審理法院：長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院
審判人員：盛知霜 曾明王曉虹
案號(hào)：（2020）湘01民終4925號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2020-06-18
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人湖南省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省人民醫(yī)院）因與被上訴人李某1醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服湖南省長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)人民法院（2018）湘0102民初11205號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年4月2日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人湖南省人民醫(yī)院的委托訴訟代理人何迎健、王惠瓊，被上訴人李某1及其委托訴訟代理人王留榜到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
省人民醫(yī)院上訴請(qǐng)求：依法撤銷(xiāo)長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)人民法院作出的（2018）湘0102民初11205號(hào)民事判決書(shū)，改判省人民醫(yī)院不承擔(dān)李某1治療原發(fā)疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)52000元以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，不承擔(dān)精神損害撫慰金并調(diào)整省人民醫(yī)院承擔(dān)的賠償比例。事實(shí)和理由：2018年4月11日李某1因身體不適入住湖南省人民醫(yī)院住院治療，入院診斷為“1．肝占位查因；2．肝膽管結(jié)石伴膽管炎；3．肝硬化；4．脾大；5．脂肪肝；6．胰十二指腸術(shù)后”。同年4月18日省人民醫(yī)院給李某1安排了再次膽道探查、腸粘連松解、肝門(mén)膽管整形術(shù)手術(shù)，并于4月30日出院。出院診斷為“1．左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎；2．肝右葉后段多發(fā)血管瘤；3．脂肪肝4．胰十二指腸術(shù)后”。后于5月2日因出現(xiàn)劍突下切口處紗布滲濕，滲液可見(jiàn)食物殘?jiān)俅稳胱∈∪嗣襻t(yī)院治療。入院診斷為：1．肝膽管結(jié)石伴膽管炎；2．肝硬化；3．脾大；4．脂肪肝；5．胰十二指腸術(shù)后”。基于此省人民醫(yī)院于2018年6月26日給李某1行竇道鏡探查＋竇道壞死組織清除引流術(shù)。后李某1于同年7月13日出院。出院診斷為“1．消化道腹壁瘺：腸瘺2．肝膽管結(jié)石伴膽管炎；3．肝硬化；4．脾大；5．脂肪肝；6．胰十二指腸術(shù)后；7．右肝后葉多發(fā)血管瘤”。上述住院共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)196495.47元，個(gè)人自付金額為66805.16元，李某1實(shí)際已支付5.2萬(wàn)元，李某1自認(rèn)原發(fā)病治療費(fèi)為52000元。湖南省芙蓉司法鑒定中心對(duì)省人民醫(yī)院對(duì)李某1的診療行為進(jìn)行鑒定。該鑒定中心于2019年7月22日作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)為：湖南省人民醫(yī)院在為李某1診療的過(guò)程中，醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，與李某1發(fā)生腸瘺的損害后果存在因果關(guān)系，屬主要原因?；谏鲜鍪聦?shí)，湖南省人民醫(yī)院對(duì)芙蓉司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)不服，依法申請(qǐng)鑒定人出庭和重新鑒定的申請(qǐng)，原審法院支持了省人民醫(yī)院要求鑒定人出庭的訴求，但在省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)專(zhuān)家與鑒定人質(zhì)詢(xún)的過(guò)程中，鑒定人無(wú)法回答鑒定書(shū)中的疑問(wèn)，原審法院視而不見(jiàn)，該份鑒定不能作為本案定案的依據(jù)。1、在庭審調(diào)查的過(guò)程中李某1自認(rèn)其原發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為52000元，而原審法院以省人民醫(yī)院沒(méi)有舉證為由，不予剔除，明顯違反了最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定中關(guān)于自認(rèn)證據(jù)的適用。李某1原發(fā)疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定應(yīng)當(dāng)依法剔除。2、李某1住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)部分依據(jù)長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院下發(fā)關(guān)于醫(yī)療糾紛案件指引以及相關(guān)審判實(shí)務(wù)，統(tǒng)一裁判規(guī)則，應(yīng)當(dāng)依法剔除。3、李某1出現(xiàn)腸瘺后，未經(jīng)手術(shù)治療，在省人民醫(yī)院處保守治療后痊愈，未造成傷殘等級(jí)，原審法院判決省人民醫(yī)院承擔(dān)10000元的精神損害撫慰金沒(méi)有法律依據(jù)。4、李某1系1955年出生，已享受退休待遇，未向法庭提供其還在繼續(xù)工作的證據(jù)，原審法院酌情認(rèn)定其誤工費(fèi)為5000元一個(gè)月，沒(méi)有法律依據(jù)。綜上所述，原審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律不當(dāng)，請(qǐng)求二審法院查明該案的基本事實(shí)后，剔除相應(yīng)的賠償項(xiàng)目和款項(xiàng)，調(diào)整省人民醫(yī)院的賠償比例，依法撤銷(xiāo)原判，發(fā)回重審或者改判，維護(hù)省人民醫(yī)院的合法權(quán)益不受到侵害。
