審理法院：昆明市中級(jí)人民法院
審判人員：古維賢 姚丹汪丹丹
案號(hào)：（2019）云01民終5790號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2020-04-06
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人楊祥順、云南省第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)昆華醫(yī)院）因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，因雙方均不服云南省昆明市西山區(qū)人民法院（2018）云0112民初4961號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月23日受理后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
上訴人楊祥順上訴請(qǐng)求：一、撤銷(xiāo)云南省昆明市西山區(qū)人民法院（2018）云0112民初4961號(hào)民事判決；二、改判昆華醫(yī)院賠償楊祥順各項(xiàng)損失共計(jì)1058494.15元（其中醫(yī)療費(fèi)411890.83元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)26000元，殘疾賠償金260366.4元，護(hù)理費(fèi)84383.92元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)54500元，住宿費(fèi)101460元，交通費(fèi)5003元，誤工費(fèi)54500元，鑒定費(fèi)10390元，精神損害撫慰金50000元）；三、本案的一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。主要事實(shí)和理由：一、一審法院認(rèn)為被上訴人提交的手術(shù)記錄單客觀真實(shí)是錯(cuò)誤的。從被上訴人提供的2016年1月22日心內(nèi)科進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)的手術(shù)記錄可以看出，【手術(shù)日期】：2016年1月22日08:45:00-11:40，【麻醉方式】：局麻?！韭樽磲t(yī)師】術(shù)者?！臼中g(shù)術(shù)者】：范潔。上訴人認(rèn)為手術(shù)者為范潔與事實(shí)不符，因?yàn)?016年1月22日上訴人家屬在8:30分陪患者到醫(yī)技樓2樓心內(nèi)科導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù)，之后一直在窗外觀察等待，看到手術(shù)者范潔在9:17才進(jìn)入手術(shù)室。因此，上訴人認(rèn)為手術(shù)者為范潔與事實(shí)不符。此外，從該手術(shù)記錄可以【術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)經(jīng)過(guò)及處置】第5點(diǎn)可以看出：退導(dǎo)管時(shí)（12：37）X線透視發(fā)現(xiàn)心包搏動(dòng)差，可見(jiàn)液性暗區(qū)。。。。。。從該手術(shù)記錄記載的退導(dǎo)管時(shí)間為12：37，時(shí)間記載明顯與前面手術(shù)時(shí)間記載不一致，患者手術(shù)時(shí)間根據(jù)其前面的記載為2016年1月22日08:45:00-11:40，即11：40分手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，但手術(shù)記錄卻記載12：37退導(dǎo)管，這明顯是自相矛盾的。一審法院認(rèn)為被上訴人提交的手術(shù)記錄單上訴人雖有異議，但沒(méi)有提出足以反駁的證據(jù)并給予以采信。上訴人認(rèn)為，被上訴人提交的手術(shù)記錄單，手術(shù)記錄單上明確寫(xiě)了退導(dǎo)管的時(shí)間及手術(shù)結(jié)束時(shí)間，退導(dǎo)管時(shí)間在整個(gè)手術(shù)結(jié)束時(shí)間之后，明顯存在矛盾，而法院卻認(rèn)為上訴人沒(méi)有提出足以反駁的證據(jù)，上訴人認(rèn)為，手術(shù)記錄單上時(shí)間的矛盾就是最好的證據(jù)，已經(jīng)足以證明手術(shù)記錄單的邏輯不合理，故一審判決認(rèn)定該手術(shù)記錄客觀真實(shí)明顯不當(dāng)。二、一審法院遺漏了被上訴人隱匿影響鑒定的關(guān)鍵證據(jù)——手術(shù)過(guò)程影像資料的事實(shí)。本案糾紛發(fā)生后，上訴人鑒定過(guò)程中多次要求鑒定中心讓被上訴人提供相關(guān)手術(shù)過(guò)程影像資料進(jìn)行鑒定，但鑒定中心均以各種理由拒絕提供。上訴人認(rèn)為，手術(shù)影像資料是鑒定最關(guān)鍵的證據(jù)，本案鑒定人出庭時(shí)也答復(fù)法院缺乏該影像資料會(huì)影響鑒定，醫(yī)院持有該證據(jù)而拒絕提供，明顯存在隱匿病歷資料的情形。三、一審法院判決被上訴人承擔(dān)30%的責(zé)任明顯依據(jù)不足。根據(jù)一審法院采信的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的“十二五”國(guó)家重點(diǎn)圖書(shū)，心血管介入治療實(shí)用技術(shù)系列叢書(shū)《心臟介入治療并發(fā)癥防治》一書(shū)由我國(guó)心血管介入治療專(zhuān)家李為民、李?lèi)傊骶?，從該?shū)名稱(chēng)可知心臟介入治療并發(fā)癥是可以預(yù)防和治療的。射頻消融術(shù)作為心臟介入治療的一種方法，其相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)然是可以預(yù)防和治療的。從該書(shū)第226頁(yè)（具體見(jiàn)上訴人一審提交證據(jù)清單二）第二節(jié)射頻消融相關(guān)并發(fā)癥一、心肌損傷3、心臟壓塞可知，心臟壓塞（即心包填塞）主要與術(shù)者對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)：1、暴力推送導(dǎo)管導(dǎo)致心房、心室穿孔；2、電極導(dǎo)管插入冠狀靜脈竇過(guò)于粗暴穿破冠狀靜脈竇，引起心臟壓塞；3、電極導(dǎo)管與心肌接觸張力過(guò)大，放電功率過(guò)大，阻抗升高后未及時(shí)停止導(dǎo)致心臟穿孔；4、房間隔穿刺點(diǎn)過(guò)于偏后或偏前，引起心臟壓塞。并且該書(shū)也記載了手術(shù)者在操作過(guò)程中操作輕柔、采用溫控方式消融，盡量縮短消融時(shí)間、嚴(yán)格按照房間隔穿刺程序操作、術(shù)前對(duì)左心耳解剖位置充分認(rèn)識(shí)、掌握左房結(jié)構(gòu)是否有變異等可以最大限度減少心臟壓塞并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)該《心臟介入治療并發(fā)癥防治》第226頁(yè)的相關(guān)記載可知，射頻消融術(shù)心包填塞（即心臟壓塞）并發(fā)癥主要與術(shù)者對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)，因此，醫(yī)院至少應(yīng)當(dāng)對(duì)上訴人的心臟破裂的損害后果承擔(dān)主要責(zé)任，但一審法院委托的鑒定中心考慮到手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，所以鑒定認(rèn)為責(zé)任劃分在45%-55%之間。一審判決對(duì)射頻消融術(shù)心包填塞（即心臟壓塞）并發(fā)癥主要與術(shù)者對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)進(jìn)行了認(rèn)定，但最終僅認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)30%的次要責(zé)任明顯自相矛盾。上訴人認(rèn)為引起心包填塞的原因正如一審判決所確認(rèn)的發(fā)生心包填塞與術(shù)者技術(shù)操作不當(dāng)（對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練等）、患者心房病理情況等有關(guān)。但根據(jù)其采信的《心臟介入治療并發(fā)癥防治》一書(shū)所記載的心臟壓塞（即心包填塞）主要與術(shù)者對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)，完全可以認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)主要責(zé)任。患者心房病理情況是患者本身已經(jīng)存在的，這在患者術(shù)前被上訴人肯定已經(jīng)給上訴人進(jìn)行了相關(guān)檢查給予確認(rèn)。被上訴人醫(yī)生只有術(shù)前了解了患者的心臟情況才能夠給患者進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。如果被上訴人術(shù)前不先進(jìn)行相關(guān)檢查了解患者心臟情況就擅自手術(shù)哪肯定是術(shù)前準(zhǔn)備不充分就存在過(guò)錯(cuò)，故上訴人認(rèn)為沒(méi)有被上訴人醫(yī)生操作不當(dāng)患者心臟即使存在病理情況也根本不會(huì)破裂，不能說(shuō)因?yàn)榛颊咝姆坎±砬闆r存在直接導(dǎo)致自己破裂所以患者自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)70%責(zé)任，而直接引起心臟破裂的被上訴人卻只是承擔(dān)30%的次要責(zé)任，故上訴人認(rèn)為一審法院判決醫(yī)院承擔(dān)30%的次要責(zé)任依據(jù)明顯不足。四、一審判決認(rèn)定因?yàn)楸簧显V人沒(méi)有提供影像資料，所以鑒定人不能判斷手術(shù)過(guò)程中哪個(gè)細(xì)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，但最終判決責(zé)任認(rèn)定時(shí)卻僅判決醫(yī)院承擔(dān)30%的次要責(zé)任明顯不公平、不合理，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)完全責(zé)任。上訴人認(rèn)為，手術(shù)影像資料是鑒定最關(guān)鍵的證據(jù)，被上訴人持有該證據(jù)而拒不提供給鑒定中心，最終導(dǎo)致鑒定人不能判斷手術(shù)過(guò)程中哪個(gè)細(xì)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，不能判斷的責(zé)任在醫(yī)院。