審理法院：煙臺市中級人民法院
審判人員：張莉莉
案號：（2019）魯06民終7245號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-12-11
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院因與被上訴人戚國勝、戚健飛醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服山東省煙臺經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院（2018）魯0691民初1715號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
煙臺業(yè)達醫(yī)院上訴請求：1、撤銷一審判決，發(fā)回重審或查明事實依法改判，駁回被上訴人的訴訟請求；2、一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：一、患者肖永莉的死亡未進行死因鑒定，一審法院先后兩次委托司法鑒定機構(gòu)對醫(yī)療行為是否存在過錯及原因力大小進行司法鑒定，均因患者死亡原因無法查明而未予受理，故患者死亡后果的發(fā)生與上訴人診療行為之間不存在任何因果關(guān)系，被上訴人應當就死亡原因無法查明的事實承擔不利的法律后果，上訴人不應承擔賠償責任。二、一審法院適用《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定，判定上訴人存在過錯并承擔賠償責任，適用法律錯誤。首先，在患者家屬簽署的手術(shù)知情同意書中，明確書面告知患者家屬“手術(shù)存在可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出”?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》司法解釋第十一條第三項規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務，應當委托鑒定機構(gòu)對專門問題進行司法鑒定，一審審理中被上訴人未申請鑒定，一審法院也未依職權(quán)對此進行鑒定，在此情況下，不能認定上訴人未履行告知義務。其次，按照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的前提是造成患者損害，本案中患者發(fā)生死亡的后果與醫(yī)療行為存在過錯之間無法確定因果關(guān)系，不能認定上訴人的醫(yī)療行為造成患者損害，也就不能判令上訴人承擔賠償責任。三、一審法院片面以相關(guān)的醫(yī)學文獻資料作為裁判依據(jù)，沒有結(jié)合患者的病情進行全面專業(yè)的分析，對案件事實認定錯誤，且違反《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十八條關(guān)于過錯推定的法律規(guī)定。1、關(guān)于是否預防應用抗凝：病人高齡、腫瘤，確實存在高凝因素，但患者肖永莉必要的凝血功能檢查都正常，既往也無血栓、心梗病史，入院查體也無雙下肢血栓的體征。本可以考慮預防應用抗凝。但病人入院時，由于腫瘤巨大，腫瘤中央組織及皮膚壞死、破潰，出血明顯，局部加壓包扎都難以控制出血，故未抗凝治療，以免引起大出血。首先考慮控制出血的加重，積極作各項必要準備后進行手術(shù)治療。術(shù)前必要的檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于瘤體巨大乳房周圍血管擴張，創(chuàng)面出血明顯，雖經(jīng)嚴密的止血，但巨大創(chuàng)面的滲血難以控制，行切口縫合后加壓包扎，術(shù)后未行預防性抗凝治療，以免引起術(shù)后大出血。關(guān)于止血抗凝這個專業(yè)問題，并非隨意引用甚至斷章取義一些零散的醫(yī)學知識就可以作為依據(jù)，確認案件事實。2、術(shù)后第一天，病人生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，無雙下肢不適，也無雙下肢腫脹，更無呼吸異常表現(xiàn)。為防止下肢深靜脈血栓，告訴病人活動下肢，盡早下地活動，以防下肢深靜脈血栓形成。當天晚上病人上廁所過程中突發(fā)呼吸困難，進一步惡化出現(xiàn)血壓下降、心跳停止，診斷肺栓塞予以搶救。肺栓塞患者救治成功率極低，在一審中也有相關(guān)說明。本案患者能挽救生命，已屬不易。因此，患者發(fā)生所有后果，實屬病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，醫(yī)學干預已無能為力，需要患者自己承受之生老病死，絕不應轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院。
被上訴人辯稱
被上訴人戚國勝、戚健飛辯稱，上訴人在對患者肖永莉治療過程中存在三個過錯：一、術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)病人處于高血壓二期，未采取任何防范措施。二、由于醫(yī)囑錯誤導致患者發(fā)生肺栓塞。三、院方?jīng)]有在手術(shù)前向患者家屬履行告知發(fā)病兇險，死亡率極高，搶救成功很小的義務。一審判決正確。
一審原告訴稱
原審原告戚國勝、戚健飛向一審法院起訴請求：1、請求判令被告給原告付醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償金、護理費、住院伙食補助費等各項損失合計452018.43元。2、訴訟費、鑒定費用由被告承擔。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，一審法院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù)，一審法院予以確認并在卷佐證。根據(jù)雙方的陳述和無異議的證據(jù)，一審法院認定以下事實：
原告戚國勝系死者肖永莉丈夫，原告戚健飛系死者肖永莉兒子。
2017年4月25日肖永莉因左乳腫大、破潰到被告單位就診，初步診斷結(jié)果為1、左側(cè)乳腺瘤、乳腺癌2、子宮肌瘤伴鈣化，3、高血壓病2級高危
