審理法院：重慶市第二中級人民法院
審判人員：盛建華 馮波劉康
案號：（2020）渝02民終143號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-04-15
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢因與上訴人重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，均不服重慶市梁平區(qū)人民法院（2019）渝0155民初3110號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月8日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢主要的上訴及答辯理由：一、西政司法鑒定中心的鑒定結(jié)論本身不應(yīng)被采信。理由為1、該鑒定超過鑒定期限。2、嚴重違反涉及司法鑒定陳述會的程序性規(guī)定。二、醫(yī)方存在嚴重過錯。根據(jù)患者當時的臨床表現(xiàn)，病情已非常嚴重。醫(yī)院在診斷上沒有主要考慮子宮破裂大出血；在治療問題上沒有考慮失血性休克，沒有及時止血，手術(shù)操作不仔細導(dǎo)致腹壁巨大血腫及腹腔積血。西政的鑒定結(jié)論未能如實充分反映醫(yī)方急救措施不及時、手術(shù)時間滯后、診斷及治療的不足進行分析，醫(yī)方的不足使患者錯過了治療的窗口期以致喪失一定的生存機會，醫(yī)方的診療行為應(yīng)當考慮為主要責任。三、一審法院不同意我方申請重新鑒定錯誤。四、一審應(yīng)當采用一審辯論終結(jié)前即2019年的賠償標準。如鑒定結(jié)論沒有問題一審責任劃分正確，我方堅持法院應(yīng)同意重新鑒定。醫(yī)方的鑒定費8500元真實，但應(yīng)由醫(yī)方自行承擔。請求撤銷原判，改判醫(yī)方承擔80%的責任即賠償955150.68元。
重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院上訴及答辯理由：一、一審按照2019年的賠償標準判決醫(yī)方承擔45%的責任明顯偏袒對方。本案基礎(chǔ)法律事實發(fā)生在2017年3月，一審法院也是2017年10月受理，其死亡賠償金應(yīng)按照2017年標準予以計算。二、西政司法鑒定程序和實體合法。三、我方鑒定費8500元應(yīng)納入賠償范圍。四、患者當時是單獨到門診就診，據(jù)其陳述可能吃壞了肚子，才考慮急性胰腺炎，加之患者未陳述有手術(shù)病史，所以給診斷子宮破裂帶來難度。之后患者家屬來到醫(yī)院告知醫(yī)生患者曾做過海扶刀，醫(yī)生立即考慮到子宮破裂并開展搶救。請求二審撤銷原判，依法改判。
一審原告訴稱
王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢向一審法院起訴請求：我方醫(yī)療費38814.35元、誤工費300元、護理費600元、住院伙食補助費240元、營養(yǎng)費200元、喪葬費36636元、死亡賠償金697780元、被扶養(yǎng)人王學兵的生活費193232元、被扶養(yǎng)人周隆文的生活費205309元、被扶養(yǎng)人莫仁芬的生活費205309元、被撫養(yǎng)人王權(quán)溢的生活費24154元、事故處理及交通費10000元、鑒定費23000元、精神損害撫慰金30000元。由醫(yī)院承擔70%的賠償責任，賠償我方1025902.04元。
一審法院查明
一審法院認定事實,2017年3月26日15時50分左右，王學兵之妻、周隆文、莫仁芬之女、王權(quán)溢之母周文慧因腹痛至重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院就診，周文慧做了彩超檢查，于2017年3月26日18時03分辦理入院手續(xù)，周文慧經(jīng)搶救無效于2017年3月29日死亡，周文慧住院治療3天，患方支出醫(yī)療費38814.35元。2017年6月9日重慶市渝東司法鑒定中心作出補充鑒定意見書，鑒定意見為周文慧的死亡原因符合子宮破裂大出血致失血性休克并出現(xiàn)呼吸停止經(jīng)醫(yī)院心肺復(fù)蘇后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)腹壁巨大血腫及腹腔積血引起失血性休克死亡?；挤街С鲨b定費15000元。王學兵在起訴前委托重慶市渝萬司法鑒定所作出司法鑒定意見書，鑒定意見為周文慧因子宮破裂大出血致失血性休克并出現(xiàn)呼吸停止經(jīng)醫(yī)院心肺復(fù)蘇后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)腹壁巨大血腫及腹腔積血引起失血性休克死亡。醫(yī)方存在急救措施不及時，手術(shù)時間滯后，手術(shù)操作不仔細導(dǎo)致腹壁巨大血腫及腹腔積血等不足，醫(yī)方的不足使患者錯過了治療的窗口期，喪失了一定的生存機會，醫(yī)方的診治行為與患者死亡之間存在直接因果關(guān)系，考慮為主要責任；子宮破裂，胎兒死亡率極高，胎兒死亡是否與醫(yī)院醫(yī)療行為存在因果關(guān)系目前尚無證據(jù)證實。