審理法院：包頭市中級人民法院
審判人員：付光 賀斌李雅濱
案號：（2019）內02民終1320號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-03-05
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人王挨玲因與被上訴人包頭市腫瘤醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服內蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)人民法院（2018）內0204民初19號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
上訴人訴稱
王挨玲上訴請求:1、撤銷內蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)人民法院（2018）內0204民初19號民事判決；2、重新作出醫(yī)療損害司法鑒定并依法改判。事實和理由：首先，一審法院依據司法鑒定意見書認定包頭市腫瘤醫(yī)院承擔60%的賠償責任與事實不符，司法鑒定意見書確定的50%-60%損害參與度明顯低于最高人民法院《損傷與疾病參與度評定標準》的規(guī)定，上訴人認為一審鑒定意見中關于醫(yī)療過錯與損害之間因果關系的參與度比例明顯依據不足。醫(yī)方搶救措施不當是導致上訴人植物人狀態(tài)的根本原因，而鑒定結論認為患者自身疾病發(fā)生發(fā)展演變而來，該結論明顯缺乏依據。上訴人直腸癌與損害結果沒有直接的因果關系，醫(yī)方的診療過錯是導致現存后果的主要原因，參與度應當在75%-100%之間。其次，一審法院對上訴人的相關賠償項目未予支持，與事實不符。上訴人屬于植物人狀態(tài)，需要兩人進行護理，應當按照兩人護理的費用予以支持。上訴人現有82歲的母親需要贍養(yǎng)，已經喪失勞動能力及生活來源，相應的被撫養(yǎng)人生活費應當予以支持。上訴人在殘疾輔助器具費中主張的鼻飼管、護理墊、電動吸痰器、吸氧器材、口腔護理材料等是日常護理中的必需品，相應的費用應予支持。最后，一審法院在審理過程中存在程序違法情形，上訴人認為本案案情復雜，尤其是上訴人對鑒定意見存在異議，請求專家輔助人出庭及重新鑒定的情況下，應當適用普通程序審理，一審法院適用簡易程序審理本案程序違法。一審法院沒有依法組織當事人對委托的鑒定意見書進行質證，并且口頭駁回了上訴人要求專家輔助人出庭的申請，剝奪了上訴人的訴訟權利。綜上請求二審法院對醫(yī)療損害重新進行鑒定，依法改判，使上訴人得到公平合法的賠償。
被上訴人辯稱
包頭市腫瘤醫(yī)院辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，并無不當。上訴人的上訴理由均為主觀臆斷，不具有事實及法律依據，其主張不能成立。對一審判決應當予以維持。呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書應當作為本案的定案依據。本案不符合重新鑒定的情形，不能僅憑當事人一方的主觀臆斷而置司法鑒定意見書的合法性、權威性于不顧，隨意啟動重新鑒定程序。上訴人未能提供充分、客觀的證據來推翻呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書的結論，一審判決據此認定答辯人承擔60%的賠償責任具有事實及法律依據。上訴人主張的兩人護理費、被撫養(yǎng)人生活費、鼻飼管等輔助器具費沒有相應的證據予以佐證，不應當支持。一審法院適用簡易程序審理符合法律規(guī)定，不存在程序違法情形。請求二審法院依法駁回上訴人上訴，維持原判。
一審法院查明
一審法院認定事實：原告王挨玲因間斷便血7月,于2017年3月12日前往被告包頭市腫瘤醫(yī)院,診斷為直腸癌TXNXM0,高血壓病1期。2017年3月21日行直腸癌低位前切除術,術后第一天神志清,精神可,體溫37.5℃,血壓120/70mmHg。2017年3月25日6時2分，感上腹部疼痛,有排氣、排便,無呼吸困難,體溫36.0℃,血壓120/80mmHg。3月25日8時1分，腹痛突然加重,骶前引流出現大量新鮮血液。3月25日8時25分，突然心率增快,四肢厥冷,呼吸加速,血壓無法測到。3月25日9時40分行直腸癌術后吻合痿,吻合口出血,失血性休克,經腹會陰聯合直腸、肛管切除+乙狀結腸造口術。二次手術后第一天,2017年3月26日8時42分記載:一般情況差,神志尚清。