上訴人認(rèn)為具體是因?yàn)楸┝ν扑汀㈦姌O導(dǎo)管插入冠狀靜脈竇過(guò)于粗暴、房間隔穿刺點(diǎn)過(guò)于偏后或偏前等哪一種原因?qū)е律显V人心臟破裂，只要調(diào)取被上訴人醫(yī)院手術(shù)過(guò)程中的相關(guān)影像資料完全可以看出來(lái)，但被上訴人在鑒定過(guò)程中在上訴人及鑒定中心多次要求提供的情況下均不提供給鑒定中心作為鑒定依據(jù)，被上訴人的行為明顯存在過(guò)錯(cuò)。并且2018年8月2日開(kāi)庭過(guò)程中被上訴人也承認(rèn)存在相關(guān)影像資料，但是被上訴人沒(méi)有保存。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。因此，射頻消融術(shù)過(guò)程中的影像資料當(dāng)然屬于病歷的一種，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。云南省第一人民醫(yī)院是省級(jí)三甲醫(yī)院，對(duì)于醫(yī)院在手術(shù)中出現(xiàn)不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)危急情況，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)其原因進(jìn)行分析（危急病案討論分析），而影像資料是其中的關(guān)鍵，絕對(duì)不可能不保存，而醫(yī)院拒絕提供，上訴人對(duì)其目的性甚是懷疑，上訴人認(rèn)為醫(yī)院拒絕提供的原因如下：1.被上訴人手術(shù)操作不當(dāng)直接導(dǎo)致上訴人心臟破裂而出現(xiàn)心包填塞；2.不是主任親自插導(dǎo)管；3.手術(shù)參數(shù)設(shè)置不合理；4.手術(shù)記錄與手術(shù)不符；5.手術(shù)操作隨意、不嚴(yán)謹(jǐn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供,如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人,可以推定該主張成立。因此，上訴人認(rèn)為被上訴人應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)完全責(zé)任，一審法院在被上訴人不提供手術(shù)影像資料導(dǎo)致鑒定人不能判斷手術(shù)過(guò)程中是哪個(gè)細(xì)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題導(dǎo)致心臟穿孔引起心包填塞的情況下主觀臆斷判決醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任明顯不公平、不合理，上訴人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)此承擔(dān)完全責(zé)任。同時(shí)，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)【2005】28號(hào)）的規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。責(zé)任程度按照完全責(zé)任判定。”根據(jù)衛(wèi)生部的批復(fù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不如實(shí)提供相關(guān)材料導(dǎo)致鑒定不能進(jìn)行的的責(zé)任程度應(yīng)當(dāng)是完全責(zé)任，并不能因任何理由而減輕。本案進(jìn)行的雖然不是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但因?yàn)楸簧显V人不如實(shí)提供相關(guān)材料導(dǎo)致鑒定人不能確定手術(shù)過(guò)程中是哪個(gè)細(xì)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題導(dǎo)致心臟穿孔引起心包填塞，法院完全可以參照該批復(fù)判決醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任，故一審法院判決僅支持被上訴人賠償30%的責(zé)任明顯不公平，不合理。五、一審法院判決關(guān)于殘疾賠償金的計(jì)算有誤，護(hù)理期限認(rèn)定不合理，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)判決賠償數(shù)額明顯偏低，不足以彌補(bǔ)因此給上訴人造成的相關(guān)損失。根據(jù)云南法醫(yī)院司法鑒定中心鑒定，本案上訴人2016年1月22日進(jìn)行左心房破裂修補(bǔ)術(shù)構(gòu)成八級(jí)傷殘，左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)屬于八級(jí)傷殘，上訴人達(dá)二處八級(jí)傷殘。上訴人1949年11月19日出生，2016年進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)構(gòu)成傷殘時(shí)年齡為66歲。上訴人職業(yè)為教師，依2017年云南城鎮(zhèn)居民家庭人均全年可支配收入30996元計(jì)算：30996×14×30%×2=260366.4元，而一審法院僅計(jì)算為115925.04元明顯有誤。一審判決認(rèn)定的護(hù)理期限僅為256天明顯過(guò)短。上訴人自2016年1月18日在被上訴人處住院治療因被上訴人診不當(dāng)導(dǎo)致心臟破裂進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)自2017年7月19日到重慶貽青中醫(yī)院住院治療結(jié)束共545天，該期間至少需要1人護(hù)理。一審法院認(rèn)定的護(hù)理期明顯過(guò)短，由此計(jì)算出來(lái)的護(hù)理費(fèi)明顯偏低，不足以彌補(bǔ)由此給其護(hù)理人員所造成的誤工損失。根據(jù)2016年3月28日的出院診斷：1、陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后2、心臟修補(bǔ)術(shù)后3、心包粘連延長(zhǎng)關(guān)胸狀態(tài)4、輕度營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)合其出院醫(yī)囑需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可知，上訴人在術(shù)后出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，患者因此住院256天，一審判決僅支持1200元，每天營(yíng)養(yǎng)費(fèi)僅為4.69元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足上訴人的營(yíng)養(yǎng)需求，故一審判決營(yíng)養(yǎng)費(fèi)明顯偏低，二審應(yīng)當(dāng)給予糾正。此外，上訴人認(rèn)為交通費(fèi)、住宿費(fèi)判決賠償數(shù)額也明顯過(guò)低，不足以彌補(bǔ)上訴人因就診看病所造成的交通費(fèi)、住宿費(fèi)損失。六、一審法院判決不支持上訴人誤工費(fèi)明顯不合理。七、一審法院判決被上訴人賠償上訴人精神損害撫慰金3000元明顯偏低，不足以彌補(bǔ)由此給上訴人造成的精神損害。
被上訴人辯稱(chēng)
昆華醫(yī)院答辯稱(chēng)：楊祥順的訴請(qǐng)不能成立，請(qǐng)法院支持昆華醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。
上訴人訴稱(chēng)
上訴人昆華醫(yī)院上訴請(qǐng)求：一、撤銷(xiāo)云南省昆明市西山區(qū)人民法院（2018）云0112民初4961號(hào)民事判決，改判駁回楊祥順的全部訴訟請(qǐng)求；二、本案的一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。主要的事實(shí)及理由：1、依據(jù)楊祥順的病癥以及病歷記載，昆華醫(yī)院對(duì)楊祥順的病情術(shù)前診斷明確，并已經(jīng)明確向楊祥順告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過(guò)程符合規(guī)范，昆華醫(yī)院的診療行為不存在過(guò)錯(cuò)，與楊祥順的損害后果之間不存在因果關(guān)系，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2、涉案鑒定意見(jiàn)書(shū)并未對(duì)病案進(jìn)行專(zhuān)業(yè)、完整、全面的分析，依據(jù)不充分，鑒定意見(jiàn)不客觀、不準(zhǔn)確，依法不應(yīng)當(dāng)作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，鑒定意見(jiàn)在病歷中無(wú)任何的依據(jù)，均屬于鑒定人的主觀臆斷，從病歷中看不出昆華醫(yī)院的手術(shù)存在問(wèn)題，一審法院并未結(jié)合病歷對(duì)意見(jiàn)書(shū)進(jìn)行正確的認(rèn)定錯(cuò)誤，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。3、楊祥順訴請(qǐng)的賠償金額無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С帧?/p>
一審原告訴稱(chēng)
一審中，原告楊祥順向法院提出訴訟請(qǐng)求：1.被告向原告賠償醫(yī)療費(fèi)411890.83元（包含后期治療費(fèi)12000元）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)26000元、殘疾賠償金260366.40元、護(hù)理費(fèi)84383.92元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)54500元、住宿費(fèi)101460元、交通費(fèi)5003元、誤工費(fèi)54500元；2.被告向原告賠償鑒定費(fèi)10390元、精神損害撫慰金50000元；3.本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院查明
