審理法院：南京市中級(jí)人民法院
審判人員：何建華 馮婧雅宛洪順
案號(hào)：（2019）蘇01民終9011號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2020-07-22
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人蔡甜甜因與被上訴人南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)溧水醫(yī)院）、南京鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鼓樓醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服南京市溧水區(qū)人民法院（2018）蘇0117民初675號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月10日立案受理后，依法組成合議庭公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人蔡甜甜的委托訴訟代理人范俊杰，被上訴人溧水醫(yī)院的委托訴訟代理人王賢偉，被上訴人鼓樓醫(yī)院的委托訴訟代理人黎玫玫到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱(chēng)
蔡甜甜上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)原判，依法改判。事實(shí)和理由：1、一審法院直接采信鼓樓醫(yī)院的答辯意見(jiàn)，認(rèn)定“鼓樓醫(yī)院充分考慮了蔡甜甜的實(shí)際情況（子宮破裂再妊娠風(fēng)險(xiǎn)高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家屬的同意下施行了手術(shù)，鼓樓醫(yī)院的診療行為并無(wú)過(guò)錯(cuò)”存在明顯不當(dāng)。首先，鼓樓醫(yī)院術(shù)前的病程記錄、病情溝通考核表及重大治療與檢查批準(zhǔn)書(shū)，均沒(méi)有涉及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎事宜。其次，鼓樓醫(yī)院未對(duì)蔡甜甜明確何種情況下實(shí)施子宮修補(bǔ)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。再次，蔡甜甜不具備輸卵管結(jié)扎的手術(shù)適應(yīng)癥，鼓樓醫(yī)院違反診療規(guī)范實(shí)施手術(shù)，存在過(guò)錯(cuò)。最后，鼓樓醫(yī)院在術(shù)前未向蔡甜甜說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書(shū)面同意，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；2、一審法院對(duì)部分損失的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。一是未支持被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，二是精神撫慰金明顯過(guò)低。另外，綜上，一審法院事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)并依法改判。
一審法院認(rèn)為
被上訴人溧水醫(yī)院辯稱(chēng)，1、一審法院認(rèn)為上訴人沒(méi)有舉證證明其喪失或者部分喪失勞動(dòng)能力，對(duì)于其主張的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)沒(méi)有支持，是正確的。2、關(guān)于精神撫慰金，一審法院對(duì)精神撫慰金結(jié)合案情已經(jīng)充分考慮，同意一審法院認(rèn)定的精神撫慰金。綜上，請(qǐng)二審查明事實(shí)以后駁回上訴人對(duì)溧水醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。
被上訴人鼓樓醫(yī)院辯稱(chēng)，一審判決符合事實(shí)和法律規(guī)定。上訴人的上訴請(qǐng)求沒(méi)有相應(yīng)的依據(jù)，而且前后矛盾。1、在手術(shù)同意書(shū)當(dāng)中，醫(yī)院明確載明手術(shù)剖腹探查可能產(chǎn)生兩種情況，一個(gè)是子宮修補(bǔ)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，另一個(gè)是直接行子宮結(jié)扎或子宮切除。如果患者保留子宮的情況下，就不適合再繼續(xù)懷孕了，所以要進(jìn)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，這個(gè)情況是跟患者解釋過(guò)的。替代方案就是子宮摘除，兩種選一個(gè)，這個(gè)是醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中，根據(jù)患者具體情況來(lái)判斷的，這兩種方案實(shí)際上患者都是同意，并且在手術(shù)同意書(shū)上簽字的。鼓樓醫(yī)院已經(jīng)盡到了告知義務(wù)。2、關(guān)于手術(shù)適應(yīng)癥，實(shí)際上輸卵管結(jié)扎是一個(gè)普遍的常見(jiàn)的避孕的手術(shù)，所以在已婚婦女自愿要求做手術(shù)，在沒(méi)有其他禁忌癥的情況下，醫(yī)方可以進(jìn)行手術(shù)，本案中醫(yī)方跟患者溝通以后，患者在手術(shù)同意書(shū)上簽字，同意做手術(shù)，就具有了手術(shù)適應(yīng)癥。所以醫(yī)方也不存在像上訴人所說(shuō)的違反醫(yī)療規(guī)范，不具備患者適應(yīng)癥的情況下進(jìn)行手術(shù)的。綜上，請(qǐng)求二審法院駁回上訴人對(duì)鼓樓醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。
