審理法院：徐州市中級人民法院
審判人員：湯孫寧 孫守明費蜜
案號：（2019）蘇03民終549號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-12-18
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人李心豐與上訴人豐縣惠民中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱惠民醫(yī)院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，均不服江蘇省豐縣人民法院（2017）蘇0321民初2844號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭公開審理了本案。上訴人李心豐及其委托訴訟代理人李玲，上訴人惠民醫(yī)院的委托訴訟代理人李德勝、謝之然到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
李心豐上訴請求：撤銷一審判決，依法改判惠民醫(yī)院退還醫(yī)療費60150元，并另外支付醫(yī)藥費21818.3元。支持誤工費160432元、護理費57040元、交通費2600元，以上合計302030.3元；訴訟費用由惠民醫(yī)院承擔。事實和理由：1.一審法院認定李心豐在惠民醫(yī)院行雙膝關節(jié)置換術所發(fā)生的醫(yī)療費用60150元，不屬于醫(yī)療過錯行為造成的損害，不具有合理性，也顯失公平，惠民醫(yī)院應返還李心豐已支付的醫(yī)療費60150元。2.李心豐依據(jù)醫(yī)囑購買的萬古霉素等藥物，應由惠民醫(yī)院負擔。3.李心豐雖然年齡超過60周歲，但李心豐擁有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格，并在豐縣執(zhí)業(yè)，故應當支持李心豐的誤工損失，誤工期支持2年為宜。4.據(jù)李心豐術后感染的實際，在手術期間及術后應支持兩人護理為宜。5.李心豐因涉案醫(yī)療損害而至徐州就醫(yī)，租用本村村民閆顯峰的車輛所發(fā)生的交通費用屬必要、合理支出，應予以支持。6.一審法院僅支持李心豐精神損害撫慰金15000元不符合實際，應支持50000元。
被上訴人辯稱
惠民醫(yī)院針對李心豐的上訴辯稱，1.關于醫(yī)療費用60150元，系李心豐在惠民醫(yī)院處產生的醫(yī)療費用，并不包括假體耗材費152000元，不屬于應當退還的范圍。2.關于萬古霉素等21818.3元醫(yī)藥費，因沒有正式發(fā)票，一審法院不予支持正確。3.關于誤工費，惠民醫(yī)院認為李心豐已經超過60周歲，也沒有提供其收入來源及在豐縣就業(yè)的相關證明，不應當支持誤工費。4.關于租車費用，一審法院不予支持，并無不當。5.關于護理費4800元，惠民醫(yī)院認為標準過高。6.關于精神損害撫慰金，涉案醫(yī)療糾紛并沒有造成李心豐殘疾，不存在精神撫慰金的問題，而一審法院支持了15000元，惠民醫(yī)院持有異議。
上訴人訴稱
惠民醫(yī)院上訴請求：撤銷一審判決，依法改判或發(fā)回重審，訴訟費用由李心豐負擔。事實和理由：1.李心豐訴請賠償?shù)尼t(yī)療費為650600.77元，一審法院支持285274.28元，故李心豐應當承擔多出訴訟請求部分的案件受理費和鑒定費，但一審法院將案件受理費1776元和鑒定費8000元均判決由惠民醫(yī)院承擔不當。2.李心豐已年愈64歲，遠超退休年齡，不應支持其誤工費。一審法院按江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工平均工資標準支持李心豐的誤工費不當。退一步而言，即使李心豐原系在崗職工，因其已退休且僅系一名鄉(xiāng)村醫(yī)師，不屬于在編的衛(wèi)生行業(yè)職工，不宜按在崗職工標準計算誤工損失。3.李心豐在惠民醫(yī)院處實施雙膝關節(jié)置換術，雖左膝關節(jié)置換術后感染，但右側膝關節(jié)的置換是成功的，而李心豐僅向惠民醫(yī)院支付了60150元醫(yī)療費，尚未支付假體材料費用。至于惠民醫(yī)院提交的票據(jù)開具時間晚于李心豐的手術時間，并不影響票據(jù)的真實性，一審法院對此未予確認，有?？陀^事實。4.李心豐從徐州經秦皇島至北京的交通費用不具有合理性。從地理位置而言，秦皇島在徐州的東北方向，而北京幾乎在徐州的正北方向，李心豐繞道秦皇島去北京，顯然增加了交通費用成本，上述費用不應當由惠民醫(yī)院承擔。5.對精神損害撫慰金15000元，惠民醫(yī)院認為不應當予以支持。