原審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年1月18日，原告主訴“反復(fù)心慌10年,再發(fā)半月”到被告處入院,現(xiàn)病史：原告10年來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心慌,開(kāi)始時(shí)每20天-1月發(fā)作一次,每次發(fā)作持續(xù)15小時(shí)左右,最長(zhǎng)時(shí)間1-2天,發(fā)作時(shí)伴胸悶,黑蠓。2009年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行冠脈造影示左冠前降支狹窄40%,行動(dòng)態(tài)心電圖診斷為陣發(fā)性房顫，服用“心律平”后心肌發(fā)作次數(shù)較前減少。原告10年來(lái)間斷服用法華林。2年前開(kāi)始發(fā)病時(shí)間斷服用胺碘酮,心悸發(fā)作頻率明顯減少,每3-7個(gè)月發(fā)作一次。近半年原告仍反復(fù)發(fā)作心悸，服用胺碘酮后療效較前差,今年1月4日心慌再發(fā)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)房顫,經(jīng)胺碘酮治療后1月10日恢復(fù)竇性心率,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治至被告處心內(nèi)科就診。門(mén)診以“陣發(fā)房顫”收住,病程中原告精神、飲食、睡眠可,二便正常。既往史:患高血壓6年,血壓最高160/100mmHg,查體:血壓140/80mmHg,一般情況尚可,神清,精神可,口唇無(wú)發(fā)紺,頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心界無(wú)擴(kuò)大,心率72次/分，律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫。入院心電圖:竇性心律。初步診斷:1.陣發(fā)性心房纖顫2.高血壓2級(jí)極高危組3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄)。診療計(jì)劃：1.完善心電圖、三大常規(guī),血常規(guī)術(shù)前常規(guī)、心臟彩超等相關(guān)檢查;2.予改善微循環(huán),營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療,繼續(xù)給予胺碘酮口服預(yù)防房顫再發(fā),擇期行腔內(nèi)電生理和射頻消融術(shù)。2016年1月21日18：02分查房記錄:經(jīng)食道心臟彩超結(jié)果回報(bào)示未發(fā)現(xiàn)心房及心耳血栓形成。患者及輔助檢查資料后示,患者目前無(wú)手術(shù)禁忌癥,建議患者行房顫射頻消融術(shù),患者及家屬表示明白病情,同意行房顫射頻消融術(shù),愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并簽署手術(shù)知情同意術(shù),擬明日手術(shù)。在《云南省第一人民醫(yī)院心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)知情同意書(shū)》中記載：“……【術(shù)前診斷】陣發(fā)性心房纖顫【建議擬行手術(shù)名稱(chēng)】心臟電生理檢查+射頻消融術(shù)……【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】【特別強(qiáng)調(diào)】一、相對(duì)于其他心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融治療而言，房顫導(dǎo)管消融術(shù)的技術(shù)復(fù)雜，特強(qiáng)調(diào)以下并發(fā)癥，嚴(yán)重者需外科干預(yù)，并有可能致死或致殘1、血栓栓塞并發(fā)癥，特別是腦栓塞（卒中），可能會(huì)留后遺癥；2、心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞，嚴(yán)重者需外科修補(bǔ)；肺靜脈狹窄，嚴(yán)重者需外科手術(shù)；3、左心房-食管瘺和左心房毗鄰臟器損傷（如膈神經(jīng)麻痹、注動(dòng)脈損傷、肺組織損傷等），是死亡率較高的罕見(jiàn)并發(fā)癥……”。原告的授權(quán)委托人“楊俊剛”在該知情同意書(shū)上簽字。2016年1月22日08∶45-11∶40分原告在局麻下行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔，立即心包穿刺引流。手術(shù)經(jīng)過(guò)摘錄:沿swartSL1鞘送入靜脈標(biāo)志電極及壓力冷鹽水消融導(dǎo)管,用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Cart。做左房、肺靜脈建模,并于三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Cart指引下用冷鹽水消融導(dǎo)管予30w約,37-41°C,行環(huán)左、右肺靜脈前庭電隔離。同日13:10分查房記錄:11:37分患者肺靜脈電隔離結(jié)束,X線透視下撤出消融導(dǎo)管,發(fā)現(xiàn)心臟搏動(dòng)減弱,患者無(wú)心悸、胸悶、氣難喘等不適,血壓130/80mmHg,氧飽和度92%,考慮心臟穿孔,立即心包穿刺,心包腔內(nèi)造影示液性暗區(qū)約2cm,穿刺針確認(rèn)在心包腔內(nèi)后置管,抽出暗紅色血液,行血?dú)夥治鍪?氧分壓22mmHg,二氧化碳分壓57mmHg，并立即行床旁超聲心動(dòng)圖示:心包腔內(nèi)液性暗區(qū)提示大量心包積液，予抽取心包內(nèi)暗紅色血液,總量約300m1,經(jīng)輸血器由股靜脈回輸,并予輸注A型RH陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞及新鮮血漿,同時(shí)予奧美拉唑抑酸防止消化道出血,超聲觀察10分鐘,提示心包積液持續(xù)增加,血壓下降,心率增快,遂繼續(xù)行心包引流回輸,約再次回輸400m1后再次抽吸時(shí)發(fā)現(xiàn)抽出少許微血栓,心包出血速度較前減緩,主任查看病人后示患者目前生命征尚平穩(wěn),繼續(xù)觀察出血情況,必要時(shí)行外科開(kāi)胸心臟修補(bǔ)術(shù),患者目前考慮心臟穿孔導(dǎo)致心包壓塞,現(xiàn)經(jīng)抽出心包腔內(nèi)積血減輕心臟壓塞情況及輸血等處理,目前生命征尚平穩(wěn)，且出血速度較前下降,但仍持續(xù)引流出暗紅色血液,患者家屬經(jīng)商議后決定繼續(xù)保守觀察,必要時(shí)再行外科開(kāi)胸心臟修補(bǔ)術(shù),目前繼續(xù)超聲監(jiān)測(cè)心包積液量,嚴(yán)密觀察出血情況,及生命征情況,必要時(shí)需行外科開(kāi)胸心臟修補(bǔ)術(shù),現(xiàn)繼續(xù)輸血、補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察病情變化。同日16：50分查房記錄:經(jīng)超聲檢測(cè),嚴(yán)密觀察患者生命體征情況,患者心包積液持續(xù)增長(zhǎng),并持續(xù)引流出600m1,如停止引流,血壓迅速下降至60/40mmHg,心率120/min,繼續(xù)引流及輸血后血壓回升至100/60mmHg,目前共引流血液1300m1,回輸700m1,觀察5小時(shí),患者心包積液持續(xù)增加,主任醫(yī)師指示患者心包填塞,經(jīng)內(nèi)科保守治療5小時(shí),心臟穿孔位置閉合可能性大,繼續(xù)觀察可能出現(xiàn)循環(huán)衰竭,惡性心律失常、血栓栓塞事件等情況危及生命,目前只能行外科開(kāi)胸心臟修補(bǔ)術(shù),向患者家屬再次闡明上述情況,家屬同意行開(kāi)胸手術(shù),聯(lián)系胸外科后簽署手術(shù)同意書(shū),積極術(shù)前準(zhǔn)備。同日17:30分轉(zhuǎn)入記錄:轉(zhuǎn)入科室:心臟大血管外科?；颊咝蟹款澤漕l消融術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔,立即心包穿刺引流,輸注A型RH陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞及新鮮血漿等積極治療后，目前生命體征尚平穩(wěn),且出血速度較前下降,但仍持續(xù)引流出暗紅色血液,需行外科開(kāi)胸心臟修補(bǔ)術(shù),目前情況:患者目前出血未停止，停止抽出心包內(nèi)積血示血壓下降至64/40mmHg,轉(zhuǎn)入診斷:1.心臟損傷2.心包填塞3.失血性休克4.陣發(fā)性心房纖顫,導(dǎo)管消融術(shù)后5.高血壓2級(jí)極高危組6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄)。同日17∶50分原告在全麻體外循環(huán)下行左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中原告出現(xiàn)大量滲血,予以延遲關(guān)胸,術(shù)后安返ICU,行進(jìn)一步治療。術(shù)中診斷:1.左心室壁心肌、心外膜破裂血腫形成2.左心房穿孔3.心包填塞4.失血性休克5.陣發(fā)性心房纖顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后6.高血壓2級(jí)極高危組7.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄)。轉(zhuǎn)入日期：2016年1月22日22:36分轉(zhuǎn)出心臟大血管外科,目前情況:患者經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,心率100-122次/分,氧濃度100%,氧飽和度在97-98%，血壓105-98/58-59mmHg，一般情況差,患者術(shù)口有大量滲血。給予家屬告病危,給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,急診查血?dú)夥治?給予大量補(bǔ)液,輸凝血因子、冷沉淀、血漿等補(bǔ)充血容量及止血等對(duì)癥處理。術(shù)區(qū)有大量滲血,循環(huán)極不穩(wěn)定,立即申請(qǐng)血漿、冷沉淀,血小板、凝血因子、人纖維蛋白原等輸入,經(jīng)上述搶救,目前患者術(shù)區(qū)出血仍多,循環(huán)仍不穩(wěn)定,在太劑量血管活性藥物使用下,血壓80/54mmHg，病情極危重,向患者家屬交待病情危重,隨時(shí)有出現(xiàn)低血容量休克,呼吸循環(huán)衰竭，缺血缺氧性腦病,猝死危險(xiǎn),繼續(xù)搶救中。2016年1月23日07:41分病程記錄:目前患者術(shù)區(qū)內(nèi)出血較前稍減少,循環(huán)仍不穩(wěn)定,繼續(xù)升壓、擴(kuò)容、補(bǔ)液、自體血回輸、維持呼吸循環(huán)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療,密觀病情變化。2016年1月23日15:38分病程記錄:患者病情危重,持續(xù)鎮(zhèn)靜狀,口插管呼吸機(jī)輔助呼吸,氧濃50%,氧飽和度在95-97%,已再次向家屬交待病情,密觀,積極搶救治療。