一審原告訴稱(chēng)
蔡甜甜向一審法院起訴，請(qǐng)求判令：一、要求溧水醫(yī)院賠償蔡甜甜各項(xiàng)損失合計(jì)276028.52元，由鼓樓醫(yī)院賠償蔡甜甜損失合計(jì)304159.60元【1、醫(yī)療費(fèi)13530.37元；2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)6400元（100元/天×64天）；3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2700元（30元/天×90天）；4、護(hù)理費(fèi)7200元（80元/天×90天）；5、誤工費(fèi)28467.95元（86590元/年÷365天×120天）；6、交通費(fèi)3000元；7、殘疾賠償金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)427199元（徐長(zhǎng)瑞：13年×29462元/年×0.5=191503元，徐長(zhǎng)柯：16年×29462元/年×0.5=235696元）；9、精神損害撫慰金40000元。其中，1-6項(xiàng)合計(jì)61298.32元，由溧水醫(yī)院賠償70%計(jì)42908.82元；7-8項(xiàng)合計(jì)710399元，由溧水醫(yī)院賠償30%計(jì)213119.70元，由鼓樓醫(yī)院賠償40%計(jì)284159.60元；第9項(xiàng)，由溧水醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院各賠償20000元】。二、鑒定費(fèi)24400元（第一次鑒定費(fèi)12900元，第二次鑒定費(fèi)11500元）和訴訟費(fèi)由溧水醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：1、2017年6月13日，蔡甜甜因待產(chǎn)到溧水醫(yī)院住院，次日，產(chǎn)下一名男嬰，但因腹脹腹痛加劇等，于2017年6月15日被送往鼓樓醫(yī)院搶救。鼓樓醫(yī)院診斷為腹腔出血：盆腹腔血腫、順產(chǎn)后、脂肪肝，擬行剖腹探查+輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)（備子宮切除，備DSA子宮動(dòng)脈栓塞）手術(shù)，蔡甜甜及其近親屬徐友富在手術(shù)同意書(shū)上簽字。手術(shù)同意書(shū)其中載明：“手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補(bǔ)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)?！焙蠊臉轻t(yī)院行“輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)+剖腹探查術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，蔡甜甜于2017年6月29日出院。出院當(dāng)日，蔡甜甜又入住溧水醫(yī)院，于2017年8月15日出院。蔡甜甜在溧水醫(yī)院合計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)14381.64元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付9411.39元，個(gè)人支付的4970.25元，沒(méi)有支付【因蔡甜甜在庭審中也認(rèn)可沒(méi)有支付，故對(duì)其預(yù)繳的3000元在此抵扣其小孩個(gè)人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（小孩的醫(yī)療費(fèi)為3215.49元）】。蔡甜甜在鼓樓醫(yī)院合計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)40314.38元，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)29999.50元，個(gè)人支付10314.88元。期間，蔡甜甜被送往鼓樓醫(yī)院治療，花費(fèi)救護(hù)車(chē)使用費(fèi)268元、院前危急重癥搶救費(fèi)138元，在南京鼓樓大藥店有限公司購(gòu)買(mǎi)“抗血栓壓力梯度帶”花費(fèi)368元。
2、法院根據(jù)蔡甜甜的申請(qǐng)，委托南京康寧司法鑒定中心就下列事項(xiàng)進(jìn)行鑒定：1、溧水醫(yī)院在對(duì)蔡甜甜的醫(yī)療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)；2、溧水醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與蔡甜甜的損害后果之間是否有因果關(guān)系以及原因力大??；3、蔡甜甜子宮破裂及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)等損害后果的傷殘等級(jí)以及護(hù)理期限、營(yíng)養(yǎng)期限、誤工期限。南京康寧司法鑒定中心作出康寧司鑒中心[2018]臨鑒字第426號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，意見(jiàn)為：“1、據(jù)現(xiàn)有鑒定資料，醫(yī)方過(guò)早人工破膜，產(chǎn)程中未仔細(xì)監(jiān)護(hù)、產(chǎn)后未及時(shí)檢查和處理產(chǎn)婦腹腔內(nèi)出血均存在過(guò)錯(cuò)；產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)不力的過(guò)錯(cuò)與被鑒定人蔡甜甜子宮破裂行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的損害后果存在因果關(guān)系；建議過(guò)錯(cuò)的參與程度以次要因素（參與度20%-30%）為宜。2、被鑒定人蔡甜甜行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后構(gòu)成七級(jí)殘疾；3、被鑒定人蔡甜甜誤工期限共計(jì)以120日為宜、護(hù)理期限共計(jì)以90日為宜、營(yíng)養(yǎng)期限共計(jì)以90日為宜?！辈烫鹛鸾患{鑒定費(fèi)12900元。