被上訴人辯稱
李心豐針對惠民醫(yī)院的上訴辯稱，惠民醫(yī)院的上訴理由缺乏事實和法律依據(jù)，不能成立。1.李心豐具有合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)證書，且在執(zhí)業(yè)，屬于在崗職工，應當根據(jù)2016年度江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工年平均工資95996元的標準來認定誤工損失。2.惠民醫(yī)院要求李心豐支付152000元的假體材料費，沒有事實依據(jù)。該部分費用惠民醫(yī)院在一審法院組織證據(jù)交換和第一次庭審時，均未主張，且152000元的假體材料票據(jù)開具時間晚于李心豐手術時間，與本案不具有關聯(lián)性，惠民醫(yī)院要求李心豐支付152000元的上訴請求，不能成立。3.惠民醫(yī)院沒有在法定的上訴期內，提出關于精神損害撫慰金的訴請，當庭提出的相關訴請不宜列為上訴范圍予以審查。4.交通費用問題，李心豐認為一審法院判決標準偏低，其余同上訴狀。
一審原告訴稱
李心豐向一審法院起訴請求：1.判決惠民醫(yī)院賠償醫(yī)療費320038.77元、誤工費191992元、護理費61840元、住院伙食補助費3150元、營養(yǎng)費1591元、交通費12989元、鑒定費8000元、輔助器具費1000元、精神損害撫慰金50000元，合計損失650600.77元；2.案件受理費由惠民醫(yī)院承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：李心豐雙膝關節(jié)疼痛多年且影響行走，2016年5月2日入住惠民醫(yī)院，診斷為雙膝骨性關節(jié)炎、高血壓。2016年5月6日經惠民醫(yī)院邀請手術醫(yī)師和麻醉師對李心豐實施雙膝關節(jié)置換手術，術后給予抗炎、活血等治療。2016年5月18日李心豐出院。李心豐術后左膝關節(jié)疼痛，活動受限，后經豐縣歡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、魚臺縣人民醫(yī)院、惠民醫(yī)院門診攝片復查、查超敏C和血沉。2017年4月5日至11日在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院治療，診斷為左膝關節(jié)置換手術后感染。2017年5月16日至26日李心豐在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療，行左膝關節(jié)置換術后假體取出+病灶清理+占位器置入術。2017年9月8日至18日李心豐再次入院，行左膝關節(jié)占位器取出+翻修術。
李心豐一審訴訟中申請醫(yī)療損害責任鑒定并預交鑒定費8000元，經一審法院依法委托南京醫(yī)學會進行鑒定。2018年7月4日南京醫(yī)學會作出醫(yī)療損害鑒定意見書,認為醫(yī)方不符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》的資質要求，不具備實施雙膝關節(jié)置換手術的條件，外請專家會診及手術者相關記錄亦不規(guī)范；患者術后左膝疼痛，較右膝存在異常，醫(yī)方對術后感染這一并發(fā)癥的可能性認識不足，相關感染的鑒別診斷措施不完善，存在醫(yī)療過錯行為?；颊咦笙リP節(jié)術后感染并行關節(jié)翻修手術由此產生痛苦和經濟損失是醫(yī)療過錯行為造成的損害后果，醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為對患者損害后果存在因果關系，原因力為完全因素?；菝襻t(yī)院雖對醫(yī)療損害鑒定意見書提出異議，但沒有提供任何反駁的證據(jù)，其異議主張不支持。醫(yī)療損害鑒定意見書符合證據(jù)的真實性、合法性和關聯(lián)性，應當作為有效證據(jù)采納。
一審法院認為
