審理法院：宿遷市中級人民法院
審判人員：覃衛(wèi)東 徐金鴿謝朝暉
案號：（2019）蘇13民終967號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-07-03
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人沭陽縣中醫(yī)院因與被上訴人胡波、沙賢芹醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服沭陽縣人民法院（2018）蘇1322民初843號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人沭陽縣中醫(yī)院不服一審判決，向本院提起上訴稱，一審判決錯誤。請求二審法院撤銷原判，依法改判。具體理由如下：1、一審認(rèn)定胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為存在因果關(guān)系，沒有事實(shí)和法律依據(jù)。因?yàn)槟暇〇|南司法鑒定中心的鑒定意見為，沭陽縣中醫(yī)院對胡鵬飛的醫(yī)療行為存在一定過錯，不排除胡鵬飛的死亡與醫(yī)方的過錯行為之間存在一定的因果關(guān)系。該意見在因果關(guān)系的分析中稱，針對本案，因未進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)，故無法判斷患者的確切死亡原因，對醫(yī)方過錯行為與患者死亡之間的因果關(guān)系，難以具體評判。從鑒定意見的結(jié)論及因果關(guān)系的分析，南京東南司法鑒定中心是無法評判該起醫(yī)療損害的因果關(guān)系及原因力大小。鑒定意見是判決雙方責(zé)任的唯一依據(jù)，專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)因未進(jìn)行尸體解剖及組織病理學(xué)的檢驗(yàn)而無法具體評判是否存在因果關(guān)系，而非專業(yè)的審判機(jī)關(guān)以推定方式認(rèn)定存在因果關(guān)系，沒有依據(jù)?；颊吆i飛因腹痛到沭陽縣中醫(yī)院就診，沭陽縣中醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也是進(jìn)行常規(guī)治療，其他無異常，此種情況與判斷因果關(guān)系毫無意義，被上訴人的陳述、胡鵬飛與其姐姐的微信聊天截屏也與本案沒有關(guān)聯(lián)性，一審以此作為推斷因果關(guān)系的依據(jù)，是錯誤的。鑒定意見的答復(fù)函中雖然稱可以排除幾種常見病猝死原因，但并沒有確定胡鵬飛的死亡是硫酸鎂滴速偏快造成的，因?yàn)檫€有列舉之外的疾病。正是因?yàn)闊o法確定，所以不宜具體評判因果關(guān)系。一審以不宜評判的分析推定因果關(guān)系是沒有依據(jù)的。沭陽縣中醫(yī)院的醫(yī)療行為存在一定過錯，但過錯與因果關(guān)系是兩個不同概念，均需通過鑒定予以確定，損害后果與過錯行為之間并不必然存在因果關(guān)系。以過錯行為直接推導(dǎo)因果關(guān)系的方法不當(dāng)。2、本案的爭議焦點(diǎn)問題本可以通過司法鑒定予以解決，但由于被上訴人的原因，胡鵬飛死亡后未進(jìn)行尸體解剖及組織病理學(xué)的檢驗(yàn)，使鑒定機(jī)構(gòu)無法做出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論，進(jìn)而無法查清案件事實(shí)，正是被上訴人的過錯導(dǎo)致不能查清案件事實(shí)，被上訴人應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，沭陽縣中醫(yī)院依法不應(yīng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任。一審在本案過錯行為與損害后果之間的因果關(guān)系及原因力大小不能確定、無法查清、且系被上訴人過錯造成的情況下，判決沭陽縣中醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任，違反法律規(guī)定。
被上訴人辯稱
被上訴人胡波、沙賢芹答辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