3、蔡甜甜對(duì)上述鑒定意見(jiàn)中的第1項(xiàng)不服，溧水醫(yī)院對(duì)第2項(xiàng)不服，均要求重新鑒定。法院根據(jù)雙方的申請(qǐng)，重新委托南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所對(duì)鑒定事項(xiàng)中的第1項(xiàng)、第2項(xiàng)及傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所作出南醫(yī)大司鑒所[2018]醫(yī)損鑒字第340號(hào)，就因果關(guān)系表述為：“根據(jù)醫(yī)方剖腹CT和B超所示及鼓樓醫(yī)院手術(shù)所見(jiàn)，患者蔡甜甜子宮破裂的損害后果明確，子宮破裂系產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥。蔡甜甜……自身因素與子宮破裂有一定因果關(guān)系；但醫(yī)方在產(chǎn)程中未能規(guī)范使用催產(chǎn)素，在宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻時(shí)，未能適時(shí)予減慢催產(chǎn)素滴速或停滴催產(chǎn)素的診療過(guò)錯(cuò)與產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生有因果關(guān)系，為主要原因。患者蔡甜甜因子宮破裂，在鼓樓醫(yī)院行‘輸尿管鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)+剖腹探查+子宮修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)’,術(shù)前鼓樓醫(yī)院告知患者‘術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)’，患者簽字后行手術(shù)治療。對(duì)破裂子宮行修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)，行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，對(duì)避免術(shù)后再妊娠、疤痕子宮可能并發(fā)的妊娠、生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有防范作用，故患者選擇同意在行‘子宮修補(bǔ)術(shù)’的同時(shí)，行‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)’，與子宮破裂有一定的相關(guān)性，但鑒于術(shù)中見(jiàn)患者‘雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀正常’，子宮破裂行修補(bǔ)的同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，屬臨床避險(xiǎn)性醫(yī)療措施，而非因修補(bǔ)破裂子宮所不能避免，且術(shù)前經(jīng)患者本人同意，綜合考慮，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)與患者‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎’的損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系，為次要原因?！辫b定意見(jiàn)為：“1、溧水醫(yī)院對(duì)患者蔡甜甜的診療過(guò)程中存在行0CT后在宮頸評(píng)分3分情況下人工破膜、過(guò)早人工干預(yù)，不符合診療規(guī)范，未能規(guī)范使用催產(chǎn)素，對(duì)產(chǎn)后出血觀察及積極處理有延誤的過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方的診療過(guò)錯(cuò)與患者子宮破裂之間存在因果關(guān)系，為主要原因。2、溧水醫(yī)院的診療過(guò)錯(cuò)與患者‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎’的損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系，為次要原因；被鑒定人（患者）蔡甜甜子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》三級(jí)丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，構(gòu)成八級(jí)傷殘?！辈烫鹛鹬Ц惰b定費(fèi)11500元。
4、蔡甜甜在南京溧水大潤(rùn)發(fā)商業(yè)有限公司工作，2017年1月-2017年6月，月平均工資為2846.30元。蔡甜甜產(chǎn)后享有128天產(chǎn)假，領(lǐng)取生育津貼。