王學兵支出鑒定費8000元。訴訟過程中，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院申請重新鑒定，一審法院委托西南政法大學司法鑒定中心作出司法鑒定意見書，鑒定意見為梁平縣人民醫(yī)院在周文慧的診療過程中存在過錯。梁平縣人民醫(yī)院的診療過錯系周文慧子宮破裂后失血性休克死亡后果的相對次要因素。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢對該鑒定意見提出了質(zhì)疑，一審法院委托西南政法大學司法鑒定中心作出鑒定補充意見。內(nèi)容為患者入院（18：03）前視頻顯示，患者腹痛入院等候繳費、檢查。本例產(chǎn)婦入院（18：03）時除了腹痛、嘔吐等癥狀外，血壓89/51mmHg,但門診彩超（17：38）未見明顯異常，無子宮破裂、盆腔積血積液等表現(xiàn)。臨床診斷休克原因待查（存在急性胰腺炎、胎盤早剝、先兆子宮破裂、腹主動脈瘤破裂、酮癥酸中毒等多種病因可能）成立。護理措施實施記錄表（護理人員問診記錄）顯示的2+年前因子宮腺肌瘤行海扶治療（18：50醫(yī)生追問病史再次了解），僅提示子宮肌層可能存在薄弱，臨床考慮子宮破裂可能較大，但不能排除其他休克發(fā)生原因。針對妊娠32+4周產(chǎn)婦（未能明確診斷情況下，誤診剖腹可能影響胎兒發(fā)育），醫(yī)方予充分會診后急診行剖腹探查合理，但手術(shù)實施（20：35－22：35）存在一定延誤；本例產(chǎn)婦入院時病情復(fù)雜，病情進展快，晚孕期間發(fā)生子宮破裂的搶救治療難度大，即使醫(yī)方及時予手術(shù)治療，治療效果亦難以明確（同樣可能發(fā)生胎兒及產(chǎn)婦死亡的后果）；醫(yī)方做為基層醫(yī)療機構(gòu)，存在治療條件及經(jīng)驗不足等因素。認定梁平區(qū)人民醫(yī)院的診療過錯因素系周文慧子宮破裂后失血性休克死亡后果的相對次要因素依據(jù)充分。綜上所述，鑒定人堅持原鑒定結(jié)論。另查明，周文慧系城鎮(zhèn)居民，周隆文、莫仁芬為農(nóng)村居民，共生育周文慧、周艷洪兩名子女。周隆文每月有養(yǎng)老金100元，莫仁芬每月有養(yǎng)老金95元。
一審法院認為
一審法院認為，醫(yī)療損害責任糾紛，應(yīng)按照醫(yī)療過錯程度確定醫(yī)方的責任。王學兵訴前委托渝萬司法鑒定所作出的鑒定意見書，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院未參與該鑒定，未充分行使發(fā)表意見的權(quán)利。訴訟過程中，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院申請重新鑒定，一審法院委托西南政法大學司法鑒定中心作出司法鑒定意見書。西南政法大學司法鑒定中心系雙方當事人共同選擇的鑒定機構(gòu)，一審法院委托出具的司法鑒定意見書。未有明確規(guī)定鑒定人一人聽證嚴重違反程序性規(guī)定，西南政法大學司法鑒定中心告知雙方陳述意見書面表達，在此不記錄，告知了鑒定風險、方法、收費，各方無異議，告知了鑒定程序、鑒定范圍、方式、收費、鑒定風險、鑒定人資格及回避等事項。并且針對王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢的質(zhì)疑，一審法院委托西南政法大學司法鑒定中心作出鑒定補充意見，鑒定人堅持原鑒定結(jié)論。關(guān)于鑒定期限超期的問題，并非屬于鑒定程序嚴重違法，對于認定醫(yī)療過錯亦無明確影響。故王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢提出申請再次重新鑒定的理由，不予以采納，亦不符合重新鑒定的法定情形，一審法院不準予王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢的再次重新鑒定申請。西南政法大學司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書，鑒定程序合法，內(nèi)容客觀真實，與本案有關(guān)聯(lián)，一審法院予以采信。渝萬司法鑒定所作出的鑒定意見書，一審法院不予以采信?；颊咦陨砑膊∫蛩叵抵芪幕圩訉m破裂后失血性休克死亡后果的相對主要因素，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯為相對次要因素。醫(yī)方應(yīng)對周文慧死亡的損害后果承擔次要責任。周文慧生前為城鎮(zhèn)居民，王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢請求的死亡賠償金應(yīng)按照城鎮(zhèn)標準計算。被撫（扶）養(yǎng)人生活費亦應(yīng)按照城鎮(zhèn)標準計算，按照法庭辯論終結(jié)時上一年度的標準。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢請求的被撫（扶）養(yǎng)人生活費超過了系數(shù)1，依法予以認定被撫（扶）養(yǎng)人生活費的數(shù)額。