一審法院認為，公民的身體健康權受法律保護。侵害公民健康權應當依法承擔侵權民事責任?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨臈l規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！崩钚呢S因患雙膝骨性關節(jié)炎而到惠民醫(yī)院處就診和接受雙膝關節(jié)置換手術治療，雙方存在醫(yī)療服務合同法律關系?；菝襻t(yī)院應當遵守診療規(guī)范，惠民醫(yī)院不具備手術資質條件卻通過外請醫(yī)師和麻醉師的方式為李心豐實施雙膝關節(jié)置換手術，造成李心豐左膝關節(jié)術后感染，引發(fā)李心豐左膝關節(jié)疼痛和多次經過診療并行關節(jié)翻修手術的損害后果。惠民醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯明顯，與李心豐損害后果存在完全因果關系，惠民醫(yī)院應當承擔侵權民事責任。惠民醫(yī)院不存在《侵權責任法》第六十條規(guī)定的三種醫(yī)療機構不承擔賠償責任的情形，惠民醫(yī)院辯解李心豐是鄉(xiāng)村醫(yī)師對自愿選擇在惠民醫(yī)院手術自身存在過錯，理由不能成立，故惠民醫(yī)院辯解減輕賠償責任，不予支持。
醫(yī)療損害賠償糾紛中侵權人承擔民事責任的方式是賠償受害人合理合法損失。對李心豐合理損失根據(jù)《侵權責任法》第十六條和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》相關規(guī)定，認定如下：1.醫(yī)療費220634.28元，李心豐在惠民醫(yī)院手術后在魚臺醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院門診檢查、住院的醫(yī)療費票據(jù)與相關檢查單據(jù)、病歷資料相印證，這些正式醫(yī)院票據(jù)所體現(xiàn)的醫(yī)療費合計220634.28元，應予認定。對李心豐主張在惠民醫(yī)院住院治療膝關節(jié)炎進行雙膝關節(jié)置換手術所發(fā)生的醫(yī)療費60150元，不屬于醫(yī)療過錯行為造成損害后果所形成的費用，而是最初建立醫(yī)療服務關系中李心豐支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療服務關系中醫(yī)療機構不應當也不可能有保證療效否則就退費的義務。故李心豐最初治療自身疾病在惠民醫(yī)院所花醫(yī)療費60150元，即使在醫(yī)療行為存在過錯的情況下，也不應當退還該60150元，故上述費用不屬于醫(yī)療過錯行為對李心豐造成的損失范疇。對李心豐還主張有醫(yī)藥公司、藥店開出的銷售藥品清單和李心豐所在的李莊村衛(wèi)生室蓋章的李心豐手寫用生理鹽水、輸液器和針管的數(shù)量、價格和金額的字條，以說明在徐州住院之后和兩次在北京住院手術后，按照醫(yī)囑注射萬古霉素等藥物所花費用，因不是正式票據(jù)，醫(yī)藥公司開具銷售清單客戶名稱是李莊村衛(wèi)生室，李心豐開具的用注射針管數(shù)量220支，雖然出院醫(yī)囑有出院后繼續(xù)用藥抗炎的表述，但這些非正式票據(jù)合計金額21818.3元，有關用藥數(shù)量、劑量的合理性與出院醫(yī)囑的相符性李心豐未能充分舉證，該部分李心豐主張的費用不予認定。
2.護理費4800元，李心豐在徐州和北京共三次住院合計天數(shù)26天，雖然李心豐兩次在北京手術的實際住院天數(shù)較短，參照公安部《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》中最相類似的股骨、髕骨、脛骨骨折手術治療情形，酌定李心豐三次住院治療所發(fā)生的誤工期為120天、護理期60天、營養(yǎng)期40天。李心豐再次治療僅是左膝關節(jié)部位手術，沒有病歷記載需要兩人護理，應按照一人護理計算，參照普通護工勞動報酬標準每天80元計算60天。李心豐主張護理費61840元，明顯過高，不予支持。
3.營養(yǎng)費1520元，按照每天38元的標準，計算40天。
4.住院伙食補助費1300元，按照實際住院天數(shù)26天計算，每天50元標準。
5.誤工費31560元，李心豐雖然年齡超過60周歲，但由于李心豐有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格在執(zhí)業(yè)，不因年滿60周歲實際沒有勞動收入，應當計算誤工費，誤工期限按照120天，計算標準按照2016年度江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工年平均工資95996元計算。李心豐主張的誤工費191992元明顯過高，主張誤工時間兩年明顯過長，不予采納。