胡波、沙賢芹向一審法院起訴請求：請求判令沭陽縣中醫(yī)院賠償胡波、沙賢芹因胡鵬飛死亡產(chǎn)生的損失醫(yī)療費(fèi)552.84元、死亡賠償金872440元、喪葬費(fèi)36342元、精神損害撫慰金40000元，共計949334元。事實(shí)和理由：胡波、沙賢芹之子胡鵬飛于2017年10月19日13時許因腹痛至沭陽縣中醫(yī)院處就診，經(jīng)醫(yī)生楊威簡單檢查后讓其回家觀察。當(dāng)天下午因胡鵬飛仍然腹痛，至沭陽縣中醫(yī)院處就診，楊威對胡鵬飛進(jìn)行輸液治療，注射0.9%氯化鈉注射液250ml+硫酸鎂注射液20ml靜滴。十幾分鐘后，胡鵬飛出現(xiàn)呼吸困難，神情異常，經(jīng)搶救無效死亡。胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，沭陽縣中醫(yī)院對胡鵬飛的死亡應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)予賠償。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：胡波、沙賢芹之子胡鵬飛于2017年10月19日13時40分因“腹痛一小時”至沭陽縣中醫(yī)院處就診，在急診部碰到醫(yī)生楊威，經(jīng)楊威檢查，查體：腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，腹肌不緊，腸鳴音存在。IMP:腹痛待查，胃腸痙攣楊威后讓胡鵬飛回家觀察。當(dāng)天下午因胡鵬飛仍然腹痛，沙賢芹（胡鵬飛母親）打電話聯(lián)系楊威，18時40分，胡鵬飛在胡波、沙賢芹陪同下至沭陽縣中醫(yī)院處找楊威就診，楊威對患者初步檢查，并進(jìn)行上腹部CT、血常規(guī)、血淀粉酶檢查，后印象診斷：腹痛待查；急性腹膜炎急性膽囊炎急性胃腸炎胃腸痙攣其他待排。后對胡鵬飛輸液治療，注射0.9%氯化鈉注射液250ml+硫酸鎂注射液20ml靜滴。胡鵬飛于19時15分入急診病房留觀靜滴硫酸鎂，輸液過程中，胡鵬飛與其姐姐進(jìn)行微信聊天。19時32分許，胡鵬飛出現(xiàn)嘆氣樣呼吸、大動脈搏動消失。經(jīng)沭陽縣中醫(yī)院搶救無效，胡鵬飛于當(dāng)晚21時30分被宣布死亡。后胡波、沙賢芹與沭陽縣中醫(yī)院在協(xié)商賠償事宜過程中發(fā)生糾紛，因胡波、沙賢芹不同意尸體解剖檢驗(yàn)而未進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)。
2018年1月5日，胡波、沙賢芹將其從沭陽縣衛(wèi)計委取得的病歷資料交由江蘇永明暉律師事務(wù)所委托北京云智科鑒咨詢服務(wù)中心進(jìn)行法醫(yī)學(xué)書證審查論證，委托事項(xiàng)：沭陽縣中醫(yī)院對胡鵬飛的醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯責(zé)任程度；胡鵬飛的死亡與醫(yī)方的醫(yī)療行為有無因果關(guān)系。北京云智科鑒咨詢服務(wù)中心于2018年1月10日作出云智科鑒中心[2018]醫(yī)字第2號法醫(yī)學(xué)書證審查意見書（以下簡稱“法醫(yī)學(xué)書證審查意見書”），內(nèi)容：依據(jù)部分病歷資料（具體內(nèi)容見審查意見書）內(nèi)容，認(rèn)為沭陽縣中醫(yī)院在沒有明確診斷，尤其在血鎂偏高，沒有任何靜脈使用硫酸鎂藥物的情況下，第1組液體就給靜脈滴注了硫酸鎂，且其用量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常劑量和濃度，違反了醫(yī)療規(guī)范。完全是由于硫酸鎂的錯誤使用，胡鵬飛因硫酸鎂藥物的毒副作用致心臟驟停猝死。審查意見：沭陽縣中醫(yī)院在對被審查人胡鵬飛的醫(yī)療行為中存在明顯的醫(yī)療過錯，該過錯與胡鵬飛死亡的損害后果存在直接的因果關(guān)系；醫(yī)療過錯的責(zé)任程度應(yīng)當(dāng)為完全責(zé)任。二胡波、沙賢芹向沭陽縣中醫(yī)院索賠無果，訴至法院。
本案在審理過程中，沭陽縣中醫(yī)院申請由宿遷市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定事項(xiàng)：沭陽縣中醫(yī)院對胡鵬飛的醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯責(zé)任程度；胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系；若無法鑒定，請說明無法鑒定的理由及造成的原因是什么。胡波、沙賢芹意見：1、因沭陽縣中醫(yī)院偽造病歷資料，病歷資料未交胡波、沙賢芹保管，也未當(dāng)場封存，胡波、沙賢芹不認(rèn)可其真實(shí)性，故不同意進(jìn)行鑒定，應(yīng)推定沭陽縣中醫(yī)院有過錯。2、本案是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，不應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，如需鑒定也應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。