2017年3月26日10時30分記載:上午9時10分血氧下降至60,血壓85/43mmHg。9時25分呼吸、心跳驟停,意識喪失,經積極搶救,10時10分恢復自主呼吸,心率150次/分,但意識未恢復,直至目前原告王挨玲一直呈植物生存狀態(tài)。2017年10月18日，原告王挨玲向一審法院提出鑒定申請，要求對醫(yī)療過錯、傷殘等級、護理依賴及后期治療費進行鑒定。2018年3月23日，原告王挨玲向一審法院提出鑒定申請，要求對因果關系、參與度進行鑒定。2018年7月12日，原告王挨玲向一審法院提出鑒定申請，要求對殘疾輔助費用進行鑒定。一審法院依法委托呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所進行了司法鑒定，呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所于2018年5月8日出具呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第342號司法鑒定意見書。鑒定意見：“1、包頭市腫瘤醫(yī)院對王挨玲診療過程中存在過錯，過錯與損害之間存在因果關系，建議參與度為50%-60%；2、依據兩院三部2017年1月1日施行《人體損傷致殘程度分級》標準：直腸癌術后吻合口瘺并出血，失血性休克，多臟器功能衰竭，呼吸、心跳驟停，心肺復蘇后致缺血、缺氧性腦病,植物生存狀態(tài),
符合第5.1.1.a）條之規(guī)定,為一級傷殘;3、依據GB/T31147-2014《人身損害護理依賴程度評定》國家標準:不能獨立完成進食0分、床上活動0分、穿衣0分、修飾0分、洗澡0分、床椅轉移0分、行走0分、小便始末0分、大便始末0分、用廁0分等,評0分,符合第4.2.2.3)條之規(guī)定,為完全護理依賴；4.直腸癌術后吻合口痿并出血,失血性休克,多臟器功能衰竭,呼吸、心跳驟停,心肺復蘇后致缺血、缺氧性腦病,植物生存狀態(tài),后期治療費用以實際支出為準”。呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所于2018年10月11日出具呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第1684號司法鑒定意見書。鑒定意見：“殘疾輔助用具費用：1、褥瘡坐(靠)墊,最高支付限額2580元,使用年限2年;2、手搖站立床,最高支付限額12000元,使用年限7年；3、一次性儲尿袋,最高支付限額1440元(人/月)。注:其他非生活輔助類器具,我所不能確定,必要時可咨詢專業(yè)機構”。上述鑒定意見作出后，原告王挨玲向一審法院提出重新鑒定申請，原告王挨玲未能提供證據證明鑒定程序嚴重違法、鑒定結論明顯依據不足或需要重新鑒定的其他情形，故一審法院不予重新鑒定。原告王挨玲另提出要求鑒定人員出庭接受質詢，但原告王挨玲在規(guī)定的期限內未預交鑒定人出庭發(fā)生的交通費、住宿費、生活費和誤工補貼等相關費用，故一審法院依法予以駁回。以上事實，有雙方當事人陳述、包頭市腫瘤醫(yī)院入、出院診斷證明書、住院號201704013號包頭市腫瘤醫(yī)院病程記錄、國家衛(wèi)計委發(fā)布的《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》、包頭市中心醫(yī)院診斷證明書、呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第342號司法鑒定意見書、呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第1684號司法鑒定意見書、編號00016506包頭市腫瘤醫(yī)院住院醫(yī)療費收據、編號00058311包頭市中心醫(yī)院住院費用存根、包頭市中心醫(yī)院催款單、門市銷貨憑單、醫(yī)藥費收據、收據、中國石油票據、火車票、打車發(fā)票、包頭市中心醫(yī)院陪護中心陪護費收據、編號02256045、02259480、呼和浩特市第一醫(yī)院門診收費收據、編號0075701、0075669、0075672收據、視聽資料、病歷在案佐證。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，且其過錯醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在因果關系，應由醫(yī)療機構承擔賠償責任。