出支持其一審提出的精神損害撫慰金和增加死亡賠償金的再審請(qǐng)求。其中，李玉明要求增加死亡賠償金的理由是本案二審曾發(fā)回重審，故應(yīng)按發(fā)回重審時(shí)間來確定死亡賠償金的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)此，不予支持。理由在于，依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條第一款“死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算”規(guī)定，這里的上一年度是指當(dāng)事人向一審法院起訴后，一審法院受理案件時(shí)間的上一年度，不包括之后發(fā)回重審情形。至于精神損害賠償數(shù)額的問題，綜合中醫(yī)院在病例制作和診療方式等方面的過錯(cuò)程度、趙和平死亡至今已達(dá)十年給李玉明等造成的持續(xù)痛苦以及山西省長治市當(dāng)?shù)氐钠骄钏降戎T多因素，酌定精神損害賠償金額為30萬元。也即中醫(yī)院應(yīng)在一審判決基礎(chǔ)上向李玉明等增加給付30萬元。
綜上所述，李玉明等的再審請(qǐng)求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷山西省高級(jí)人民法院（2014）晉民終字第29號(hào)民事判決；
二、變更山西省長治市中級(jí)人民法院（2009）長民初字第078號(hào)民事判決為：山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)自本判決生效之日起三十日內(nèi)一次性賠償李玉明、李蔓娜、李陽594665元;
三、駁回李玉明、李蔓娜、李陽其他上訴請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)13800元，由山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)8300元，李玉明、李蔓娜、李陽負(fù)擔(dān)5500元；二審案件受理費(fèi)10853元，由山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院負(fù)擔(dān)6183元，李玉明、李蔓娜、李陽負(fù)擔(dān)4670元。
審判人員
審判長張穎新
審判員吳曉芳
代理審判員肖峰
裁判日期
二〇一六年十二月二十九日
書記員
書記員張莉莉