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢請求的營養(yǎng)費，無加強營養(yǎng)的醫(yī)囑，不予以支持。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢請求的護理費，未提供證據(jù)證明需兩人護理，一審法院按照一人護理計算。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢請求的精神損害撫慰金，由于醫(yī)方承擔次要責任，故不予以支持。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢未提供充分證據(jù)證明王學兵喪失勞動能力，故對王學兵的被扶養(yǎng)人生活費不予以支持。綜上所述，王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢請求的醫(yī)療費38814.35元、誤工費300元、護理費300元、伙食補助費180元、喪葬費36636元、死亡賠償金697780元、被撫（扶）養(yǎng)人周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢的生活費393068元、處理喪葬事宜的誤工費900元、處理喪葬事宜的住宿費1000元、處理喪葬事宜的交通費2000元、鑒定費23000元，以上列入本案的賠償范圍。重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院按照過錯責任比例賠償537290.26元。依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，第二十七條，之規(guī)定，一審判決：一、由被告重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院賠償原告王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢各項損失共計537290.26元。二、駁回原告的其他訴訟請求。限判決生效后十日內(nèi)付清。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費5530元，減半收取2765元，由王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢負擔2113元，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院負擔652元。
本院查明
二審中，本院分別圍繞王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢及重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院的上訴理由進行了審理。重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院提交鑒定費發(fā)票8500元，要求納入本案一并處理。王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢對此發(fā)票予以認可，但主張應(yīng)由醫(yī)院自行承擔。
除上訴人的上訴理由外，二審中查明的其他事實與一審認定的一致，本院對此予以確認。
本院認為
本院認為，根據(jù)雙方當事人在二審中的訴辯主張，對其主要爭議焦點評判如下：
其一，關(guān)于西南政法大學司法鑒定中心作出［2017］鑒字第6528號司法鑒定意見書及補充意見應(yīng)否被采信的問題。首先，本案系王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢向一審法院提起的醫(yī)療損害責任糾紛，其中就醫(yī)患雙方的過錯問題所涉及到的醫(yī)療領(lǐng)域具有極強的專業(yè)性，需要具備專業(yè)資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)對此作出鑒定結(jié)論予以解決。本案中，由于重慶市渝萬司法鑒定所（2017）渝萬鑒字第145號醫(yī)療過錯司法鑒定意見書系王學兵在訴前單方委托而形成，梁平區(qū)人民醫(yī)院未能在該次鑒定中發(fā)表意見，故一審法院為了查清案件事實，根據(jù)梁平區(qū)人民醫(yī)院的申請，訴訟中委托西南政法大學司法鑒定中心就梁平區(qū)人民醫(yī)院對患者周文慧的診療行為是否存在過錯及過錯與損害后果的參與度進行司法鑒定，符合法律的相關(guān)規(guī)定。其次，西南政法大學司法鑒定中心系本案雙方當事人按照規(guī)定選擇的司法鑒定機構(gòu)，該機構(gòu)及鑒定人員均具有相應(yīng)的司法鑒定資質(zhì)，符合程序規(guī)定。經(jīng)本院審查，該鑒定機構(gòu)就本案所作出的［2017］鑒字第6528號司法鑒定意見書確實存在超過規(guī)定期限完成鑒定的情形，但據(jù)該意見書所陳述的鑒定過程顯示，雙方當事人均參與了見面會并充分陳述了各自的意見，鑒定人在組織相關(guān)醫(yī)學專家討論形成專家意見后，進一步討論形成該次鑒定意見。