2016年1月24日02:30分病程記錄:患者于01:30出現(xiàn)心率快至170次/分,收縮壓上升至140-150mmHg,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,給予下調(diào)多巴胺用量,適當(dāng)利尿等處理,效果不佳,于01:35分突然出現(xiàn)血壓下降至50-60/30-40mmHg,給予加量多巴胺、去甲腎上腺素,血壓無(wú)反應(yīng),立即推注多巴胺20mg,血壓仍無(wú)反應(yīng),患者心率逐漸下降至70余次/分,立即給予阿托品、腎上腺素推注,心率血壓逐漸回升。查看患者后排外急性心包填塞,無(wú)需緊急干預(yù),再次向患者家屬溝通病情,告知病情危重,隨時(shí)有急性呼吸循環(huán)衰竭、出血難以控制、失血性休克死亡風(fēng)險(xiǎn),家屬表示理解,嚴(yán)觀生命征變化,繼續(xù)搶救中。目前患者術(shù)區(qū)出血較前稍減少,循環(huán)仍不穩(wěn)定,繼續(xù)予升壓、擴(kuò)容、補(bǔ)液、自體血回輸、維持呼吸循環(huán)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療,密觀病情變化。2016年1月24日17:45分病程記錄:患者班內(nèi)引流明顯減少,淡血性約100ml,已停止自體血回輸,改胸瓶引流,今日血紅蛋白量穩(wěn)定,今日班內(nèi)無(wú)心律失常,班內(nèi)氧和差,考慮肺水腫可能,給予體液控制、利尿、使用糖皮質(zhì)激素、增加呼吸機(jī)支持參數(shù)處理后,氧和逐漸改善，目前逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，班內(nèi)復(fù)查肝酶較昨日明顯升高,考慮缺血缺氧性改變,給予保肝治療,班內(nèi)尿量1300m1。注意復(fù)查電解質(zhì),班內(nèi)行大會(huì)診,具體見(jiàn)會(huì)診記錄,己再次跟家屬告知病情，并簽署病情溝通單,繼續(xù)維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,加強(qiáng)器官功能支持治療,注意引流量及心律情況。2016年1月25日08:37分病程記錄:昨日大會(huì)診結(jié)論是患者目前病情不穩(wěn),暫緩關(guān)胸,繼續(xù)給予去甲腎上腺素,多巴胺、胺碘酮維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,根據(jù)患者情況實(shí)時(shí)調(diào)整用量以及呼吸機(jī)參數(shù),加強(qiáng)器官功能支持治療，密觀生命體征變化。2016年1月25日09:58分病程記錄:術(shù)前病程記錄:手術(shù)指征:1.陣發(fā)性心房纖顫導(dǎo)管消融術(shù)后、心臟破裂、心包填塞2.體外循環(huán)下左室破裂修補(bǔ)術(shù)后3.延長(zhǎng)關(guān)胸狀態(tài)4.高血壓2級(jí)極高危組5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄)診斷明確,無(wú)手術(shù)禁忌癥,擬定2016年1月25日在全麻下行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)。2016年1月25日13:10分原告在全麻下行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,大量補(bǔ)液,輸凝血困子、冷沉淀、血漿等補(bǔ)充血容量及止血對(duì)癥處理。以輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持處理。2016年1月31日11:25分脫機(jī)拔管,面罩吸氧,氧飽和度96%。11:35分患者出現(xiàn)呼吸急促,頻率32次/分,立即予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,氧飽和度95-100%。13:10分患者煩躁,血壓升高至至198/123mmHg,停多巴胺、間羥胺泵入至今,繼續(xù)胺碘酮控制心律,目前患者心律已轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸至昨晚22:00分停用至今,面罩吸氧5升/分,氧飽和度在97-100%。目前患者神志清楚,面罩吸氧自主呼吸，氧飽和度97-100%,查體:36.7°C,R22次/分,HR:60-90BP:110-140／60-8ommHg,雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,對(duì)光放射靈敏,前胸部敷料干燥，雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕羅音,心律齊,腹平軟,肝脾未及,雙下肢不腫,生理反射存在,病理反射未引出,目前患者病情重中相對(duì)穩(wěn)定、生命體征尚平穩(wěn)。2016年2月1日15時(shí)原告轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。2016年2月1日15:20轉(zhuǎn)入記錄:1.繼續(xù)予抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持,抗心律失常等對(duì)癥治療;2.患者目前血小板減少原因不明確,完善骨髓穿刺,下肢超聲等相關(guān)檢查監(jiān)測(cè)肝腎功,電解質(zhì),血常規(guī)。2016年3月28日，原告出院。出院診斷:1.陣發(fā)性心房纖顫導(dǎo)管消融術(shù)后2.心臟修補(bǔ)術(shù)后3.心包粘連延長(zhǎng)關(guān)胸狀態(tài)4.輕度營(yíng)養(yǎng)不良。出院情況:血壓102/76mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界無(wú)擴(kuò)大,心率72次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,傷口愈合好,已拆線。出院醫(yī)囑：1.遵醫(yī)囑服藥……2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少吃多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，監(jiān)測(cè)尿量，定期復(fù)查電解質(zhì)、甲功。3.不適隨診。原告此次住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)297853.78元（其中基本醫(yī)療基金：57179.81元，大病補(bǔ)助：144500元，個(gè)人應(yīng)付：96173.97元）。
2016年1月29日的《云南省增值稅普通發(fā)票》，記載：“購(gòu)買(mǎi)方名稱(chēng)：楊祥順……貨物或應(yīng)稅勞務(wù)、服務(wù)名稱(chēng)注射用替加環(huán)素……價(jià)稅合計(jì)（大寫(xiě)）貳仟玖佰陸拾肆圓整……”。2016年3月28日，記載醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型為被告的《云南省醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)》2張，金額共計(jì)44.27元。2016年6月10日，記載醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型為被告的《云南省醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)》4張，金額共計(jì)228.78元。
2016年7月20日,原告到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，入院診斷：心房修補(bǔ)術(shù)后傷口感染可能。2016年7月22日，原告出院，出院診斷:心房修補(bǔ)術(shù)后傷口感染,縱隔竇道。病歷及體檢扼要：患者半年前因房顫于昆華醫(yī)院行射頻消融治療,術(shù)中心房破裂,急診行心房修補(bǔ)術(shù),術(shù)后傷口感染,抗感染治療及換藥無(wú)效,半年間反復(fù)清創(chuàng)、換藥處理,無(wú)明顯好轉(zhuǎn),今為行進(jìn)一步治療就診于我院,門(mén)診以“心房修補(bǔ)術(shù)后傷口感染可能”收入我科，病程中一般情況可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯變化。治療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查,暫強(qiáng)心利尿?qū)ΠY調(diào)整心功能,胸部CT示:縱隔小片狀影,向家屬交待胸壁竇道通向縱隔,竇道切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太,家屬要求出院,今日出院。原告此次住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2446.80元。
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診病歷摘錄:2016年8月1日“胸部陳舊性切口延遲愈合7月余”就診,胸骨正中見(jiàn)3cm處腫脹,紅腫,切口12點(diǎn)潛行通4cm,切口11點(diǎn)處潛行大于2cm向深部擴(kuò)張,見(jiàn)大量膿性分泌物排出,疼痛不明顯。2016年8月1日的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型為昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的云南省醫(yī)療門(mén)診收費(fèi)票據(jù)記載金額為177.90元。
2016年8月25日，原告到四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療，入院診斷：心臟修補(bǔ)術(shù)后傷口感染。2016年9月14日,原告出院，出院診斷:心臟修補(bǔ)術(shù)后切口延遲愈合。病情及診治經(jīng)過(guò)：“……胸壁正中見(jiàn)一約10cm手術(shù)瘢痕,切口中段區(qū)愈合不良,可見(jiàn)膿性滲出,無(wú)紅腫。初步診斷：心臟修補(bǔ)術(shù)后傷口感染。入院后積極完善相關(guān)檢查,CT示:胸骨術(shù)后改變,內(nèi)固定未見(jiàn)斷裂及松脫征象,胸骨骨質(zhì)密度不均勻降低,皮質(zhì)不光整,劍突右份軟組織腫脹,查無(wú)手術(shù)禁忌后于2016年9月8日在全麻下行‘心臟術(shù)后切口處清創(chuàng)+胸骨鋼絲拔除術(shù)’,術(shù)中見(jiàn):胸前區(qū)見(jiàn)長(zhǎng)約25cm既往手術(shù)瘢痕，下段有約2cm傷口未愈合,胸骨淺面可見(jiàn)少許膿性分泌物及肉芽腫組織增生，周?chē)M織水腫,胸骨愈合良好。術(shù)后給予抗感染抗凝鎮(zhèn)痛調(diào)整心律等對(duì)癥支持治療，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn),一般情況可,飲食睡眠可,太小便正常,切口無(wú)滲血滲液,皮膚對(duì)合良好,無(wú)紅腫,向患者及家屬交代注意事項(xiàng)后辦理出院?！痹娲舜巫≡寒a(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)17766.13元。