一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，蔡甜甜要求溧水醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院分別承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)兩家醫(yī)院的責(zé)任問(wèn)題，法院也予以分別論述。關(guān)于溧水醫(yī)院的責(zé)任問(wèn)題。蔡甜甜與溧水醫(yī)院對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所對(duì)溧水醫(yī)院的醫(yī)療行為與蔡甜甜損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小的鑒定意見(jiàn)沒(méi)有異議，法院也予以確認(rèn)，即對(duì)因子宮破裂產(chǎn)生的損失由溧水醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，因傷殘導(dǎo)致的損失由溧水醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任；而傷殘等級(jí)，溧水醫(yī)院對(duì)此雖提出異議，但南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所系法院依法委托，具有鑒定資質(zhì)，更重要的是，該鑒定所在對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行認(rèn)定時(shí)，結(jié)合了蔡甜甜子宮破裂修補(bǔ)術(shù)和雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后情況，以此參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》三級(jí)丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，認(rèn)定八級(jí)傷殘合理，法院亦予以采信。
關(guān)于鼓樓醫(yī)院的責(zé)任問(wèn)題。鼓樓醫(yī)院雖在術(shù)前沒(méi)有明確“行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，但在蔡甜甜及其家屬簽字的手術(shù)同意書(shū)中，載明的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)包括“術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補(bǔ)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)”。鼓樓醫(yī)院充分考慮了蔡甜甜的實(shí)際情況（子宮破裂再妊娠風(fēng)險(xiǎn)高、已育有二子）且在征得了蔡甜甜本人及家屬的同意下施行了手術(shù)，鼓樓醫(yī)院的診療行為并無(wú)過(guò)錯(cuò)。法院采信鼓樓醫(yī)院的辯稱(chēng)意見(jiàn)，蔡甜甜要求鼓樓醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，證據(jù)不足，法院不予支持。
對(duì)蔡甜甜主張的各項(xiàng)損失，法院依次認(rèn)定如下：1、醫(yī)療費(fèi)16059.13元；2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1600元（25元/天×64天）；3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2250元（25元/天×90天）；4、護(hù)理費(fèi)7200元（80元/天×90天）；5、誤工費(fèi)，蔡甜甜因生育小孩享有產(chǎn)假且領(lǐng)取了生育津貼，蔡甜甜并未提交收入減少的證據(jù)，故對(duì)誤工費(fèi)，不予支持；6、交通費(fèi)，酌定2000元；7、殘疾賠償金283200元（47200元/年×20年×30%）；8、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，結(jié)合蔡甜甜的實(shí)際情況（子宮破裂修補(bǔ)術(shù)和雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后）且蔡甜甜并未提交證據(jù)證明其喪失或部分喪失了勞動(dòng)能力，故對(duì)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，不予支持。上述費(fèi)用，第1-6項(xiàng)，合計(jì)29109.13元，由溧水醫(yī)院賠償70%計(jì)20376元（小數(shù)點(diǎn)后四舍五入，下同）；第7項(xiàng)，由溧水醫(yī)院賠償30%，計(jì)84960元；由溧水醫(yī)院承擔(dān)精神損害撫慰金5000元；兩次鑒定費(fèi)合計(jì)24400元，由溧水醫(yī)院承擔(dān)70%，計(jì)17080元。綜上所述，溧水醫(yī)院賠償蔡甜甜各項(xiàng)損失合計(jì)127416元，扣除蔡甜甜欠付的醫(yī)療費(fèi)4970元，溧水醫(yī)院還應(yīng)賠償122446元。
一審法院依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第五十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院于判決生效之日起十五日內(nèi)，賠償蔡甜甜各項(xiàng)損失合計(jì)122446元。二、駁回蔡甜甜的其他訴訟請(qǐng)求。
本院查明
本院經(jīng)審理查明，一審法院認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