其分析說明中關(guān)于醫(yī)療行為的評估及因果關(guān)系分析所陳述的內(nèi)容，已將醫(yī)方的診療存在延誤、手術(shù)過程止血不徹底、以及術(shù)后觀察不仔細等醫(yī)療行為囊括在內(nèi)，進行了充分地分析及論證，并結(jié)合患者入院時自身病情危重等客觀情況，最終才得出鑒定結(jié)論。該鑒定結(jié)論經(jīng)庭審質(zhì)證，一審法院針對王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢提出的質(zhì)疑，再次函告西南政法大學司法鑒定中心需采用患者入院診療視頻及護理措施要求進行補充鑒定。該鑒定機構(gòu)及時結(jié)合相關(guān)資料，補充鑒定認為原鑒定結(jié)論認定梁平區(qū)人民醫(yī)院的診療過錯因素系周文慧子宮破裂后失血性休克死亡后果的相對次要因素依據(jù)充分，同時結(jié)合醫(yī)方目前現(xiàn)有的診療條件等實際狀況，堅持原鑒定結(jié)論即醫(yī)方過錯為次要因素。上述事實能夠說明西南政法大學司法鑒定中心在該次鑒定中所采用鑒定材料更為完整，對雙方當事人的意見聽取足夠充分，專家分析說明嚴謹，較客觀全面地詮釋涉案醫(yī)療過錯結(jié)論的由來。最后，鑒于西南政法大學司法鑒定中心鑒定時已將鑒定程序、鑒定范圍、方式、收費、鑒定風險、鑒定人資格及回避等事項告知雙方當事人，雙方并未提及申請回避等程序性事項。同時，《重慶市醫(yī)療損害司法鑒定指引》中亦未限定參與鑒定的專家必須參與見面會，故只有鑒定人參與見面會未違反相關(guān)規(guī)定。至于涉案鑒定超期完成的問題，因該情形尚不足以影響鑒定機構(gòu)在分析認定涉案醫(yī)療過錯的結(jié)論中有失公允，且目前亦無證據(jù)顯示該鑒定結(jié)論存在須重新鑒定的其它事由，故一審法院采信西南政法大學司法鑒定中心作出［2017］鑒字第6528號司法鑒定意見書及補充意見并無不當，王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢上訴請求重新鑒定的理由不能成立。
其二、關(guān)于本案的責任劃分是否恰當?shù)膯栴}。原判依據(jù)西南政法大學司法鑒定中心作出［2017］鑒字第6528號司法鑒定意見書及補充意見，認定梁平區(qū)人民醫(yī)院的診療過錯因素系周文慧子宮破裂后失血性休克死亡后果的相對次要因素，同時結(jié)合本案受害人的實際損害后果，酌情認定由梁平區(qū)人民醫(yī)院承擔45%的民事賠償責任，與其診療行為過錯存在相對次要因素相符，屬一審法院行使自由裁量的范疇，并無不當，故梁平區(qū)人民醫(yī)院上訴稱其承擔責任比例過高的理由不能成立。
其三、關(guān)于一審參照2019年的賠償標準計算相關(guān)賠償費用是否正確的問題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》第三十五條規(guī)定的“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入”、“農(nóng)村居民人均純收入”、“城鎮(zhèn)居民人均消費性支出”、“農(nóng)村居民人均年生活消費支出”、“職工平均工資”，按照政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。“上一年度”，是指一審法庭辯論終結(jié)時的上一統(tǒng)計年度?！?。本案一審法庭辯論終結(jié)時間為2019年12月，一審參照重慶市統(tǒng)計部門2019年公布的上一年度的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算其死亡賠償金并無不當。
其四，關(guān)于梁平區(qū)人民醫(yī)院墊付的鑒定費共計8500元應(yīng)否納入本案分擔的問題。二審中，重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院提交其墊付的鑒定費發(fā)票8500元，要求納入本案一并處理。因該筆費用系當事人為查明案件事實所繳納的鑒定費，屬本案訴訟必然發(fā)生的費用，且西南政法大學司法鑒定中心作出［2017］鑒字第6528號司法鑒定意見書依法被采信，故該筆鑒定費應(yīng)納入本案一并處理。
綜上，原判認定事實清楚，程序合法，適用法律正確，實體可予維持。鑒于二審出現(xiàn)的新證據(jù)，梁平區(qū)人民醫(yī)院墊付的鑒定費應(yīng)由雙方當事人分擔。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費11060元,由王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢負擔5530元，由梁平區(qū)人民醫(yī)院負擔5530元。梁平區(qū)人民醫(yī)院墊付的鑒定費8500元，由王學兵、周隆文、莫仁芬、王權(quán)溢承擔3500元，由梁平區(qū)人民醫(yī)院承擔5000元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 盛建華
審判員 馮 波
審判員 劉 康
二〇二〇年四月十五日
書記員 黎 華