2016年11月21日，原告到巧家興遠(yuǎn)醫(yī)院住院治療，于2016年11月26日出院，在巧家興遠(yuǎn)醫(yī)院出院證明上記載：“……診斷胸壁傷口感染……住院期間經(jīng)何檢查及治療入院完善相關(guān)檢查后行了傷口引流輸液抗炎對(duì)癥治療……”。原告此次住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)1668.97元。
2017年2月10日，原告到重慶貽青中醫(yī)醫(yī)院住院治療,入院診斷：中醫(yī)診斷：附骨疽（氣血兩虛證）；西醫(yī)診斷：胸骨慢性骨髓炎伴竇道形成。2017年7月19日,原告出院，出院診斷：中醫(yī)診斷：附骨疽（氣血兩虛證）；西醫(yī)診斷：胸骨慢性骨髓炎伴竇道形成。入院時(shí)病情摘要：“患者因‘胸骨內(nèi)固定術(shù)后竇道形成10月’入院,查體:胸部軟組織紅腫,胸骨正中見(jiàn)一長(zhǎng)約18cm的陳舊性手術(shù)疤痕,疤痕下段有一直徑為0.2cm的竇道,深約0.3cm,其向左旁開(kāi)4cm處亦有一處直徑約0.3cm竇道,深為0.5cm,兩處竇道未貫通,壓之有大量白黃色膿液溢出,質(zhì)稠無(wú)臭,局部皮溫高,壓痛明顯。輔助檢查:2016年9月1日四川大學(xué)華西醫(yī)院胸骨CT成像檢查示:1.胸骨術(shù)后改變,內(nèi)固定未見(jiàn)斷裂及松脫征象,骨質(zhì)密度不均勻降低,皮質(zhì)不光整,劍突右側(cè)軟組織腫脹,鄰近軟骨骨質(zhì)密度不均勻,2.掃及心包增厚或少許積液,前縱隔軟組織腫脹?！弊≡涸\療經(jīng)過(guò):“入院后完善相關(guān)輔助檢查,予以骨科二級(jí)護(hù)理常規(guī),胸部予中藥靶體定向液體療法,行骨髓炎循經(jīng)移病法配合中藥化腐清創(chuàng),并口服圣靈丹,通經(jīng)活絡(luò)等對(duì)癥治療?！痹娲舜巫≡寒a(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)75887.80
經(jīng)原告申請(qǐng)，本院委托云南法醫(yī)院司法鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、傷殘等級(jí)及后期醫(yī)療費(fèi)評(píng)估的司法鑒定。2017年12月15日，鑒定中心出具[2017]LC法鑒字第386號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，綜合分析認(rèn)為：（一）被鑒定人楊祥順目前手術(shù)切口已愈合，未見(jiàn)感染。2017年8月2日心臟彩超顯示1.左心房增大，2.升主動(dòng)脈內(nèi)勁稍增寬，3.主動(dòng)脈瓣退行性變，主動(dòng)脈瓣返流（微少量），4.二、三尖瓣返流（少量）。（二）被鑒定人楊祥順于2016年1月18日因“反復(fù)心慌10年，再發(fā)半月”入住云南省第一人民醫(yī)院，初步診斷：1.陣發(fā)性心房纖顫2.高血壓2級(jí)極高危組3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（狹窄）。診斷明確，給予完善心電圖、三大常規(guī)，血常規(guī)術(shù)前常規(guī)、心臟彩超等相關(guān)檢查，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療，繼續(xù)給予胺碘酮口服預(yù)防房顫再發(fā)，擇期行腔內(nèi)電生理和射頻消融術(shù)。有手術(shù)指針，無(wú)手術(shù)禁忌。于2016年1月22日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔，立即心包穿刺引流，共引流1300ml暗紅色血性液體，經(jīng)輸注A型RH陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞及新鮮血漿等治療后，患者血壓進(jìn)行性下降，出現(xiàn)煩躁等癥狀，心血管外科會(huì)診后轉(zhuǎn)科，診斷：1.心臟損傷2.心包填塞3.失血性休克4.陣發(fā)性心房纖顫，導(dǎo)管消融術(shù)后5.高血壓2級(jí)極高危組6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(狹窄)。于2016年1月22日17時(shí)50分緊急行全麻下體外循環(huán)左心室壁心肌，心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左室破口，消除血腫，未見(jiàn)進(jìn)入心臟，探查左心耳下方左房壁,可見(jiàn)小破損,術(shù)中患者出現(xiàn)太量滲血，予以延遲關(guān)胸,術(shù)后經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,太量補(bǔ)液,輸凝血因子、冷沉淀、血漿等補(bǔ)充血容量及止血對(duì)癥處理。2016年1月25日13時(shí)10分在全麻下行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)術(shù)后予反復(fù)全院會(huì)診討論治療方案,以輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持處理。2016年3月28日患者及家屬提出回家康復(fù)治療。出院時(shí)生命體征平穩(wěn),傷口愈合好，已拆線。出院診斷:1.陣發(fā)性心房纖顫導(dǎo)管消融術(shù)后2.心臟修補(bǔ)術(shù)后3.心包粘連延長(zhǎng)關(guān)胸狀態(tài)4.輕度營(yíng)養(yǎng)不良。2016年7月20日至2016年7月22日入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,胸部CT示:縱隔小片狀影,向家屬交待胸壁竇道通向縱隔,竇道切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,出院診斷:心房修補(bǔ)術(shù)后傷口感染,縱隔竇道。2016年8月25日至2016年9月14日入住四川大學(xué)華西醫(yī)院,于2016年9月8日在全麻下行心臟術(shù)后切口處清創(chuàng)+胸骨鋼絲拔除術(shù),術(shù)中見(jiàn):胸前區(qū)見(jiàn)長(zhǎng)約25cm既往手術(shù)瘢痕,下段有2cm傷口未愈合,胸骨淺面可見(jiàn)少許膿性分泌物及肉芽腫組織增生,周?chē)M織水腫,胸骨愈合良好。出院診斷:心臟修補(bǔ)術(shù)后切口延遲愈合。2017年2月10日至2017年7月19日入住重慶貽青中醫(yī)醫(yī)院,查體:胸部軟組織紅腫,胸骨正中見(jiàn)一長(zhǎng)約18cm的陳舊性手術(shù)疤痕,疤痕下段有一直徑為0.2cm的竇道,深約0.3cm,其向左旁開(kāi)4cm處亦有一處直徑約0.3cm竇道,深為0.5cm,兩處竇道未貫通,壓之有大量白黃色膿液溢出,質(zhì)稠無(wú)臭,局部皮溫高,壓痛明顯,入院后完善相關(guān)輔助檢查,予以骨科二級(jí)護(hù)理常規(guī),胸部予中藥靶體定向液體療法,行骨髓炎循經(jīng)移病法配合中藥化腐清創(chuàng),并口服圣靈丹,通經(jīng)活絡(luò)等對(duì)癥治療,出院診斷:胸骨慢性骨髓炎伴竇道形成。陣發(fā)性心房纖顫行房顫射頻消融術(shù),發(fā)生心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者應(yīng)高度重視。主要與術(shù)者技術(shù)操作不當(dāng)(對(duì)解剖位置不夠熟悉、操作不夠熟練、能量的使用不當(dāng)有關(guān)，如暴力推送致使心房、心室穿孔,電極導(dǎo)管與心肌接觸張力過(guò)大,放電功率過(guò)大,阻抗升高后未及時(shí)停止可導(dǎo)致心臟穿孔等)，消融術(shù)式，患者心房病理情況等有關(guān)。被鑒定人楊祥順2016年1月22日行房顫射頻消融術(shù),術(shù)中發(fā)生心包填塞緊急給予行心包穿刺引流,2016年1月22日17時(shí)50分行全麻下體外循環(huán)左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)中見(jiàn)左室破口,清除血腫,未見(jiàn)進(jìn)入心臟,探查左心耳下方左房壁，可見(jiàn)小破損。云南省第一人民醫(yī)院為被鑒定人楊祥順提供的診療行為存在一定過(guò)錯(cuò),過(guò)錯(cuò)為:行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。心臟兩處破裂,損傷嚴(yán)重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)中患者出現(xiàn)大量滲血，延遲關(guān)胸。出院后出現(xiàn)傷口感染,縱隔竇道,傷口延遲愈合,與延遲關(guān)胸、內(nèi)固定異物等有關(guān)。故存在的過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在一定因果關(guān)系。但是被鑒定人楊祥順患陣發(fā)性心房纖顫,診斷明確,有明確行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)指針,臨床上房顫射頻消融術(shù)發(fā)生心房破裂、心包填塞的發(fā)生率比其它的室上速要高,病程長(zhǎng),其心房本身存在病理性改變，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū),術(shù)中密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,立即行心包穿刺術(shù),有心包穿刺術(shù)的適應(yīng)癥,并積極搶救治療,積極轉(zhuǎn)科行左心室、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)后予反復(fù)全院會(huì)診討論治療方案,以輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持處理。綜合后認(rèn)為建議醫(yī)方負(fù)同等責(zé)任,建議責(zé)任比例為45%-55%。綜上所述,云南省第一人民醫(yī)院為被鑒定人楊祥順提供的診療行為存在一定過(guò)錯(cuò),過(guò)錯(cuò)為:行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)與被鑒定人損害后果之間存在一定因果關(guān)系,建議醫(yī)方負(fù)同等責(zé)任,建議責(zé)任比為45%-55%。