二審中，經(jīng)上訴人蔡甜甜申請(qǐng)，本院依法委托南京東南司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，委托事項(xiàng)：1.鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)；2.如果存在過(guò)錯(cuò)，其與蔡甜甜損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系，以及原因力大小。蔡甜甜交納鑒定費(fèi)10000元。南京東南司法鑒定中心于2020年4月1日作出東南司鑒中心【2020】醫(yī)損鑒字第15號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)。鑒定意見(jiàn)為：鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)行為與被鑒定人蔡甜甜雙側(cè)健康輸卵管結(jié)扎的后果之間有一定關(guān)系，建議原因力為輕微原因。
上訴人蔡甜甜質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)南京東南司法鑒定中心出具的鑒定意見(jiàn)完全不認(rèn)可，該鑒定意見(jiàn)依據(jù)不足，并提交要求南京東南司法鑒定中心進(jìn)行異議答復(fù)申請(qǐng)書(shū)，要求南京東南司法鑒定中心予以解釋、說(shuō)明或補(bǔ)充，并列明事實(shí)或規(guī)范依據(jù)?！?、鑒定意見(jiàn)書(shū)分析說(shuō)明（二）之1認(rèn)定醫(yī)方行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)……不違反診療常規(guī)”，有何診療規(guī)范常規(guī)依據(jù)患方認(rèn)為上述與鑒定書(shū)第4頁(yè)所稱(chēng)“本鑒定以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、一般診療常規(guī)、相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)等作為主要評(píng)價(jià)依據(jù)”背道而馳。2、分析說(shuō)明（二）之2認(rèn)定醫(yī)方“為防范因妊娠給患者帶來(lái)疤痕子宮再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，遂按常規(guī)在子宮修補(bǔ)術(shù)后又行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”有何依據(jù)患方認(rèn)為鑒定書(shū)認(rèn)定實(shí)施雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)目的是“為防范因妊娠給患者帶來(lái)疤痕子宮再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)”，沒(méi)有任何病歷記錄加以證明、即使醫(yī)方的理由客觀存在，也不能由其僅對(duì)損害后果承擔(dān)輕微責(zé)任?！辈烫鹛鹫J(rèn)為鼓樓醫(yī)院醫(yī)療行為存在無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥實(shí)施手術(shù)及侵犯知情同意權(quán)的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)與上訴人蔡甜甜雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，且過(guò)錯(cuò)是損害后果的主要原因。上訴人訴請(qǐng)鼓樓醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任，具有充分的事實(shí)及法律、診療規(guī)范依據(jù)，故上訴人堅(jiān)持原訴訟請(qǐng)求，決定不予變更。
溧水醫(yī)院質(zhì)證認(rèn)為：1.對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)的真實(shí)性無(wú)異議。2.因蔡甜甜以雙側(cè)輸卵管結(jié)扎構(gòu)成傷殘等，一審判決溧水醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，但根據(jù)本次鑒定意見(jiàn)，鼓樓醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，司法鑒定建議原因力輕微因素，因此請(qǐng)求二審判決時(shí)改判減輕溧水醫(yī)院的相應(yīng)責(zé)任。
鼓樓醫(yī)院質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)該鑒定書(shū)的真實(shí)性和合法性予以認(rèn)可，對(duì)該鑒定書(shū)認(rèn)定的內(nèi)容相互矛盾，不應(yīng)作為醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。1.鑒定認(rèn)定告知不充分依據(jù)不足。對(duì)于醫(yī)方如何告知，是否告知的問(wèn)題，在鑒定聽(tīng)證會(huì)時(shí)上訴人蔡甜甜及其丈夫陳述已經(jīng)記不得醫(yī)生講的是什么，同時(shí)起訴前并沒(méi)有覺(jué)得鼓樓醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，是代理律師告知要求追加鼓樓醫(yī)院。在上訴人本人都不確定的情況下，認(rèn)定醫(yī)院沒(méi)有告知結(jié)扎雙側(cè)輸卵管的異議沒(méi)有依據(jù)；2.鑒定結(jié)論認(rèn)定的因果關(guān)系與診療行為分析內(nèi)容矛盾。首先，鑒定書(shū)認(rèn)可醫(yī)方在完善相關(guān)檢查及簽署手術(shù)知情同意書(shū)的情況下結(jié)扎雙側(cè)輸卵管，不違反診療常規(guī)。其次，鑒定意見(jiàn)也認(rèn)可醫(yī)方所行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎屬于防范疤痕子宮再次妊娠可能發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的相應(yīng)措施；3.