本案中，一審法院依法委托呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所進行了司法鑒定，該所作出的鑒定意見認為被告包頭市腫瘤醫(yī)院對原告王挨玲診療過程中存在過錯，過錯與損害之間存在因果關系，建議參與度為50%-60%。傷殘等級為一級傷殘，為完全護理依賴，后期治療費用以實際支出為準。并對殘疾輔助費用的最高支付限額及使用年限作出鑒定意見。上述鑒定結論，系有資質的鑒定機構依據法律規(guī)范作出，鑒定程序合法，鑒定結論明確，原告王挨玲雖提出異議，但未提交證據予以反駁，故上述鑒定結論予以采信。根據鑒定意見，結合原告王挨玲目前身體狀況及本案案情，一審法院確定被告包頭市腫瘤醫(yī)院對于原告王挨玲截至2018年10月30日的合理損失承擔60%的賠償責任。關于原告王挨玲請求的醫(yī)療費997731.72元，其中原告王挨玲在被告包頭市腫瘤醫(yī)院住院26天（2017年3月12日至2017年4月7日），產生醫(yī)療費151925.16元。2017年4月7至2018年1月8日在包頭市中心醫(yī)院產生醫(yī)療費604209.91元，截至2018年10月27日原告王挨玲欠付包頭市中心醫(yī)院醫(yī)療費128304.8元，上述醫(yī)療費用884439.87元已經實際發(fā)生或必然要發(fā)生，故被告包頭市腫瘤醫(yī)院理應在責任范圍內承擔賠償責任。關于原告王挨玲請求造瘺袋費用8094元，其中有證據證明的費用為7839元，該項系合理產生的費用，予以支持。關于原告王挨玲主張的2018年7月12日欠付包頭市中心醫(yī)院醫(yī)療費81227.85元，因催款單系累計未結費用的明細，故2018年7月12日的欠付費用應當包含在2018年10月27日的欠付費用中，原告王挨玲的主張系重復計算，不予支持。關于原告王挨玲請求的人血白蛋白費用13851元，因其未提供相關醫(yī)囑且未提供正規(guī)發(fā)票，故不予支持。關于原告王挨玲請求的誤工費70085.4元，參照2017年度內蒙古自治區(qū)相同或者相近行業(yè)（居民服務、修理和其他服務業(yè)）職工年平均工資38820元計算，自事發(fā)之日即2017年3月26日至定殘前一日即2018年5月7日，依法支持其43288.52元。關于原告王挨玲請求的住院伙食補助費58300元，截至2018年10月30日，按照內蒙古自治區(qū)國家機關一般工作人員出差伙食補助標準每天100元計算，原告王挨玲請求的58300元，符合法律規(guī)定，予以支持。關于原告王挨玲請求的護理費1509505.2元，因原告王挨玲雇傭護工，每日費用為145元，根據呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第342號司法鑒定意見書，原告王挨玲為完全護理依賴，應當按照100%計算。原告王挨玲請求2017年3月26日至2029年3月26日期間的費用，考慮到原告王挨玲的年齡、健康狀況及護理費賠付標準在不斷變化等情形，綜合考慮，依法支持原告王挨玲2017年3月26日至2022年3月26日期間的護理費264770元。之后產生的護理費原告王挨玲可另行提起訴訟解決。關于護理人數，因護理人員原則上為一人，且原告王挨玲未舉證證明醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見為二人護理，故對其要求按照護理人數二人計算護理費的請求，不予支持。關于原告王挨玲請求的殘疾賠償金989250元，根據呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第342號司法鑒定意見書，原告王挨玲為一級傷殘，傷殘賠償系數按照100%計算，參照2017年度內蒙古自治區(qū)XX區(qū)居民人均可支配收入32975元，原告王挨玲現年58歲，按照20年計算，依法支持其殘疾賠償金659500元。關于原告王挨玲請求的被扶養(yǎng)人生活費16884.28元，其未提供證據證明有被撫養(yǎng)人且被撫養(yǎng)人喪失勞動能力且無其他生活來源，故該項請求不予支持。關于原告王挨玲請求的營養(yǎng)費438000元，鑒于原告王挨玲系一級傷殘，且至今尚未出院，依法支持其2017年3月12日至2018年10月30日期間，按照內蒙古自治區(qū)國家機關一般工作人員出差伙食補助標準每天100元計算的營養(yǎng)費59700元。關于原告王挨玲請求的交通費15722.8元，雖然其提供的證據存在瑕疵，但考慮到原告王挨玲在就醫(yī)期間確實會產生交通費用，酌情支持其500元。