被上訴人辯稱(chēng)
李某1辯稱(chēng)，李某1是預(yù)交了52000實(shí)際上沒(méi)有花費(fèi)這么多，其中醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后支付17000元，實(shí)際上一審法院認(rèn)定我方花費(fèi)52000元。一審法院遺漏了一千元的費(fèi)用也沒(méi)有計(jì)算上去。一審的時(shí)候提交了，省人民醫(yī)院已經(jīng)質(zhì)證了，是一審法官漏掉了。其他認(rèn)為一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求駁回省人民醫(yī)院上訴請(qǐng)求。
一審原告訴稱(chēng)
李某1向一審法院起訴請(qǐng)求：1、省人民醫(yī)院賠償李某1醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用189941.47元。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：1、2018年4月11日，李某1因身體不適入省人民醫(yī)院住院治療，入院診斷為“1、肝占位查因2、肝膽管結(jié)石伴膽管炎3、肝硬化4、脾大5、脂肪肝6、胰十二指腸術(shù)后”。同年4月18日，省人民醫(yī)院給李某1安排了再次膽道探查、腸粘連松解、肝門(mén)膽管整形術(shù)手術(shù)，并于4月30日出院。出院診斷為“左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎2、肝右葉后段多發(fā)血管瘤3、脂肪肝4、胰十二指腸術(shù)后”。后于5月2日因出現(xiàn)劍突下切口處紗布滲濕，滲液可見(jiàn)食物殘?jiān)秩胧∪嗣襻t(yī)院治療。入院診斷為：1、肝膽管結(jié)石伴膽管炎2、肝硬化3、脾大4、脂肪肝5、胰十二指腸術(shù)后”。基于此省人民醫(yī)院于2018年6月26日給李某1行竇道鏡探查+竇道壞死組織清除引流術(shù)。后李某1于同年7月13日出院。出院診斷為“1、消化道腹壁瘺：腸瘺2、肝膽管結(jié)石伴膽管炎3、肝硬化4、脾大5、脂肪肝6、胰十二指腸術(shù)后7、右肝后葉多發(fā)血管瘤”。上述住院共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)196495.47元，個(gè)人自付金額為66805.16元，李某1實(shí)際已支付5.2萬(wàn)元。李某1自認(rèn)原發(fā)病治療費(fèi)為52000元，省人民醫(yī)院對(duì)此未舉證證明。2、經(jīng)李某1申請(qǐng)，一審法院委托湖南省芙蓉司法鑒定中心對(duì)省人民醫(yī)院對(duì)李某1的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)；如有過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。該鑒定中心于2019年7月22日作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》。其中載明五、分析說(shuō)明：1.本例患者20年前曾行“胰十二指腸切除術(shù)”，2018年4月18日因“反復(fù)上腹部疼痛伴發(fā)熱5年余”行“再次膽道探査、腸粘連松懈、肝門(mén)膽管整形術(shù)”。查閱手術(shù)記錄對(duì)胃空腸吻合口探查情況、是否有粘連及是否進(jìn)行了手術(shù)分離操作等均無(wú)記錄，說(shuō)明胃空腸吻合口無(wú)粘連及其它病變，也未對(duì)胃空腸吻合口進(jìn)行手術(shù)操作。而患者術(shù)后發(fā)生胃空腸吻合口腹壁瘺的原因考慮為術(shù)中關(guān)腹縫合腹膜時(shí)誤將胃空腸吻合口處縫合于切口下且被全層縫透所致。理由是1.1消化道腹壁瘺多由創(chuàng)傷、手術(shù)損傷、嚴(yán)重的腹腔感染、慢性腸道炎癥及腫瘤等引起。本案患者無(wú)創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹腔感染、慢性腸道炎癥及腫瘤等因素存在，醫(yī)源性損傷是最可能的原因。1.2胃空腸吻合口被全層縫透后，胃腸內(nèi)容物沿縫線(xiàn)滲透出胃腸道，在局部形成炎癥并發(fā)生局部感染，使局部組織變得脆弱，胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后，腸壁組織容易被縫線(xiàn)切割，使瘺口變大。因而患者的癥狀可以較晚出現(xiàn)。1.3胃空腸吻合口被縫合于切口下后，較快地與壁層腹膜發(fā)生粘連，限制了滲出物向腹腔擴(kuò)散，因而患者不會(huì)發(fā)生彌漫性腹膜炎。1.4鑒于胃腸吻合口系20年前所做且完整，一般難與腹壁切口粘連，即使粘連也是不牢固的膜狀粘連，腸管不會(huì)自發(fā)性破裂，在無(wú)外力作用下胃腸道外的縫線(xiàn)也不可能將胃腸壁切割而形成胃腸道外萎。1.5術(shù)后胃鏡報(bào)告“胃鏡沿腸腔引流管找到萎口，并見(jiàn)縫線(xiàn)”，說(shuō)明此萎口處的縫線(xiàn)系誤縫腸壁、切割腸壁后之縫線(xiàn)。2.胃腸手術(shù)后出現(xiàn)吻合口萎屬于術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，但本例患者并非本次手術(shù)的吻合口萎，而是20年前手術(shù)的吻合口處出現(xiàn)萎口，分析認(rèn)為屬于手術(shù)操作不當(dāng)引起的醫(yī)源性損害，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，與患者的損害后果存在因果關(guān)系，屬主要原因。六、鑒定意見(jiàn)：省人民醫(yī)院在為李某1診療過(guò)程中，醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，與李某1發(fā)生腸瘺的損害后果存在因果關(guān)系，屬主要原因。因此次鑒定，李某1預(yù)付了鑒定費(fèi)等共計(jì)6615元。3、李某1主張其租車(chē)往返醫(yī)院共花費(fèi)1500元，并提供收據(jù)為證。另李某1提供邵東縣多特農(nóng)業(yè)有限公司出具的證明一份，載明李某1在該公司擔(dān)任行政副總經(jīng)理至今。月工資標(biāo)準(zhǔn)為8200元，但未提供工資發(fā)放記錄為證。