3、沭陽縣中醫(yī)院在給胡鵬飛注射硫酸鎂時無護(hù)士巡視。對沭陽縣中醫(yī)院提交的相關(guān)病歷資料，胡波、沙賢芹質(zhì)證意見：第一次門診病歷中除了心電圖檢查、請內(nèi)科會診以及之后的內(nèi)容不認(rèn)可外，對前面部分內(nèi)容認(rèn)可；對第二次門診病歷，從開始到搶救記錄中19時40分之前的內(nèi)容全部認(rèn)可，其余時間段19時45分向下的不認(rèn)可；對2017年10月19日20:40分檢驗(yàn)報告單、20:10分彩超報告單不認(rèn)可，沒有做過相關(guān)檢查，也沒有交過費(fèi)用；對采樣時間為2017年10月19日21:48分的檢驗(yàn)報告單、2017年10月20日8時47分的檢驗(yàn)報告單的真實(shí)性不認(rèn)可，均為死亡后才采樣，該證據(jù)系偽造。
依據(jù)沭陽縣中醫(yī)院申請，一審法院依法委托南京東南司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，鑒定事項(xiàng)：沭陽縣中醫(yī)院對胡鵬飛的醫(yī)療行為是否存在過錯；胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系及原因力大小。南京東南司法鑒定中心于2018年8月3日作出東南司鑒中心[2018]醫(yī)損鑒字第48號司法鑒定意見書。該司法鑒定意見書對醫(yī)療行為的分析：1、患者胡鵬飛首次就診時醫(yī)方未行血液化驗(yàn)檢查（再次入院時血常規(guī)檢查證明腹腔內(nèi)可能有感染存在），醫(yī)方未對不明原因腹痛進(jìn)行必要的鑒別診斷。2、患者第二次就診時，醫(yī)方對患者的相關(guān)生命指征沒有進(jìn)行必要的測量及記載。3、醫(yī)方在對于患者的腹痛沒有明確診斷的情況下，應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥物欠謹(jǐn)慎。且在使用硫酸鎂過程中，滴速偏快，輸液期間亦無醫(yī)護(hù)人員巡視?；颊咻斠汉蟛痪眉赐话l(fā)癥狀，時間上存在緊密關(guān)聯(lián)性。4、醫(yī)方門診病歷管理欠規(guī)范，病歷記錄不完整，缺少護(hù)理記錄、輸液記錄（包括搶救護(hù)理記錄），且在患者猝死后未將殘留輸液及病歷資料共同封存。綜上，據(jù)現(xiàn)有鑒定資料分析認(rèn)為，沭陽縣中醫(yī)院對患者胡鵬飛的醫(yī)療行為存在一定過錯。該司法鑒定意見書對因果關(guān)系的分析：在臨床上猝死的原因很多，常見于即心血管病變、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性疾病、藥物中毒或過敏等。針對本案，因未行尸體解剖檢驗(yàn)，故無法判斷患者的確切死亡原因，對醫(yī)方過錯行為與患者死亡之間的因果關(guān)系難以具體評判?？紤]患者因腹痛就診，醫(yī)方在診斷未明確的情況下予以靜滴硫酸鎂，且滴速偏快以及突發(fā)癥狀時間的緊密關(guān)聯(lián)性等，不排除患者突發(fā)猝死與醫(yī)方過錯行為之間存在一定的因果關(guān)系。鑒定意見：據(jù)現(xiàn)有鑒定資料分析認(rèn)為，沭陽縣中醫(yī)院對患者胡鵬飛的醫(yī)療行為存在一定過錯，不排除患者胡鵬飛的死亡與醫(yī)方的過錯行為之間存在一定的因果關(guān)系。
胡波、沙賢芹對司法鑒定意見書的質(zhì)證意見：對該鑒定結(jié)論在分析沭陽縣中醫(yī)院的過錯方面與胡波、沙賢芹意見基本一致，對鑒定意見第七項(xiàng)中對于因果關(guān)系分析是認(rèn)可的，對于第六項(xiàng)中關(guān)于因果關(guān)系的分析，其中列舉了猝死的原因很多，常見于心腦血管病變、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性疾病、藥物中毒或者過敏，并不是指明患者也有這些疾病。理由：1、患者心電圖是正常的可以排除心血管疾病；2、水電解質(zhì)失衡的可能性幾乎為零，因?yàn)榛颊咧皇顷嚢l(fā)性腹痛，沒有嘔吐腹瀉，沒有創(chuàng)傷手術(shù)和感染，而且在病歷中記載輸入了750ML的氯化鈉，500ML的平衡液、250ML的碳酸氫鈉，在這種情況下沒有水電解質(zhì)平衡失調(diào)的任何誘發(fā)因素；3、代謝性疾病也沒有任何先兆。至于藥物中毒癥狀是明擺的，藥物過敏可能性不大，因?yàn)榱蛩徭V不是生物制劑，在藥理上也沒有記載。認(rèn)為本案死者原因就是一因一果，就是硫酸鎂中毒導(dǎo)致的，硫酸鎂中毒的原因就是沒有使用指征和使用不當(dāng)。根據(jù)訴訟法的原則，凡是病歷不規(guī)范導(dǎo)致無法查明案情的，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)方承擔(dān)不利的責(zé)任。另外，沭陽縣中醫(yī)院沒有將殘留的藥液和病歷進(jìn)行封存，這是鑒定機(jī)構(gòu)列舉的醫(yī)方過錯所在，因?yàn)檫@涉及到殘留藥液和病歷資料對本案責(zé)任分析認(rèn)定。如果由于沭陽縣中醫(yī)院方責(zé)任導(dǎo)致無法查明事實(shí)，那應(yīng)由沭陽縣中醫(yī)院承擔(dān)不利后果。認(rèn)為沭陽縣中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