根據(jù)鑒定意見(jiàn)鼓樓醫(yī)院所行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎屬于防范疤痕子宮再次妊娠可能發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的相應(yīng)措施，也就是說(shuō)手術(shù)應(yīng)當(dāng)做，那么也就不存在損害后果。綜上，鼓樓醫(yī)院認(rèn)為該鑒定意見(jiàn)書(shū)的結(jié)論不應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎并沒(méi)有給上訴人造成損害后果，故鼓樓醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
針對(duì)南京東南司法鑒定中心作出的東南司鑒中心【2020】醫(yī)損鑒字第15號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，本院于2020年4月27日去函就本案所涉鑒定問(wèn)題進(jìn)行咨詢(xún)。南京東南司法鑒定中心于2020年5月6日回復(fù)“患方所提‘輸卵管結(jié)扎術(shù)’的適應(yīng)癥是單純針對(duì)計(jì)劃生育而言，而本例中，產(chǎn)婦蔡甜甜系因‘子宮破裂’至鼓樓醫(yī)院就診，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）》子宮破裂的相關(guān)章節(jié)記載：‘在子宮破裂的手術(shù)治療中,根據(jù)情況判斷孕婦是否可以繼續(xù)妊娠,進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方式,最大限度地減少對(duì)母嬰的損害。子宮破裂在12小時(shí)以?xún)?nèi),裂口邊緣整齊,子宮動(dòng)脈未受損傷,無(wú)明顯感染,需保留生育功能者,可考慮修補(bǔ)縫合破口。破裂口較大或撕裂不整齊且有明顯感染者,考慮行子宮次全切術(shù)。前次剖宮產(chǎn)瘢痕裂開(kāi),入產(chǎn)婦已有活嬰,應(yīng)行裂口縫合術(shù),同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)?！a(chǎn)婦蔡甜甜子宮破裂口大，破裂較為嚴(yán)重，且已逾21個(gè)小時(shí)，有繼發(fā)感染可能，考慮該次外院分娩系二胎、既往有兩次流產(chǎn)史，醫(yī)方在盡力保全子宮的情況下，在子宮修補(bǔ)術(shù)后又行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，且在術(shù)前在手術(shù)同意書(shū)列項(xiàng)中記載‘術(shù)中根據(jù)情況行子宮修補(bǔ)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或子宮切除術(shù)’，患方已簽字確認(rèn)。故在此情況下，醫(yī)方所行輸卵管結(jié)扎并不違反醫(yī)療常規(guī)。另關(guān)于原因力大小亦是綜合的客觀的評(píng)定?！睂?duì)該答復(fù)函，上訴人認(rèn)為：依據(jù)答復(fù)函以及南京東南司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)“醫(yī)方行輸卵管結(jié)扎符合診療常規(guī)”說(shuō)明，鼓樓醫(yī)院行子宮修補(bǔ)后又行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎具有臨床適應(yīng)癥，因此產(chǎn)婦被送往鼓樓醫(yī)院后，無(wú)論鼓樓醫(yī)院行子宮修補(bǔ)后行輸卵管結(jié)扎，還是行子宮切除，輸卵管結(jié)扎都是必然發(fā)生的。但是南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所鑒定意見(jiàn)依據(jù)“子宮破裂行修補(bǔ)的同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，屬臨床避險(xiǎn)性醫(yī)療措施，而非修補(bǔ)破裂子宮所不能避免”，認(rèn)定溧水醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)是患者損害后果雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的次要原因，顯然不符合診療常規(guī)。既然輸卵管結(jié)扎是必然發(fā)生的，并非是臨床避險(xiǎn)性措施，而是患者子宮破裂的必然結(jié)局，那么患者雙側(cè)輸卵管結(jié)扎的損害后果，是溧水醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)以及延誤子宮破裂治療所導(dǎo)致的，溧水醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。故上訴人申請(qǐng)變更訴訟請(qǐng)求如下：1.溧水醫(yī)院賠償蔡甜甜各項(xiàng)費(fèi)用的80%，共計(jì)49038.66元；2.溧水醫(yī)院對(duì)蔡甜甜殘疾賠償金（含被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，共計(jì)568319.2元，并賠償蔡甜甜精神損害撫慰金20000元；3.鼓樓醫(yī)院對(duì)蔡甜甜殘疾賠償金（含被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，共計(jì)142079.8元，并賠償上訴人精神損害撫慰金20000元；4.被上訴人承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用（含鑒定費(fèi)）。被上訴人溧水醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院對(duì)該答復(fù)函沒(méi)有意見(jiàn)。