同日，鑒定中心出具[2017]LC法鑒字第408號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū),認(rèn)為(一)被鑒定人楊祥順陣發(fā)性心房纖顫,行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。己行左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)中出現(xiàn)大量滲血,予延遲關(guān)胸,再行胸腔探查、填塞紗布取出、止血關(guān)胸術(shù)。出院后傷口感染,縱隔竇道,又行心臟術(shù)后切口處清創(chuàng)+胸骨鋼絲拔除術(shù),經(jīng)治療后,目前手術(shù)切口已愈合,未見(jiàn)感染。2017年8月2日心臟彩超顯示①左心房增大,2.升主動(dòng)脈內(nèi)徑稍增寬,3.主動(dòng)脈瓣退行性變,主動(dòng)脈瓣返流(微少量)④二、三尖瓣返流(少量)。(二)依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》(2017年1月1日起施行):5.8.3.7)條之規(guī)定,左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù)屬于八(捌)級(jí)傷殘;另依照5.8.3.7)條之規(guī)定,左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)屬于八(捌)級(jí)傷殘。被鑒定人楊祥順達(dá)二處八(捌)級(jí)傷殘。(三)被鑒定人楊祥順后期仍需進(jìn)行對(duì)癥支持治療、康復(fù)理療、抗炎治療、改善心功能藥物治療,定期門(mén)診復(fù)查,后期醫(yī)療費(fèi)評(píng)估需人民幣壹萬(wàn)貳仟元。
鑒定人楊某、劉某出庭陳述，1.從手術(shù)記錄上來(lái)看，被告的能量使用是符合診療規(guī)范的。2.房顫射頻消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)。即使醫(yī)生熟悉，且能量符合規(guī)范，也不可能完全避免發(fā)生心房破裂、心包填塞等，從臨床統(tǒng)計(jì)及操作過(guò)程中排除不了手術(shù)中損傷。手術(shù)結(jié)束就出現(xiàn)了心臟有兩處破裂并引發(fā)心包填塞，因?yàn)楸桓鏇](méi)有提供影像資料，所以鑒定人也無(wú)法判斷是哪個(gè)細(xì)節(jié)出了問(wèn)題。3.因?yàn)樵媪餮?，開(kāi)胸后無(wú)法關(guān)胸，造成延遲關(guān)胸，于2016年1月25日才給予關(guān)胸，所以導(dǎo)致反復(fù)感染。4.行射頻消融術(shù)，手術(shù)操作不當(dāng)不是發(fā)生心包填塞的唯一原因，因?yàn)樵嬗?0年病情，其心房壁有一個(gè)病理改變過(guò)程，比如心房變?nèi)酰姆孔儾?，所以才?huì)出具同等責(zé)任的意見(jiàn)。為此，被告支付鑒定人出庭費(fèi)1000元。
在李為民、李?lèi)傊骶幍摹缎呐K介入治療并發(fā)癥放治》第二節(jié)《射頻消融相關(guān)并發(fā)癥》中，記載：“經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radiofrequencycatheterablation,RFAC）目前已成為越來(lái)越多的心律失常疾病的根治性措施。RFAC具有成功率高、安全性高、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。然而，隨著治療病例數(shù)的增加，RFAC的并發(fā)癥日益引起臨床醫(yī)師的重視。一、心肌損傷1.微小心肌損傷……2.心肌損傷綜合征……3.心臟壓塞心臟壓塞是RFCA的嚴(yán)重并發(fā)癥，歐洲多中心研究顯示RFCA所致心臟壓塞發(fā)生率為0.39%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)顯示為0.15%。主要與術(shù)者對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)：①暴力推送導(dǎo)管致使心房、心室穿孔；②電極導(dǎo)管插入冠狀靜脈竇過(guò)于粗暴穿破冠狀竇，引起心臟壓塞；③電極導(dǎo)管與心肌接觸張力過(guò)大，放電功率過(guò)大，阻抗升高后未及時(shí)停止可導(dǎo)致心臟穿孔；④房間隔穿刺點(diǎn)過(guò)于偏后（穿透右心房后壁）或偏前（誤傷三尖瓣或主動(dòng)脈），引起心臟壓塞……術(shù)者應(yīng)盡最大限度減少心臟壓塞的發(fā)生，操作過(guò)程中應(yīng)注意：①操作要輕柔，尤其在冠狀靜脈竇、左心房系統(tǒng)等薄壁心腔內(nèi)，不宜選用加硬導(dǎo)管，避免插入過(guò)深、張力過(guò)大。②采用溫室方式消融，設(shè)定功率、溫度不能過(guò)高，盡量縮短消融時(shí)間。③嚴(yán)格按照房間隔穿刺程序操作，盡量減少?lài)L試性穿刺。穿刺后及時(shí)推注造影劑判斷穿刺針位置，如進(jìn)入心包，及時(shí)撤出，切忌穿刺針位置不明確即進(jìn)行擴(kuò)張。④左心耳內(nèi)操作和消融要有明確適應(yīng)征：術(shù)前對(duì)左心耳解剖位置需充分認(rèn)識(shí)，掌握左房結(jié)構(gòu)是否有變異。術(shù)者進(jìn)行有心臟穿孔風(fēng)險(xiǎn)的操作時(shí)，需保持高度警惕，密切觀察患者反應(yīng)、生命體征及心影搏動(dòng)，有助于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)本并發(fā)癥。一旦確診，應(yīng)立即搶救，但在未明確診斷前應(yīng)盡量避免試探性心包穿刺。二、瓣膜損傷……三、冠狀動(dòng)脈損傷……”。
一審法院認(rèn)為
原審法院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北景钢校瑢?duì)于被告為原告提供的診療行為，云南法醫(yī)院司法鑒定中心出具鑒定意見(jiàn)書(shū)，指出被告存在的過(guò)錯(cuò)為：行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂的過(guò)錯(cuò)。心臟兩處破裂,損傷嚴(yán)重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)＋左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)中患者出現(xiàn)大量滲血，延遲關(guān)胸。出院后出現(xiàn)傷口感染,縱隔竇道,傷口延遲愈合,與延遲關(guān)胸、內(nèi)固定異物等有關(guān)。故存在的過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在一定因果關(guān)系。但是原告患陣發(fā)性心房纖顫,診斷明確,有明確行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)指針,臨床上房顫射頻消融術(shù)發(fā)生心房破裂、心包填塞的發(fā)生率比其它的室上速要高,病程長(zhǎng),其心房本身存在病理性改變，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū),術(shù)中密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,立即行心包穿刺術(shù),有心包穿刺術(shù)的適應(yīng)癥,并積極搶救治療,積極轉(zhuǎn)科行左心室、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)＋左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)后予反復(fù)全院會(huì)診討論治療方案,以輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持處理。綜合后認(rèn)為建議被告負(fù)同等責(zé)任,建議責(zé)任比例為45%-55%。對(duì)此，在云南法醫(yī)院司法鑒定中心出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)中記載陣發(fā)性心房纖顫行房顫射頻消融術(shù),發(fā)生心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者應(yīng)高度重視。主要與術(shù)者技術(shù)操作不當(dāng)（對(duì)解剖位置不夠熟悉、操作不夠熟練、能量的使用不當(dāng)有關(guān)，如暴力推送致使心房、心室穿孔,電極導(dǎo)管與心肌接觸張力過(guò)大,放電功率過(guò)大,阻抗升高后未及時(shí)停止可導(dǎo)致心臟穿孔等），消融術(shù)式，患者心房病理情況等有關(guān)。在李為民、李?lèi)傊骶幍摹缎呐K介入治療并發(fā)癥放治》第二節(jié)《射頻消融相關(guān)并發(fā)癥》中記載心臟壓塞是行房顫射頻消融術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要與術(shù)者對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練有關(guān)：①暴力推送導(dǎo)管致使心房、心室穿孔；②電極導(dǎo)管插入冠狀靜脈竇過(guò)于粗暴穿破冠狀竇，引起心臟壓塞；③電極導(dǎo)管與心肌接觸張力過(guò)大，放電功率過(guò)大，阻抗升高后未及時(shí)停止可導(dǎo)致心臟穿孔；④房間隔穿刺點(diǎn)過(guò)于偏后（穿透右心房后壁）或偏前（誤傷三尖瓣或主動(dòng)脈），引起心臟壓塞。術(shù)者應(yīng)盡最大限度減少心臟壓塞的發(fā)生，操作過(guò)程中應(yīng)注意：①操作要輕柔，尤其在冠狀靜脈竇、左心房系統(tǒng)等薄壁心腔內(nèi)，不宜選用加硬導(dǎo)管，避免插入過(guò)深、張力過(guò)大。②采用溫室方式消融，設(shè)定功率、溫度不能過(guò)高，盡量縮短消融時(shí)間。③嚴(yán)格按照房間隔穿刺程序操作，盡量減少?lài)L試性穿刺。穿刺后及時(shí)推注造影劑判斷穿刺針位置，如進(jìn)入心包，及時(shí)撤出，切忌穿刺針位置不明確即進(jìn)行擴(kuò)張。④左心耳內(nèi)操作和消融要有明確適應(yīng)征：術(shù)前對(duì)左心耳解剖位置需充分認(rèn)識(shí)，掌握左房結(jié)構(gòu)是否有變異。術(shù)者進(jìn)行有心臟穿孔風(fēng)險(xiǎn)的操作時(shí)，需保持高度警惕，密切觀察患者反應(yīng)、生命體征及心影搏動(dòng)，有助于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)本并發(fā)癥。