沭陽縣中醫(yī)院對司法鑒定意見書的質(zhì)證意見：關(guān)于醫(yī)療行為分析說明：1、患者首次就診時，已經(jīng)進(jìn)行過心電圖檢查，并且心內(nèi)科會診，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但醫(yī)生仍建議彩超和胃鏡檢查，但患方要求擇日檢查，醫(yī)生囑咐其隨診，這些檢查和其建議就是對腹痛進(jìn)行診斷和鑒別診斷。2、患者第一次就診時生命體征無異常，而且第二次就診又解了一次小便，患者二便檢查均無異常，患者神智清，第一次就診時已經(jīng)查了心電圖，當(dāng)時心電圖反映正常，所以第二次就診無記錄生命體征，但可以推測患者生命體征無異常。3、硫酸鎂在臨床上廣泛使用，安全范圍大，按滴速不會引起中毒或心跳停止。4、患者在急診留觀輸液不久即出現(xiàn)病情變化，雖然在病歷護(hù)理記錄確實(shí)存在有欠缺地方，但不是主要因素。鑒定意見列舉的猝死原因等，也就是說還有很多其他情況沒有列舉完畢。由于患者親屬不同意尸體檢驗(yàn)，導(dǎo)致患者死亡原因無法確定，無法確定醫(yī)方與行為死者死亡之間的因果關(guān)系，所以鑒定意見采取的是不確定的意見。鑒定意見不排除沒有因果關(guān)系，因此該結(jié)論是不確定的結(jié)論，不能作為定案依據(jù)。
依據(jù)胡波、沙賢芹的申請，一審法院于2018年8月29日向南京東南司法鑒定中心發(fā)出通知，要求該中心指派涉案糾紛鑒定人員出庭作證，主要就以下問題作出陳述、接受詢問：1、胡鵬飛的突發(fā)癥狀是否符合硫酸鎂使用不當(dāng)導(dǎo)致的后果。2、胡鵬飛有無鑒定意見書列舉的猝死的原因即心血管病變、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性疾病的可能，如有可能，那么這三種疾病的病因、臨床表現(xiàn)以及導(dǎo)致死亡的概率有多大。南京東南司法鑒定中心稱因時間緊張未能做好準(zhǔn)備而無法到庭，并于2018年9月3日向一審法院致答復(fù)函（以下簡稱“答復(fù)函”），主要內(nèi)容為：“1.根據(jù)患者胡鵬飛的臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，如血壓、心率、心電圖、CT、血常規(guī)檢查等，可以排除患者胡鵬飛因心腦血管疾病、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性疾病死亡的可能。另中心在鑒定意見書分析說明中所列舉的是臨床上較常見的猝死原因，并不表示該患者即存在這些潛在疾病。2.據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，胡鵬飛的突發(fā)癥狀及死亡與醫(yī)方靜滴硫酸鎂且滴速偏快存在時間上的緊密關(guān)聯(lián)性，故不排除患者突發(fā)猝死與醫(yī)方醫(yī)療行為存在一定的因果關(guān)系，但因胡鵬飛死亡后未行尸體解剖及組織病理學(xué)的檢驗(yàn)，故不宜具體評判醫(yī)方過錯行為與患者死亡之間的因果關(guān)系及原因力大小?！?/p>
依據(jù)胡波、沙賢芹的申請，一審法院于2018年8月29日向北京華夏物證鑒定中心副主任法醫(yī)師、北京云智科鑒咨詢服務(wù)中心法醫(yī)司法鑒定專業(yè)咨詢論證專家胡志強(qiáng)發(fā)出通知，要求其就本案涉及的專業(yè)問題出庭提出意見。該專家出庭并接受雙方當(dāng)事人的詢問，其主要意見為：“硫酸鎂用于低鎂血診、抗驚厥（特定用于婦產(chǎn)科的子癇和產(chǎn)癇）、作為口服制劑的使用起到導(dǎo)瀉作用。本案胡鵬飛是腹痛待查，在這種情況下沒有使用硫酸鎂的指癥。在腹痛待查沒有查明病因情況下可以適用解痙藥，硫酸鎂是有解痙作用，但是機(jī)理不同，它不是解除腹痛的平滑肌痙攣的，應(yīng)當(dāng)適用阿托品、6542等。硫酸鎂如果不適當(dāng)使用可以造成呼吸、心跳驟停。所以使用硫酸鎂有嚴(yán)格的醫(yī)療常規(guī)和規(guī)定。首先要有低鎂血癥情況下，一般情況下一次使用一克，即500ML的液體放1克硫酸鎂，5%的葡萄糖或者氯化鈉稀釋，且每分鐘滴速不超過15-20滴。