由于上訴人變更上訴請(qǐng)求內(nèi)容超出一審訴訟請(qǐng)求范圍，本院不予準(zhǔn)許。
二審中，蔡甜甜支付南京東南司法鑒定中心鑒定費(fèi)10000元。
另查明，一審中上訴人表示對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所出具的南醫(yī)大司鑒所[2018]醫(yī)損鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)予以認(rèn)可。
以上事實(shí)有鑒定意見(jiàn)書(shū)、答復(fù)函、雙方當(dāng)事人陳述等證據(jù)證明。
本院認(rèn)為
經(jīng)各方當(dāng)事人確認(rèn)，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、鼓樓醫(yī)院進(jìn)行診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)，與損害后果是否存在因果關(guān)系及應(yīng)否承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2、蔡甜甜的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)否得到支持、精神損害撫慰金的認(rèn)定是否適當(dāng)。
本院認(rèn)為，關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，鼓樓醫(yī)院進(jìn)行診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)，與損害后果是否存在因果關(guān)系及應(yīng)否承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條規(guī)定：人民法院委托鑒定部門(mén)作出的鑒定意見(jiàn)，當(dāng)事人沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力。在醫(yī)療損害糾紛案件中，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小問(wèn)題，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，醫(yī)療損害司法鑒定意見(jiàn)，是具有臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)鑒定人員依照法定程序所作出，具有較強(qiáng)的證明力，因此在無(wú)其它證據(jù)足以證明其鑒定意見(jiàn)存在錯(cuò)誤的情況下，法院應(yīng)依此作為認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成侵權(quán)賠償責(zé)任的主要依據(jù)。一審法院根據(jù)蔡甜甜及溧水醫(yī)院申請(qǐng)，依法委托南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所就“溧水醫(yī)院在對(duì)蔡甜甜診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)、溧水醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與蔡甜甜損害后果之間是否有因果關(guān)系及原因力大小、蔡甜甜子宮破裂及雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)構(gòu)成的傷殘等級(jí)”重新鑒定。南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所作出南醫(yī)大司鑒所[2018]醫(yī)損鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：“1、溧水醫(yī)院對(duì)患者蔡甜甜的診療過(guò)程中存在行0CT后在宮頸評(píng)分3分情況下人工破膜、過(guò)早人工干預(yù)，不符合診療規(guī)范，未能規(guī)范使用催產(chǎn)素，對(duì)產(chǎn)后出血觀察及積極處理有延誤的過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方的診療過(guò)錯(cuò)與患者子宮破裂之間存在因果關(guān)系，為主要原因。2、溧水醫(yī)院的診療過(guò)錯(cuò)與患者‘雙側(cè)輸卵管結(jié)扎’的損害后果之間存在一定程度的因果關(guān)系，為次要原因；被鑒定人（患者）蔡甜甜子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》三級(jí)丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，構(gòu)成八級(jí)傷殘?！苯?jīng)一審質(zhì)證，蔡甜甜表示對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)予以認(rèn)可。