一旦確診，應(yīng)立即搶救，但在未明確診斷前應(yīng)盡量避免試探性心包穿刺。從上述所記載的內(nèi)容可以看出，心包填塞是行房顫射頻消融術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)高度重視，應(yīng)盡最大限度減少心包填塞的發(fā)生。發(fā)生心包填塞與術(shù)者技術(shù)操作不當(dāng)（對(duì)解剖位置不熟悉、操作不熟練等）、患者心房病理情況等有關(guān)。本案原告在2016年1月22日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心臟穿孔，引起心包填塞。就原告出現(xiàn)心臟穿孔，引起心包填塞的原因，庭審中鑒定人陳某為被告沒(méi)有提供影像資料，所以無(wú)法判斷是哪個(gè)細(xì)節(jié)出了問(wèn)題。從心包填塞發(fā)生的原因來(lái)看，手術(shù)操作不當(dāng)并非發(fā)生心包填塞的唯一原因，鑒定人出庭陳述時(shí)也明確表示手術(shù)操作不當(dāng)不是發(fā)生心包填塞的唯一原因。而原告其自身有10年的病史，鑒定人出庭陳述時(shí)表示由于原告有一個(gè)10年病情，其心房壁也有一個(gè)病理改變過(guò)程，比如心房壁變?nèi)?、心房變?所以才出具同等責(zé)任的意見(jiàn)。心包填塞是行房顫射頻消融術(shù)的并發(fā)癥，在被告為原告行房顫射頻消融術(shù)之前也明確告知過(guò)原告會(huì)存在心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞的并發(fā)癥，則被告已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到該并發(fā)癥的發(fā)生且進(jìn)行了相應(yīng)的告知。在被告已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到并進(jìn)行了相應(yīng)告知的情況下，被告應(yīng)當(dāng)盡到充分的注意義務(wù)以盡可能避免該并發(fā)癥的發(fā)生。在李為民、李?lèi)傊骶幍摹缎呐K介入治療并發(fā)癥放治》第二節(jié)《射頻消融相關(guān)并發(fā)癥》中也記載術(shù)者應(yīng)盡最大限度減少心包填塞的發(fā)生。但是并發(fā)癥的發(fā)生不是絕對(duì)可以避免的，其具有相對(duì)性，有時(shí)即使醫(yī)務(wù)人員對(duì)并發(fā)癥予以充分的注意并采取預(yù)防措施仍難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。在原告出現(xiàn)心包填塞后，被告及時(shí)采取了心包穿刺引流，外科修補(bǔ)術(shù)。即在出現(xiàn)心包填塞的并發(fā)癥后，被告積極地采取有效的措施，以減少并發(fā)癥的損害后果。本案因?yàn)闆](méi)有影像學(xué)資料，鑒定人現(xiàn)在不能判斷手術(shù)過(guò)程中是哪個(gè)細(xì)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，導(dǎo)致心臟穿孔，引起心包填塞。鑒定人是依據(jù)心包填塞發(fā)生的原因結(jié)合原告自身的病史作出的鑒定意見(jiàn)。綜上所述，本院對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)所做的過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系認(rèn)定予以采納，但就參與度酌情確認(rèn)為30%。
至于原告的損失如何確定的問(wèn)題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條第一款、第二款規(guī)定：“受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。”醫(yī)療費(fèi)，關(guān)于原告在被告處支付的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)雙方認(rèn)可的醫(yī)療票據(jù)及2016年1月29日的《云南省增值稅普通發(fā)票》確認(rèn)為301090.83元；關(guān)于原告在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、巧家興遠(yuǎn)醫(yī)院、重慶貽青中醫(yī)醫(yī)院處支付的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療票據(jù)確認(rèn)為97947.60元。綜上，醫(yī)療費(fèi)確認(rèn)為399038.43元。后期治療費(fèi)，根據(jù)司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)，確定為12000元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，原告住院治療256天，根據(jù)伙食補(bǔ)助費(fèi)每人每天100元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為25600元。殘疾賠償金，根據(jù)司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的此次損傷達(dá)二處八級(jí)傷殘的鑒定意見(jiàn)，結(jié)合原告的年齡，并按照2017年城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為30996元計(jì)算為115925.04元。護(hù)理費(fèi)，原告自2016年1月18日到被告處住院，于2016年3月28日出院，出院后原告持續(xù)針對(duì)手術(shù)后感染進(jìn)行治療，考慮原告的病情在其住院治療期間確需人員照料，確認(rèn)護(hù)理人數(shù)1人、護(hù)理期限256天；同時(shí)，原告未提交有效的證據(jù)證實(shí)護(hù)理人員的收入狀況，原告主張適用2016年居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)在崗職工年平均工資56514元的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算，沒(méi)有違反法律規(guī)定，予以確認(rèn)，計(jì)算為39637.22元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)囑中有加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的醫(yī)囑，結(jié)合原告的病情，酌情確定1200元。交通費(fèi)，原告在就醫(yī)治療的過(guò)程中確會(huì)產(chǎn)生一定的交通費(fèi)用，酌情確定為2000元。住宿費(fèi)，因原告存在外地就醫(yī)的情形，結(jié)合其在外地治療的情況，酌情確認(rèn)5000元。至于原告主張的誤工費(fèi)，結(jié)合原告的年齡，且原告也未提交有效的證據(jù)予以證實(shí)，不予支持。綜上所述，原告因此次受傷產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失為醫(yī)療費(fèi)399038.43元、后期治療費(fèi)12000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)25600元、殘疾賠償金115925.04元、護(hù)理費(fèi)39637.22元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1200元、交通費(fèi)2000元、住宿費(fèi)5000元，以上合計(jì)600400.69元。上述原告的經(jīng)濟(jì)損失，由被告按照30%的責(zé)任比例承擔(dān)180120.21元。至于原告主張的精神損害撫慰金50000元，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償金若干問(wèn)題的解釋》第八條第二款：“因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴(yán)重后果的，人民法院除判令侵權(quán)人停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉等民事責(zé)任外，可以根據(jù)受害人一方的請(qǐng)求判令其賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金?！敝?guī)定，結(jié)合本案的實(shí)際情況，酌情支持精神損害撫慰金3000元。對(duì)于本案產(chǎn)生的鑒定費(fèi)10390元、鑒定人出庭費(fèi)用1000元，由被告承擔(dān)。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償金若干問(wèn)題的解釋》第八條第二款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、云南省第一人民醫(yī)院于判決生效之日起十五日內(nèi)賠償楊祥順各項(xiàng)損失合計(jì)190510.21元、精神撫慰金3000元，合計(jì)193510.21元；二、駁回楊祥順其他的訴訟請(qǐng)求。原審案件受理費(fèi)14326元（原告已預(yù)交），由楊祥順負(fù)擔(dān)10156元，云南省第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)4170元。
本院查明
二審中，楊祥順向法庭新提交如下證據(jù)：1、手術(shù)記錄單；欲證明醫(yī)院手術(shù)記錄記載時(shí)間前后矛盾不符合常理，手術(shù)麻醉醫(yī)師為范潔。2、范潔醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍信息；證明范潔執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，并非麻醉專(zhuān)業(yè)，范潔超出其執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)存在非法行醫(yī)的情形。3、楊祥順心動(dòng)圖報(bào)告單；欲證明心臟彩色心動(dòng)圖完全可以明確心臟厚薄，并非醫(yī)院所述不可能。