如果是2克溶解于250ML的液體，滴速應(yīng)當(dāng)慢四倍，即每分鐘不超過5滴。胡鵬飛15分鐘到底輸入了多少量，由于液體沒有封存是不清楚的，即使按照沭陽縣中醫(yī)院陳述輸入了1.7克，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)違反了醫(yī)療原則，而且靜脈輸液有嚴(yán)格要求，要在監(jiān)護(hù)下隨時調(diào)整硫酸鎂的含量和滴速。如果硫酸鎂中毒一般用鈣制劑緩慢注射。國家沒有建立法定的死亡監(jiān)督機(jī)制，中心每年鑒定200起至300起，其中40%至50%涉及死因，其中70%至80%都沒有尸檢。本案臨床經(jīng)過和治療經(jīng)過很明確，因此不做尸檢也可以作出死因的判斷和司法鑒定。本案患者是23歲男青年，自己駕車到醫(yī)院，說明他以前沒有什么明顯的代謝性疾病或者心腦血管疾病的病史，同時在門診做了心電圖檢查，心電圖正常，其臨床檢查發(fā)病經(jīng)過也不符合心腦血管疾病的表現(xiàn)。其檢查時只是腹痛，沒有明顯失水情況，也補(bǔ)充了1000多ML的液體，所以水電解平衡紊亂情況不存在。代謝性疾病一般都有既往史，有病理基礎(chǔ)，比如糖尿病、甲亢、痛風(fēng)等，一般緩慢不會導(dǎo)致猝死。硫酸鎂不是生物制劑也不是化學(xué)合成制劑，一般沒有什么過敏反應(yīng)。胡鵬飛是呼吸抑制，最后是呼吸、心臟驟停，也不符合過敏的表現(xiàn)。所以鑒定意見書列舉的猝死情況都可以排除，唯獨(dú)硫酸鎂的錯誤使用致心跳驟停的因素不能排除。由于胡波、沙賢芹在訴前委托做書證檢查的時候，對鎂含量的檢查報告單復(fù)印的時候沒有把時間復(fù)印下來，我們誤以為是輸液前檢查的結(jié)果?，F(xiàn)在了解到，化驗(yàn)單記載的原始時間是胡鵬飛死亡以后1月20日9時抽的血進(jìn)行的檢查，因?yàn)楫?dāng)時血液已經(jīng)凝固了，不可能抽血檢查，所以該化驗(yàn)單是虛假的。補(bǔ)鎂之前需要查血鎂含量，現(xiàn)在既然沒有檢查血鎂含量，那么醫(yī)院過錯更大。沭陽縣中醫(yī)院偽造了關(guān)鍵證據(jù)即硫酸鎂的化驗(yàn)單，此情況屬不需要鑒定，直接推斷為全部過錯責(zé)任的法定情節(jié)。南京東南司法鑒定中心認(rèn)定醫(yī)院存在一定過錯，不排除胡鵬飛死亡與醫(yī)療不當(dāng)存在一定因果關(guān)系，這個結(jié)論比較客觀，但是語言表述上存在歧義，一般應(yīng)當(dāng)用輕微、次要、同等、完全、主要等詞語。這個“一定”在漢語上是強(qiáng)調(diào)語氣，不是某種程度上，是肯定明確的意思，醫(yī)院沒有任何免責(zé)事由，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)完全的過錯責(zé)任?！?/p>
訴訟過程中，胡波、沙賢芹自愿放棄對醫(yī)療費(fèi)552.84元的訴訟請求。
一審另查明：河北天成藥業(yè)股份有限公司《硫酸鎂注射液說明書》記載：“藥品名稱：硫酸鎂注射液。治療疾?。骸πе髦危骸梅ㄓ昧浚?.治療中重度妊娠高血壓征、先兆子癇和子癇首次劑量為2.5?4g,用25%葡萄糖注射液20ml稀釋后，5分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，以后每小時1?2g靜脈滴注維持。24小時總量為30g,根據(jù)膝腱反射、呼吸次數(shù)和尿量監(jiān)測。2,治療早產(chǎn)與治療妊娠高血壓用藥劑量和方法相似，首次負(fù)荷量為4g；用25%葡萄溏注射液20ml稀釋后5分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，以后用25%硫酸鎂注射液60ml，加于5%葡萄溏注射液1000ml中靜脈滴注，速度為每小時2g,直到宮縮停止后2小時，以后口服b腎上腺受體激動藥維持。3……主要成份：硫酸鎂。不良反應(yīng)：⑴靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達(dá)5mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達(dá)6mmol/L時可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，濃度進(jìn)一步升高，可使心跳停止?！⒁馐马?xiàng)：……3、每次用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血查血鎂濃度職出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于14?16次，每小時尿量少于25?30ml或24小時少于600ml，應(yīng)及時停藥?！?