關于原告王挨玲請求的住宿費3000元，于法無據，且原告王挨玲未提供相關證據予以證明，故不予支持。關于原告王挨玲請求的精神損害撫慰金30000元及鑒定費11660元，符合法律規(guī)定，予以支持。關于原告王挨玲請求的殘疾輔助器具費932760元，根據呼一醫(yī)司法鑒定所【2018】臨鑒字第1684號司法鑒定意見書，褥瘡坐(靠)墊,最高支付限額2580元,使用年限2年，參考內蒙古自治區(qū)人口平均壽命為70歲，原告王挨玲現年58歲，故依法支持其褥瘡坐(靠)墊費用15480元；手搖站立床,最高支付限額12000元,使用年限7年，參考內蒙古自治區(qū)人口平均壽命為70歲，原告王挨玲現年58歲，故依法支持其手搖站立床費用24000元；一次性儲尿袋,最高支付限額1440元(人/月)，參考內蒙古自治區(qū)人口平均壽命為70歲，原告王挨玲現年58歲，故依法支持其一次性儲尿袋費用207360元。原告王挨玲請求的其他輔助器具費用，因其未舉證證明，不予支持。
以上費用共計2266837.39元，被告包頭市腫瘤醫(yī)院應按照60%的責任比例賠償原告王挨玲1360102.43元。關于原告王挨玲請求的后續(xù)治療費可待實際發(fā)生后另行提起訴訟。依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十八條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條第一款、第二十四條、第二十五條、第二十八條的規(guī)定，判決：被告包頭市腫瘤醫(yī)院賠償原告王挨玲各項費用1360102.43元，于本判決生效之日起十五日內給付原告王挨玲。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費47310元，一審適用簡易程序減半收取23655元，原告王挨玲已預交，由原告王挨玲負擔9462元，由被告包頭市腫瘤醫(yī)院負擔14193元，被告負擔的部分于本判決生效之日起十五日內給付原告。
本院查明
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。王挨玲提交了專家輔助人出庭申請書一份,申請李秀林、王鵬作為專家輔助人出庭，同時提交了北京京城明鑒法醫(yī)學研究院出具的《法醫(yī)專業(yè)意見書》一份，用以證明一審中的（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書關于參與度為50%-60%的鑒定意見是錯誤的，參與度應當為75%。本院依法通知李秀林、王鵬出庭，就本案所涉及的專業(yè)問題發(fā)表了意見并接受詢問。包頭市腫瘤醫(yī)院質證稱，兩位專家輔助人自述從業(yè)經歷為法醫(yī)師，并非從事醫(yī)學臨床治療和研究的專家，不具有評判本案所涉及的臨床診療行為的資格。專家輔助人僅對專業(yè)性的問題發(fā)表意見，其意見并不屬于法定證據，且不足以推翻一審中的（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書關于參與度的鑒定意見。對于北京京城明鑒法醫(yī)學研究院出具的《法醫(yī)專業(yè)意見書》的真實性認可，證明目的不認可。該意見書系王挨玲單方委托作出，該研究院不具備司法鑒定的相應資格。不足以否定一審中的鑒定意見。王挨玲提交了參考案例一份，用以證明護理費應當按照兩人標準計算。提交了孫月英的身份證、戶口本復印件以及包頭市農墾集團有限責任公司第八分公司出具的《證明》一份，用以證明孫月英的被撫養(yǎng)人生活費應予支持。包頭市腫瘤醫(yī)院質證稱，我國并非判例法國家，該案例與本案不具有關聯性。身份證、戶口本均為復印件，不符合證據形式要求。對《證明》的真實性和關聯性均不予認可，不屬于本案新證據。本院認定，王挨玲提交的《法醫(yī)專業(yè)意見書》系單方委托作出，包頭市腫瘤醫(yī)院對該《法醫(yī)專業(yè)意見書》不予認可。結合李秀林、王鵬在二審中就參與度這一專業(yè)問題所作陳述，不足以推翻一審中（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書的鑒定意見。王挨玲提交的關于護理費、被撫養(yǎng)人生活費的證據亦不足以證明其主張，故對王挨玲所提交的證據不予采信。