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)李某1申請(qǐng)，一審法院委托湖南省芙蓉司法鑒定中心作的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)所依據(jù)的證據(jù)真實(shí)、充分，程序合法。省人民醫(yī)院對(duì)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)未提出充分有效反駁意見(jiàn)。故一審法院對(duì)該司法鑒定意見(jiàn)書(shū)予以采信。一審法院根據(jù)本案實(shí)際情況，參考鑒定意見(jiàn)酌情確認(rèn)省人民醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任。在不考慮責(zé)任承擔(dān)的情況下，對(duì)李某1所主張的損失認(rèn)定如下：醫(yī)療費(fèi)144495.47元（省人民醫(yī)院未舉證證明原發(fā)病治療費(fèi)用，以李某1認(rèn)可的52000元為準(zhǔn)）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1935元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)5000元、住院護(hù)理費(fèi)8385元（李某1主張未超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)）、租車(chē)費(fèi)用1500元、對(duì)于交通費(fèi)，考慮到有實(shí)際發(fā)生，一審法院酌情調(diào)整為交通費(fèi)500元、對(duì)于誤工費(fèi)，其未提供工資流水證明，一審法院酌情調(diào)整為每月5000元，共計(jì)10750元（5000×2.15）。鑒定費(fèi)6615元、精神損害撫慰金10000元。上述損失除精神損害撫慰金外共計(jì)179180.47元。按上述責(zé)任比例省人民醫(yī)院應(yīng)負(fù)擔(dān)損失171262.42元（179180.47元×90%+10000元）?？鄢蠢U納的醫(yī)療費(fèi)14805.16元，還應(yīng)支付156457.26元。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第一條，第十七條，第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條之規(guī)定，判決如下：一、湖南省人民醫(yī)院賠償李某1各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)156457.26元；二、駁回李某1的其他訴訟請(qǐng)求。上述金錢(qián)給付義務(wù)，限湖南省人民醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)履行。如未按本判決指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1250元，由湖南省人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本院查明
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實(shí)與一審法院查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案上訴爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是李某1損失的認(rèn)定及責(zé)任的承擔(dān)。省人民醫(yī)院主張李某1治療原發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)52000元、精神損害撫慰金不應(yīng)由其承擔(dān)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)予扣除，省人民醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任比例過(guò)高。本院認(rèn)為，李某1治療原發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)52000元已從總醫(yī)療費(fèi)196495.47元中扣除，一審法院認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)144495.47元并無(wú)不當(dāng)。李某1因本次醫(yī)療事故造成身體傷害，雖不構(gòu)成殘疾，但其精神也受到一定痛苦，一審法院酌情認(rèn)定精神損害撫慰金并無(wú)不當(dāng)。關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)是否需要扣除的問(wèn)題，醫(yī)保權(quán)益的取得是以繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)為前提，醫(yī)保先行支付的醫(yī)療費(fèi)屬于受害人的實(shí)際損失，受害人獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與其要求賠償義務(wù)人賠償屬于兩種不同的法律關(guān)系，并不沖突。侵權(quán)人支付受害人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有加重賠償?shù)那樾?，醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分不能沖抵侵權(quán)人的侵權(quán)賠償責(zé)任。據(jù)此，一審法院未將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)扣除并無(wú)不當(dāng)。關(guān)于責(zé)任承擔(dān)比例，一審法院根據(jù)省人民醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任的鑒定意見(jiàn)劃分責(zé)任并無(wú)不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。
綜上所述，湖南省人民醫(yī)院的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1250元，由湖南省人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 盛知霜
審判員 王曉虹
審判員 曾 明
二〇二〇年六月十八日
法官助理曾慧紅
書(shū)記員郭晨