、如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜注解救……”《新編藥物學(xué)》（主編陳新謙等，人民衛(wèi)生出版社第15版）第9章第459頁亦記載：“硫酸鎂……注意……②因靜脈注射較為危險，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生掌握使用，注射需緩慢，并注意患者的呼吸與血壓。如有中毒現(xiàn)象（如呼吸肌麻痹等）可用10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈注射，以行解救。靜脈滴注過快可引起血壓降低及呼吸暫停?！?/p>
沭陽縣中醫(yī)院系三級乙等中醫(yī)院，楊威具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
胡鵬飛出生于1994年2月26日，生前系城鎮(zhèn)居民。2017年江蘇省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為43622元。2016年度江蘇省在崗職工年平均工資為72684元。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為：公民的生命健康權(quán)受法律保護(hù)?；颊咴谠\療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方對胡鵬飛因腹痛在沭陽縣中醫(yī)院處就診并在靜滴硫酸鎂過程中死亡的事實(shí)均無異議，沭陽縣中醫(yī)院辯稱其診療行為無過錯、胡鵬飛死亡與其診療行為之間不存在因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。
一、沭陽縣中醫(yī)院提交的相關(guān)病歷資料的真實(shí)性如何認(rèn)定問題。
門診病歷和檢驗(yàn)、檢查報告單，正常情況下應(yīng)當(dāng)保存在胡波、沙賢芹處，而不應(yīng)該保存在沭陽縣中醫(yī)院處。本案中，胡鵬飛第一次就診后，第一次門診病歷應(yīng)當(dāng)由患者保管，但該病歷在沭陽縣中醫(yī)院處，不合常理，且沭陽縣中醫(yī)院未提供證據(jù)證明其經(jīng)胡鵬飛同意保管該門診病歷。胡鵬飛死亡后，沭陽縣中醫(yī)院依法應(yīng)當(dāng)與胡波、沙賢芹對病歷資料共同進(jìn)行封存，但沭陽縣中醫(yī)院沒有要求胡波、沙賢芹對病歷資料共同進(jìn)行封存，故對其單方保管的病歷資料，除胡波、沙賢芹認(rèn)可的部分病歷資料及其記載內(nèi)容可認(rèn)定其真實(shí)性之外，對胡波、沙賢芹不認(rèn)可的部分內(nèi)容的真實(shí)性不予認(rèn)定。對第二次門診病歷，其中“搶救記錄（補(bǔ)記）”中記載“2017－10－17－21：30時仍無自主呼吸…尸體料理”的內(nèi)容，胡波、沙賢芹對其真實(shí)性不予認(rèn)可，認(rèn)為胡鵬飛死亡時間系心電圖顯示無心跳時間即20時56分，沭陽縣中醫(yī)院辯解其在搶救病人過程中出現(xiàn)心電圖沒有生命體征的時候，醫(yī)院有義務(wù)進(jìn)行進(jìn)一步的搶救，不能依據(jù)心電圖宣布死亡的時間。該部分內(nèi)容系胡波、沙賢芹提供的法醫(yī)學(xué)書證審查意見書所依據(jù)的病歷資料內(nèi)容，胡波、沙賢芹既然將法醫(yī)學(xué)書證審查意見書作為證據(jù)向法院提交，對其所依據(jù)的病歷資料內(nèi)容應(yīng)視為認(rèn)可，故對該證據(jù)的真實(shí)性予以認(rèn)定。對其他證據(jù)，胡波、沙賢芹不予認(rèn)可其真實(shí)性，沭陽縣中醫(yī)院未提供其他證據(jù)予以印證，對證據(jù)的真實(shí)性均不予認(rèn)定。
二、是否準(zhǔn)予司法鑒定問題。
沭陽縣中醫(yī)院申請司法鑒定，雖然要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，胡波、沙賢芹表示不同意，但沭陽縣中醫(yī)院申請鑒定事項(xiàng)的性質(zhì)仍系醫(yī)療損害鑒定。