經(jīng)質(zhì)證，昆華醫(yī)院對(duì)證據(jù)1手術(shù)記錄單的真實(shí)性認(rèn)可，也是鑒定意見(jiàn)書(shū)的檢材之一，時(shí)間的錯(cuò)誤應(yīng)是一個(gè)筆誤，鑒定機(jī)構(gòu)并未認(rèn)為我方手術(shù)存在過(guò)錯(cuò)。手術(shù)的實(shí)際時(shí)間是11:37分，在病程病歷中有明確的記載。麻醉醫(yī)生在病歷中有明確的記載并非范潔，而是麻醉醫(yī)生譚永麗，楊祥順在一審中沒(méi)有提出該問(wèn)題，鑒定機(jī)構(gòu)也并沒(méi)有認(rèn)為醫(yī)院在麻醉問(wèn)題上存在過(guò)錯(cuò)。對(duì)證據(jù)2的真實(shí)性認(rèn)可，但是證明目的不認(rèn)可，范潔并不是做麻醉的醫(yī)生。對(duì)證據(jù)3的真實(shí)性認(rèn)可，證明內(nèi)容不認(rèn)可。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，楊祥順提交的證據(jù)1、2、3，昆華醫(yī)院對(duì)其真實(shí)性認(rèn)可，本院對(duì)其真實(shí)性予以采信。對(duì)于楊祥順欲證明的內(nèi)容，本院認(rèn)為證據(jù)1中所記載的內(nèi)容時(shí)間的記載昆華醫(yī)院的解釋能夠與病歷印證，手術(shù)記錄單中的時(shí)間記載應(yīng)系筆誤。對(duì)于證據(jù)1、2中范潔醫(yī)生的記載，手術(shù)記錄單中記載了手術(shù)術(shù)者為范潔，并未明確范潔也是麻醉醫(yī)生，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照病歷記載以及麻醉小結(jié)中的醫(yī)生確定，本院對(duì)楊祥順的證明目的不予支持。對(duì)于證據(jù)3，影像學(xué)檢查存在其局限性，不能依據(jù)該檢查就100%認(rèn)定患者的病情以及器官情況，本院對(duì)楊祥順的該證明目的不予支持。
本院二審中認(rèn)定的事實(shí)與一審一致。
歸納各方當(dāng)事人的訴辯主張，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：本案中的鑒定意見(jiàn)書(shū)是否應(yīng)當(dāng)采信責(zé)任如何承擔(dān)
本院認(rèn)為：云南法醫(yī)院司法鑒定中心系有鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，鑒定中心組織有關(guān)鑒定人員綜合當(dāng)事人陳述及相關(guān)病歷材料對(duì)本案醫(yī)療爭(zhēng)議作出了鑒定，鑒定意見(jiàn)程序合法、鑒定人員具有相應(yīng)資質(zhì)，鑒定人員也當(dāng)庭出庭說(shuō)明鑒定的過(guò)程及意見(jiàn)，本院對(duì)該鑒定意見(jiàn)予以確認(rèn)。昆華醫(yī)院雖對(duì)鑒定意見(jiàn)不認(rèn)可，但是未能提交證據(jù)反駁，原審法院對(duì)鑒定意見(jiàn)采信正確，本院予以維持。楊祥順主張昆華醫(yī)院隱匿了手術(shù)過(guò)程影像，應(yīng)當(dāng)由昆華醫(yī)院承擔(dān)不利的后果。楊祥順未能提交證明醫(yī)院需要提交手術(shù)過(guò)程影像的依據(jù)，云南法醫(yī)院司法鑒定中心在出具鑒定意見(jiàn)中也未認(rèn)為昆華醫(yī)院存在隱匿病歷的行為，楊祥順的主張無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，本院對(duì)楊祥順的上述主張不予支持。
本案中，鑒定意見(jiàn)書(shū)中明確了昆華醫(yī)院存在的過(guò)錯(cuò)為：行房顫射頻消融術(shù)致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂的過(guò)錯(cuò)。心臟兩處破裂,損傷嚴(yán)重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)中患者出現(xiàn)大量滲血，延遲關(guān)胸。出院后出現(xiàn)傷口感染,縱隔竇道,傷口延遲愈合,與延遲關(guān)胸、內(nèi)固定異物等有關(guān)。故存在的過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在一定因果關(guān)系。但是原告患陣發(fā)性心房纖顫,診斷明確,有明確行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)指針,臨床上房顫射頻消融術(shù)發(fā)生心房破裂、心包填塞的發(fā)生率比其它的室上速要高,病程長(zhǎng),其心房本身存在病理性改變，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū),術(shù)中密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,立即行心包穿刺術(shù),有心包穿刺術(shù)的適應(yīng)癥,并積極搶救治療,積極轉(zhuǎn)科行左心室、心外膜破裂修補(bǔ)術(shù)+左心房壁破裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)后予反復(fù)全院會(huì)診討論治療方案,以輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓、胺碘酮抗心律失常,激素沖擊治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持處理。綜合后認(rèn)為建議昆華醫(yī)院負(fù)同等責(zé)任,建議責(zé)任比例為45%-55%。本院認(rèn)為，鑒定意見(jiàn)書(shū)中記載陣發(fā)性心房纖顫行房顫射頻消融術(shù),發(fā)生心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者應(yīng)高度重視。主要與術(shù)者技術(shù)操作不當(dāng)(對(duì)解剖位置不夠熟悉、操作不夠熟練、能量的使用不當(dāng)有關(guān)，如暴力推送致使心房、心室穿孔,電極導(dǎo)管與心肌接觸張力過(guò)大,放電功率過(guò)大,阻抗升高后未及時(shí)停止可導(dǎo)致心臟穿孔等)，消融術(shù)式，患者心房病理情況等有關(guān)。鑒定人出庭陳述時(shí)表示由于楊祥順存在10年病情，其心房壁也有一個(gè)病理改變過(guò)程，比如心房壁變?nèi)?、心房變?所以才出具同等責(zé)任的意見(jiàn)。心包填塞是行房顫射頻消融術(shù)的并發(fā)癥，昆華醫(yī)院在手術(shù)前已經(jīng)預(yù)見(jiàn)并告知楊祥順可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，昆華醫(yī)院在手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)盡到充分的注意義務(wù)以盡可能避免該并發(fā)癥的發(fā)生。原審法院參考《心臟介入治療并發(fā)癥放治》以及鑒定人依據(jù)心包填塞發(fā)生的原因結(jié)合原告自身的病史作出的鑒定意見(jiàn)。酌情認(rèn)定參與度為30%并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。
原審法院依據(jù)雙方認(rèn)可的醫(yī)療票據(jù)及發(fā)票認(rèn)定的醫(yī)療費(fèi)為399038.43元正確，本院予以維持。依據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)確定后期治療費(fèi)為12000元正確，本院予以維持。原審法院依據(jù)住院治療256天數(shù)，根據(jù)伙食補(bǔ)助費(fèi)每人每天100元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為25600元正確，本院予以維持。殘疾賠償金，原審法院根據(jù)司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的涉案損傷達(dá)二處八級(jí)傷殘的鑒定意見(jiàn)，結(jié)合原告的年齡，并按照2017年城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為30996元計(jì)算為115925.04元正確，本院予以維持。上訴人楊祥順主張應(yīng)當(dāng)按照2倍計(jì)算八級(jí)殘疾賠償金無(wú)法律依據(jù)，本院不予支持。原審法院依據(jù)2016年居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)在崗職工年平均工資56514元的標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理期限256天計(jì)算護(hù)理費(fèi)為39637.22元符合法律規(guī)定，本院予以維持。原審法院依據(jù)醫(yī)囑酌情確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)為1200元并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。原審法院酌情認(rèn)定交通費(fèi)為2000元并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。原審法院酌情認(rèn)定住宿費(fèi)為5000元并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。由于楊祥順也未提交有效的證據(jù)予以證實(shí)其誤工損失，原審法院結(jié)合楊祥順年齡等因素不予支持楊祥順的誤工費(fèi)主張并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。由于涉案的事故讓楊祥順遭受了身心的創(chuàng)傷，必然給楊祥順造成一定的精神痛苦，原審法院酌情支持精神損害撫慰金3000元并無(wú)不當(dāng)，本院予以維持。
綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。上訴人楊祥順以及昆華醫(yī)院的上訴請(qǐng)求因缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，本院予以駁回。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審案件受理費(fèi)28652元，由楊祥順承擔(dān)14326元，由云南省第一人民醫(yī)院承擔(dān)14326元。
本判決為終審判決。
若負(fù)有義務(wù)的當(dāng)事人不自動(dòng)履行本判決，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向一審法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行：申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的期限為二年。
審判人員
審判長(zhǎng) 古維賢
審判員 汪丹丹
審判員 姚 丹
二〇二〇年四月六日
法官助理毛維清
書(shū)記員陳婷婷