2017年4月27日被告對肖永莉行左側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)，麻醉方式為全麻。手術(shù)前的手術(shù)知情同意書中列舉了手術(shù)的潛在風險和對策，其中不包含肺栓塞和深靜脈血栓。2017年4月28日9點06分醫(yī)師查房時，囑患者鼓勵咳嗽咳痰，防止肺部感染，囑患者床上多活動下肢或多下床活動，防止下肢靜脈血栓形成致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。2017年4月29日凌晨00：20分，肖永莉如廁后即感明顯呼吸困難，返回病床后出大汗淋漓、呼吸深快，伴明顯煩躁，后因突發(fā)呼吸、心跳停止給予心肺復蘇術(shù)后，為進一步治療于2017年4月29日1時40分轉(zhuǎn)入ICU進行救治，2017年4月30日查房記錄記載肖永莉臍下兩橫指以下觸覺喪失，雙下肢無水水腫，足背動脈波動正常，雙下肢肌力0級，治療至2017年5月15日，肖永莉家屬要求自動出院，出院記錄載明出院診斷為1、急性肺動脈栓塞，2、脊髓前動脈栓塞，3、雙下肢深靜脈血栓，4、心肺復蘇術(shù)后，5、左側(cè)乳腺浸潤性癌，6、子宮肌瘤伴鈣化，7、高血壓病2級高危。肖永莉出院到煙臺海港醫(yī)院住院治療一天，2017年5月16日肖永莉到煙臺山醫(yī)院住院治療11天，診斷為雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，截癱，乳腺癌術(shù)后，入院情況為：患者于17天前（乳腺癌手術(shù)后3天）下地活動時突發(fā)意識喪失、呼吸心跳驟停，當?shù)蒯t(yī)院積極搶救后意識恢復，完善檢查后診斷肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓形成，搶救后遺留自肋弓平面以下感覺、運動喪失，言語不能，上肢肌力減退。2017年6月27日肖永莉到煙臺海港醫(yī)院住院治療21天，診斷為脊髓病變，雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，截癱，乳腺癌術(shù)后，泌尿道感染，雙膝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤，右肺肺大泡。2017年7月18日，肖永莉又到煙臺市醫(yī)院住院治療32天，診斷為褥瘡，雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，截癱，乳腺癌術(shù)后，泌尿道感染，肖永莉出院后在敬老院生活，2018年1月22日死亡，原告方將肖永莉尸體進行火化。一審庭審中，原告出具威海市文登區(qū)文登營鎮(zhèn)沙里店村村民委員會的證明一份，載明：肖永莉，女，68歲，于2017年11月13日入住我村辦幸福院，入院時肖永莉女士腦癱并全身癱瘓，需要24小時護理。肖永莉女士于2018年1月22日凌晨4時許出現(xiàn)呼吸困難癥狀，幸福院負責人王靜及時用手機撥打了120急救電話，在120救護車還沒到達前肖永莉女士就停止了呼吸，最終在我村幸福院去世了。
原告主張被告在醫(yī)療過程中存在以下過錯：1、被告對肖永莉術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)病人處于高血壓二期，但未采取任何防凝血預防措施，2、被告在2017年4月28日，即病人肖永莉手術(shù)后的第一天，牟新東副主任醫(yī)師查房后指出患者床上多活動下肢或多下床活動,肖永莉于2017年4月29日凌晨0時20分聽信牟新東副主任醫(yī)囑而自行下床入廁，導致發(fā)生肺栓塞。2018年8月，經(jīng)原告方申請，法院委托原、被告雙方協(xié)商的青島正源司法鑒定所對被告醫(yī)療行為是否存在過錯，肖永莉死亡損害后果與被告醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，如存在因果關(guān)系，被告的過錯參與度進行鑒定。2018年11月1日，青島正源司法鑒定所給法院出具（2018）青正司鑒退字第276號退案說明，內(nèi)容為經(jīng)審查，被鑒定人肖永莉已經(jīng)死亡，且未行尸檢，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條（二）之規(guī)定，本所不予受理，特將案件退回法院。2018年12月15日，原、被告雙方經(jīng)協(xié)商均要求委托司法鑒定科學院對被告醫(yī)療行為是否存在過錯，肖永莉死亡損害后果與被告醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系，如存在因果關(guān)系，被告的過錯參與度進行鑒定，經(jīng)法院委托司法鑒定科學院，2019年1月15日司法鑒定科學院質(zhì)量管理處出具退卷函，內(nèi)容為經(jīng)相關(guān)專業(yè)鑒定人員研究，認為本案缺少被鑒定人肖永莉死亡后的尸體解剖報告，其確切死亡原因不明，無法就現(xiàn)有材料進行鑒定，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條（二）之規(guī)定，決定不予受理，故退卷。
原告主張賠償范圍有扣除報銷后自行負擔的醫(yī)療費14852.36元，死亡賠償金404679元，喪葬費34652.5元，被告對原告主張的上述賠償數(shù)額沒有異議，但認為被告不應承擔賠償責任，原告還主張營養(yǎng)費每天120元，住院20天合計2400元，被告認為住院伙食補助費應按每天100元計算。關(guān)于精神撫慰金50000元，被告認為被告診療行為不存在過錯，不應承擔精神撫慰金的相關(guān)責任，護理費按上一年度職工工人平均工資69305元計算，兩人護理81天合計11152元，被告認為護理費應按城鎮(zhèn)居民人均消費支出36789元計算。
一審法院認為
一審法院認為，原告住院伙食補助費為2000元，精神撫慰金按照本案具體情況，按20000元計算較為適宜。護理費應按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準計算，按1人護理81天，護理費合計8777元，原告損失總額合計484960.47元。