胡波、沙賢芹以沭陽縣中醫(yī)院偽造病歷資料，病歷資料未交胡波、沙賢芹保管，也未當(dāng)場封存，胡波、沙賢芹不認(rèn)可其真實(shí)性為由，不同意進(jìn)行鑒定，要求推定沭陽縣中醫(yī)院有過錯。沭陽縣中醫(yī)院提供的病歷資料中，采樣時間分別為2017年10月19日21時48分和10月20日8時47分的檢驗(yàn)報告單，采樣時間均為胡鵬飛死亡后，沭陽縣中醫(yī)院辯解為采樣時間實(shí)際上均在搶救過程中，只是報告結(jié)論形成在胡鵬飛死亡后，未提供證據(jù)證明，對其辯解應(yīng)不予采信。如僅以兩張檢驗(yàn)報告單認(rèn)定沭陽縣中醫(yī)院偽造全部病歷資料，推定沭陽縣中醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部過錯責(zé)任，顯然系以偏蓋全，不利于查清事實(shí)。故對沭陽縣中醫(yī)院的鑒定申請予以準(zhǔn)許。沭陽縣中醫(yī)院提供的其他病歷資料雖未交胡波、沙賢芹保管，也未當(dāng)場封存，但胡波、沙賢芹亦認(rèn)可其中部分內(nèi)容，且法醫(yī)學(xué)書證審查意見書也是依據(jù)病歷資料部分內(nèi)容作出，證明其中部分內(nèi)容的真實(shí)性能夠認(rèn)定。對沭陽縣中醫(yī)院提交的病歷資料，不宜全部否定其真實(shí)性，對能夠認(rèn)定真實(shí)性的部分內(nèi)容，可以確定作為鑒定依據(jù)。
綜合當(dāng)事人陳述、胡鵬飛與其姐姐微信聊天截屏、南京東南司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書、答復(fù)函、專家意見、《硫酸鎂注射液說明書》、《新編藥物學(xué)》等相關(guān)證據(jù)，針對沭陽縣中醫(yī)院對胡鵬飛的醫(yī)療行為是否存在過錯、胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系及原因力大小問題，具體分析如下：
一、沭陽縣中醫(yī)院的診療行為存在如下過錯：
1、患者胡鵬飛首次就診時醫(yī)方未行血液化驗(yàn)檢查（再次入院時血常規(guī)檢查證明腹腔內(nèi)可能有感染存在），醫(yī)方未對不明原因腹痛進(jìn)行必要的鑒別診斷。
2、患者第二次就診時，醫(yī)方對患者的相關(guān)生命指征沒有進(jìn)行必要的測量及記載。
3、根據(jù)沭陽縣中醫(yī)院庭審中陳述，其使用硫酸鎂一般沒有檢測血液中鎂的含量，如果患者血液中鎂含量明顯高于正常值，則不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用硫酸鎂。該陳述結(jié)合專家相關(guān)意見說明，醫(yī)方在使用硫酸鎂治療前應(yīng)當(dāng)先行檢測患者血液中鎂含量，否則如果患者血液中鎂含量明顯高于正常值，則不應(yīng)當(dāng)使用硫酸鎂。而在本案中，沭陽縣中醫(yī)院在對于胡鵬飛的腹痛沒有明確診斷且未對胡鵬飛先行檢測血液中鎂含量的情況下即應(yīng)用硫酸鎂藥物，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為患者缺乏硫酸鎂的用藥指征。
4、沭陽縣中醫(yī)院在使用硫酸鎂過程中，滴速偏快，輸液期間亦無醫(yī)護(hù)人員巡視。胡鵬飛的突發(fā)癥狀符合硫酸鎂注射液說明書記載的不良反應(yīng)，其突發(fā)癥狀死亡與沭陽縣中醫(yī)院在患者缺乏硫酸鎂的用藥指征情況下靜滴硫酸鎂且滴速偏快存在時間上的緊密關(guān)聯(lián)性。
5、沭陽縣中醫(yī)院在胡鵬飛注射硫酸鎂突發(fā)癥狀后的搶救措施不當(dāng)，未使用鈣制劑。
6、醫(yī)方門診病歷管理欠規(guī)范，病歷記錄不完整，缺少護(hù)理記錄、輸液記錄（包括搶救護(hù)理記錄）。沭陽縣中醫(yī)院在患者胡鵬飛猝死后未將病歷資料共同封存。
7、沭陽縣中醫(yī)院在患者胡鵬飛猝死后未將殘留輸液共同封存。
8、根據(jù)病歷記載，胡鵬飛于2017年10月19日21時30分被宣布死亡，沭陽縣中醫(yī)院提交的采樣時間為2017年10月19日21:48分的檢驗(yàn)報告單、2017年10月20日8時47分的檢驗(yàn)報告單記載的采樣時間均在胡鵬飛死亡之后，既無必要也與常理不符，沭陽縣中醫(yī)院辯解為采樣時間實(shí)際上均在搶救過程中，只是報告結(jié)論形成在胡鵬飛死亡后，未提供證據(jù)證明，對其辯解不予采信，該兩份檢驗(yàn)報告單應(yīng)認(rèn)定為沭陽縣中醫(yī)院偽造，依法可推定沭陽縣中醫(yī)院有過錯。
二、患者胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為之間存在因果關(guān)系，沭陽縣中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。具體理由為：