二審中，經(jīng)蔡甜甜申請(qǐng)，本院依法委托南京東南司法鑒定中心就“1.鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)；2.如果存在過(guò)錯(cuò)，其與蔡甜甜損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系，以及原因力大小”進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)為：鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)行為與被鑒定人蔡甜甜雙側(cè)健康輸卵管結(jié)扎的后果之間有一定關(guān)系，建議原因力為輕微原因。南京醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所、南京東南司法鑒定中心對(duì)案涉病例進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，上述鑒定機(jī)構(gòu)具備進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的資質(zhì)，雙方當(dāng)事人共同抽取的專(zhuān)家聽(tīng)取了雙方陳述，患方和醫(yī)方亦回答了專(zhuān)家們的提問(wèn)，鑒定程序合法；專(zhuān)家鑒定組根據(jù)醫(yī)患雙方陳述及患者就醫(yī)時(shí)的病歷資料，依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理及規(guī)律進(jìn)行了客觀分析和充分討論，形成專(zhuān)家鑒定意見(jiàn)，該鑒定意見(jiàn)依據(jù)客觀，理由合理充分。對(duì)于蔡甜甜針對(duì)南京東南司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)書(shū)提出的異議答復(fù)申請(qǐng)所列明的相關(guān)問(wèn)題，南京東南司法鑒定中心回函進(jìn)行了答復(fù)，蔡甜甜、鼓樓醫(yī)院對(duì)該鑒定意見(jiàn)有異議，但其并未提供足以反駁的相反證據(jù)和理由，故本院依法對(duì)上述鑒定結(jié)論予以采信。蔡甜甜子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，構(gòu)成八級(jí)傷殘，鼓樓醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)行為與被鑒定人蔡甜甜雙側(cè)健康輸卵管結(jié)扎的后果之間有一定關(guān)系，原因力為輕微原因。據(jù)此，本院酌定鼓樓醫(yī)院賠償蔡甜甜殘疾賠償金28320元（47200元/年×20年×30%×10%）。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，蔡甜甜的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)否得到支持、精神損害撫慰金的認(rèn)定是否適當(dāng)。被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。本案中，蔡甜甜子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》三級(jí)丙等20‘育齡已育婦女雙側(cè)輸卵管缺失’之規(guī)定，構(gòu)成八級(jí)傷殘。蔡甜甜主張被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，但其在一、二審期間均未能提交有效證據(jù)證明蔡甜甜全部或部分喪失勞動(dòng)能力并且因此工資減少，故對(duì)于其主張被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的上訴請(qǐng)求，本院不予支持。
關(guān)于精神損害撫慰金，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第十條規(guī)定“精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：（一）侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)程度……（三）侵權(quán)行為所造成的后果……”。一審法院依據(jù)溧水醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度、與蔡甜甜致殘的因果關(guān)系及原因力大小，酌定溧水醫(yī)院承擔(dān)精神損害撫慰金5000元并無(wú)不當(dāng)。對(duì)于鼓樓醫(yī)院承擔(dān)的精神損害撫慰金，本院依據(jù)鼓樓醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度、與蔡甜甜致殘的因果關(guān)系及原因力大小，酌定鼓樓醫(yī)院承擔(dān)精神損害撫慰金2000元。
綜上所述，因二審出現(xiàn)的新證據(jù)，補(bǔ)充了部分一審未查清的事實(shí)，蔡甜甜的上訴請(qǐng)求有事實(shí)基礎(chǔ)，部分成立。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第三項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、維持南京市溧水區(qū)人民法院(2018)蘇0117民初675號(hào)民事判決第一項(xiàng)；
二、撤銷(xiāo)南京市溧水區(qū)人民法院(2018)蘇0117民初675號(hào)民事判決第二項(xiàng)；
三、南京鼓樓醫(yī)院于本判決生效之日起十五日內(nèi)，賠償蔡甜甜30320元。
四、駁回蔡甜甜的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案一審案件受理費(fèi)3341元，由蔡甜甜負(fù)擔(dān)1829元，由南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)1112元，南京鼓樓醫(yī)院負(fù)擔(dān)400元；二審案件受理費(fèi)1820元，由蔡甜甜負(fù)擔(dān)1420元，南京鼓樓醫(yī)院負(fù)擔(dān)400元，二審鑒定費(fèi)10000元，由南京鼓樓醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 何建華
審判員 馮婧雅
審判員 宛洪順
二〇二〇年七月二十二日
書(shū)記員 儲(chǔ) 娜