關(guān)于被告診療行為是否存在過錯以及該過錯與原告所受傷害的因果關(guān)系，法院兩次委托鑒定機構(gòu)鑒定，均以被鑒定人肖永莉已經(jīng)死亡且未行尸檢為由未出具鑒定報告。
《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。本案中，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學通識，乳腺癌手術(shù)出現(xiàn)肺栓塞比較罕見，文獻報道為0.13%和0.51%，但發(fā)病兇險，死亡率極高，搶救成功的很少。本案中被告沒有在手術(shù)前向患者或者其家屬履行告知義務。
肖永莉死亡后沒有進行尸檢，沒有明確的死因鑒定。但肖永莉在2017年4月25日到被告醫(yī)院住院檢查時，除了乳腺癌，其他基本正常，術(shù)后肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓，搶救后遺留自肋弓平面以下感覺、運動喪失，言語不能，此后直至其死亡上述并發(fā)癥也未治愈。根據(jù)羅德光、黃云飛所著《乳腺癌圍手術(shù)期肺栓塞猝死1例分析》（發(fā)表于《中國腫瘤臨床與康復》2002年第9卷第1期）中表述，肺栓塞出現(xiàn)的原因：血液的高凝狀態(tài)，使病人處于血栓前狀態(tài)，隨時都可能使病人發(fā)生各種動靜脈血栓栓塞疾病，其中最嚴重的是深靜脈血栓和肺栓塞，而血液高凝狀態(tài)的首位因素是惡性腫瘤。……癌癥病人手術(shù)期發(fā)生栓塞的原因也包括：手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉，3%-10%的病人手術(shù)后4-22天出現(xiàn)肺栓塞，以胸腹手術(shù)發(fā)生率為高。……肺栓塞70%-95%來源于深部靜脈的血栓脫落，其中下肢占90-95%，術(shù)后經(jīng)檢查，股、腘深靜脈血栓占67.3%，故病人蹲或者坐位擠壓股、腘靜脈，突然站立后誘發(fā)栓子脫落，導致肺栓塞?！A防措施：因肺栓塞早起診斷困難，發(fā)病兇險，死亡率極高。所以，預防性治療應放在首位。既然癌癥病人處于血栓前狀態(tài)，因此血栓預防治療適用于所有癌癥病人。具體做法：1、首先肝素皮下注射，簡便、有效、安全。2、嚴格慎用止血藥物。3、口服潘生丁、丹參等，降低血液的高凝狀態(tài)。4、肥胖型病人，尤伴動脈硬化或已患過血栓病的病人應高度警惕，積極預防治療。5、病人逐漸下床活動，并應緩慢，尤蹲位站立時，要緩慢進行，以防股、腘靜脈血栓脫落。根據(jù)上述分析，肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成原因是血液的高凝狀態(tài)，而血液高凝狀態(tài)的首位因素是惡性腫瘤。因此，本案肖永莉的肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成的首要原因是自身的惡性腫瘤。而被告未采取預防措施以及醫(yī)囑床上多活動下肢或多下床活動等，應推定為肖永莉的肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成的次要因素。因此，綜合全案，法院酌定被告賠償二原告120000元。依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十五條以及其他相關(guān)法律規(guī)定，一審法院于2019年8月30日判決：被告煙臺業(yè)達醫(yī)院在判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告戚國勝、原告戚健飛各項損失120000元。如果被告未按判決指定的期限履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費8080元，由原告負擔5935元，被告負擔2145元。
本院審理查明的事實與一審一致。
本院認為
本院認為，本案當事人爭議的焦點問題是：一審法院判令上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院賠償被上訴人戚國勝、戚健飛120000元是否合理。《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！币粚彿ㄔ合群笪星鄭u正源司法鑒定所、司法鑒定科學院對上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院在對肖永莉的診療過程中是否存在過錯進行鑒定，上述鑒定機構(gòu)均以肖永莉已死亡且未行尸檢為由予以退鑒。一審法院審理查明，上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院于2017年4月27日對肖永莉進行手術(shù)前的手術(shù)知情同意書中列舉了手術(shù)的潛在風險和對策，但不包括肺栓塞和深靜脈血栓。一審法院認定上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院沒有在手術(shù)前向患者肖永莉或者其家屬履行告知義務，并無不當。一審法院根據(jù)本案實際情況，推定上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院未采取預防措施以及醫(yī)囑床上多活動下肢或多下床活動等系造成肖永莉肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成的次要因素，并酌情判令上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院賠償被上訴人戚國勝、戚健飛120000元，也無不妥。綜上，上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8080元，由上訴人煙臺業(yè)達醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 殷連澤
審判長 王天松
審判長 張莉莉
二〇一九年十二月十一日
書記員 趙廣娜