首先，雖然南京東南司法鑒定中心因未行尸體解剖檢驗(yàn)，故無法判斷患者的確切死亡原因，但同時司法鑒定意見書也確定胡鵬飛的突發(fā)癥狀死亡與醫(yī)方靜滴硫酸鎂且滴速偏快存在時間上的緊密關(guān)聯(lián)性，不排除患者胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為之間存在因果關(guān)系。其次，南京東南司法鑒定中心的回復(fù)函、專家意見能夠證明，根據(jù)患者胡鵬飛的臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，如血壓、心率、心電圖、CT、血常規(guī)檢查等，可以排除患者胡鵬飛因心腦血管疾病、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝性疾病、過敏死亡這幾種臨床常見的可能性。胡波、沙賢芹陳述、胡鵬飛與其姐姐微信聊天截屏也可印證，胡鵬飛在注射硫酸鎂突發(fā)癥狀之前除腹痛外身體無異常狀況。故認(rèn)定患者胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為之間存在因果關(guān)系。沭陽縣中醫(yī)院診療行為中的上述過錯極為明顯、嚴(yán)重，且沭陽縣中醫(yī)院未提供證據(jù)證明胡鵬飛對其自身損害存在過錯，現(xiàn)有證據(jù)亦能排除臨床常見的幾種猝死的可能性，患者胡鵬飛的死亡完全由沭陽縣中醫(yī)院過錯行為造成具有高度蓋然性，沭陽縣中醫(yī)院依法應(yīng)對胡鵬飛的死亡承擔(dān)全部責(zé)任。沭陽縣中醫(yī)院的相關(guān)辯解理由無事實(shí)和法律依據(jù)，依法不予支持。
胡波、沙賢芹因胡鵬飛的死亡產(chǎn)生的各項(xiàng)損失，依照法律規(guī)定的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)予以確定為：死亡賠償金872440元（43622元/年×20年）、喪葬費(fèi)36342元、精神損害撫慰金40000元，共計948782元。胡波、沙賢芹自愿放棄對醫(yī)療費(fèi)552.84元的訴訟請求，系胡波、沙賢芹對其民事權(quán)利的處分，予以準(zhǔn)許。胡波、沙賢芹之子胡鵬飛生前系城鎮(zhèn)居民，其死亡賠償金依法應(yīng)參照上一年度江蘇省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)計算，其喪葬費(fèi)依法應(yīng)參照2016年度江蘇省在崗職工年平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算。胡波、沙賢芹要求賠償精神損害撫慰金40000元，因沭陽縣中醫(yī)院的診療行為存在過錯，造成胡波、沙賢芹之子胡鵬飛死亡的嚴(yán)重?fù)p害后果，客觀上對胡波、沙賢芹的精神造成損害，故對胡波、沙賢芹此項(xiàng)訴訟請求予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，一審判決：沭陽縣中醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)賠償胡波、沙賢芹因胡鵬飛死亡產(chǎn)生的損失948782元。案件受理費(fèi)5146元（胡波、沙賢芹已預(yù)交2392元），鑒定費(fèi)10000元（沭陽縣中醫(yī)院已預(yù)交），合計15146元，由沭陽縣中醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本院查明
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審法院認(rèn)定的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例資料；（三）偽造、篡改或銷毀病例資料。具體到本案，根據(jù)本案查明的事實(shí)，可以認(rèn)定上訴人沭陽縣中醫(yī)院存在過錯。關(guān)于胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為是否存在因果關(guān)系的問題。南京東南司法鑒定中心的鑒定意見為，胡鵬飛的突發(fā)癥狀死亡與醫(yī)方靜滴硫酸鎂且滴速偏快存在時間上的緊密關(guān)聯(lián)性，不排除患者胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為之間存在因果關(guān)系。同時結(jié)合南京東南司法鑒定中心的回復(fù)函、專家意見、胡鵬飛與其姐姐微信聊天截屏等證據(jù)，一審認(rèn)定患者胡鵬飛的死亡與沭陽縣中醫(yī)院的過錯行為之間存在因果關(guān)系并無不當(dāng)。因沭陽縣中醫(yī)院未提供證據(jù)證明胡鵬飛對其自身損害存在過錯，故應(yīng)對胡鵬飛的死亡承擔(dān)全部責(zé)任。
綜上，上訴人沭陽縣中醫(yī)院上訴請求不能成立。一審判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5146元，由上訴人沭陽縣中醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 覃衛(wèi)東
審判員 徐金鴿
審判員 謝朝暉
二〇一九年七月三日
書記員 孫 帆