王挨玲同時提交了請求醫(yī)務人員出庭申請書，要求包頭市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生曹增出庭接受調查、質詢，提交了鑒定人出庭申請書，要求一審中的鑒定人員出庭接受質詢。提交了重審鑒定申請書，要求對包頭市腫瘤醫(yī)院的醫(yī)療過失與王挨玲損害后果的參與度及護理人數進行重新鑒定。本院認為王挨玲請求醫(yī)務人員出庭的申請不符合法律規(guī)定，本院不予準許。王挨玲在一審中提交了鑒定人出庭申請書，但未按法律規(guī)定繳納鑒定人員出庭的相關費用，應視為放棄，其二審中再次申請鑒定人員出庭，本院不予準許。王挨玲申請重新鑒定，但未能提供證據證明一審鑒定程序嚴重違法、鑒定結論明顯依據不足或存在其他需要重新鑒定的情形，本院不予準許。經審理查明的事實與一審判決認定的事實相一致，予以確認。
本院認為
本院認為，本案爭議的焦點問題是:1、一審中司法鑒定意見書確定的50%-60%損害參與度的鑒定意見是否應予采信。2、一審判決認定的護理費、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費是否正確。3、一審法院審理過程中是否存在程序違法情形。針對第一個焦點問題，依據王挨玲申請，一審法院依法委托呼和浩特市第一醫(yī)院司法鑒定所進行了司法鑒定，該所作出的（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書認為包頭市腫瘤醫(yī)院對王挨玲診療過程中存在過錯，過錯與損害之間存在因果關系，建議參與度為50%-60%。傷殘等級為一級傷殘，為完全護理依賴，后期治療費用以實際支出為準。該鑒定意見系一審法院依法委托具有相應資質的鑒定機構作出，鑒定程序合法，鑒定結論明確。王挨玲對參與度為50%-60%的鑒定意見不予認可，但其提交的證據不足以證明其主張，故一審法院在采信參與度鑒定意見的基礎上，認定由包頭市腫瘤醫(yī)院就王挨玲所受損害承擔60%的賠償責任符合法律規(guī)定。針對第二個焦點問題，王挨玲主張護理費應當按照兩人護理的標準予以支持，鼻飼管、護理墊、電動吸痰器、吸氧器材等殘疾輔助器具的費用應予支持，孫月英的被撫養(yǎng)人生活費應予支持，但其未能提交有力的證據加以證明。一審法院依據鑒定意見及相應標準所認定的護理費、殘疾輔助器具費符合法律規(guī)定，對被撫養(yǎng)人生活費未予支持也并無不當。針對第三個焦點問題，王挨玲主張一審法院適用簡易程序審理本案程序違法，但并未提交充分的證據來證明其主張。王挨玲提出一審法院未對司法鑒定意見書進行質證，并且口頭駁回了其要求專家輔助人出庭的申請。經查閱一審卷宗，一審法院對（2018）臨鑒字第342號司法鑒定意見書及（2018）臨鑒字第1684號司法鑒定意見書均當庭進行了質證，王挨玲未向一審法院提出過要求專家輔助人出庭的書面申請。故一審法院在審理本案過程中不存在程序違法事由。王挨玲的上訴理由缺乏事實及法律依據，對其上訴請求本院不予支持。
二審審理過程中，包頭市腫瘤醫(yī)院同意在一審判決認定的各項賠償費用總額1360102.43元的基礎上，再給付王挨玲400000元。王挨玲同意包頭市腫瘤醫(yī)院一次性給付各項賠償費用共計1760102.43元，并且王挨玲自愿放棄向包頭市腫瘤醫(yī)院主張后續(xù)一切費用的訴權，雙方糾紛一次性解決。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款規(guī)定：當事人有權在法律規(guī)定的范圍內處分自己的民事權利和訴訟權利。包頭市腫瘤醫(yī)院自愿給付賠償款以及王挨玲自愿放棄后續(xù)一切費用訴權的行為均符合法律規(guī)定。本院予以確認。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
一、撤銷內蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)人民法院（2018）內0204民初19號民事判決。
二、包頭市腫瘤醫(yī)院給付王挨玲各項賠償費用共計1760102.43元，于本判決生效之日起十五日內付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費23655元，王挨玲已預交，由王挨玲負擔9462元，包頭市腫瘤醫(yī)院負擔14193元，包頭市腫瘤醫(yī)院負擔的部分于本判決生效之日起十五日內給付王挨玲。二審案件受理費23655元，由王挨玲負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長付光
審判員賀斌
審判員李雅濱
二○二○年三月五日
法官助理卜凡琦
書記員韓夢婷