6.交通費10380元，李心豐提交的火車票、汽車票和北京出租車票的時間與在北京就醫(yī)的時間相吻合，雖然有從徐州經秦皇島轉北京的火車票，比徐州直達北京的車票增加一些費用，但李心豐從秦皇島其女兒家經過，讓其女兒幫忙在北京醫(yī)院找專家治療，也減少李心豐在北京治療時間和住宿費開支，故全部正式的火車票、汽車票和出租車票據(jù)均合理。李心豐兩次從北京手術后出院是租用車輛從北京送到李心豐家中，每次花費3800元，雖不是正式票據(jù)，考慮李心豐左膝關節(jié)手術十天內不能行走，乘地鐵火車不便的實際情況，且兩次出院當天并沒有發(fā)生火車票，該兩次租車出院的交通費7600元也應當認定為合理費用。李心豐還主張到徐州用本村村民閆顯峰的車輛發(fā)生的費用，是李心豐自己手寫字條，并非正式票據(jù)，且李心豐主張用閆顯峰車輛的用途是到魚臺、徐州看病或到徐州乘火車去北京看病，當時李心豐身體狀況、行動能力要好于北京手術后出院時點，專門租用鄰居車輛的必要性、合理性不充分，故李心豐主張用閆顯峰車輛發(fā)生的交通費2600元不予支持。
7.精神損害撫慰金，惠民醫(yī)院醫(yī)療過錯行為引發(fā)李心豐左膝關節(jié)術后感染，往返多地診治重新經兩次手術治療，給李心豐身體造成較大創(chuàng)傷和痛苦，雖然最終治療后李心豐身體沒有造成殘疾，但考慮身心痛苦造成精神損害的實際情況，結合惠民醫(yī)院醫(yī)療行為過錯程度，酌定支持精神損害撫慰金15000元。
8.病歷復印費80元，李心豐提交了北京兩次住院繳病歷復印費和郵寄費的票據(jù)，惠民醫(yī)院對該證據(jù)無異議，且李心豐確實在訴訟中提交所復印的病歷資料，該費用80元屬于李心豐合理損失。李心豐主張的輔助器具費1000元，但未提供任何票據(jù)證明開支了該部分費用，故不予支持。
對惠民醫(yī)院主張的李心豐欠付的手術材料費和外請專家勞務費合計162000元要求在本案中一并解決，李心豐否認欠費一說，惠民醫(yī)院舉證材料費152000元票據(jù)開具時間晚于李心豐手術時間，且在組織證據(jù)交換和第一次庭審時惠民醫(yī)院均沒有主張李心豐欠手術材料費的情況，而是在醫(yī)療損害鑒定意見得出后第二次庭審中提出，明顯主張遲延卻沒有合理說明。李心豐兩次在北京手術住院花費醫(yī)療費21萬余元，惠民醫(yī)院主張的材料費15200元加上李心豐已經繳納的醫(yī)療費60150元合計也達到21萬余元，兩地醫(yī)院醫(yī)療水平高低和收費標準均有較大差異的實際情況，也說明惠民醫(yī)院對主張的李心豐欠付材料費和外請專家勞務費的真實性舉證不足，對惠民醫(yī)院的主張不予支持。
綜合以上分析，惠民醫(yī)院對李心豐實施雙膝關節(jié)置換手術中醫(yī)療過錯明顯，導致李心豐左膝關節(jié)置換術后感染的損害后果，造成的李心豐后續(xù)多次住院治療發(fā)生前述合理損失，惠民醫(yī)院應當承擔全部賠償責任。遂判決：一、惠民醫(yī)院在判決生效后十日內賠償給李心豐醫(yī)療費220634.28元、護理費4800元、營養(yǎng)費1520元、住院伙食補助費1300元、誤工費31560元、交通費10380元、精神損害撫慰金15000元、病歷復印費80元，合計285274.28元；二、駁回李心豐的其他訴訟請求。
本院查明
二審中，惠民醫(yī)院圍繞其上訴請求，提交了下列證據(jù)：1.徐州市萬達醫(yī)療器械有限公司與惠民醫(yī)院分別于2015年1月1日、2017年12月20日簽訂的《骨科產品銷售合同》2份及徐州市萬達醫(yī)療器械有限公司銷售單1份，擬證明自2015年1月1日以來，惠民醫(yī)院和徐州市萬達醫(yī)療器械有限公司即存在銷售合同關系，2016年5月3日惠民醫(yī)院從徐州市萬達醫(yī)療器械有限公司購買了用于為李心豐做手術所使用的假體耗材，總價格為152000元。該銷售清單與惠民醫(yī)院一審時提交的發(fā)票相吻合，從而進一步印證了惠民醫(yī)院為李心豐手術而購買的假體耗材費用為152000元，該費用應由李心豐負擔。2.《住院患者費用項目匯總清單》（3張），惠民醫(yī)院《物資出庫單》（出庫單號00004039品名美國進口原裝人工膝關節(jié)）、《體內植入物條形碼》（復印件4頁，以下同）、徐州市萬達醫(yī)療器械有限公司的《營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》、《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》、《國械注進20173461863附頁》（21頁），擬證明李心豐手術所用的假體耗材系購于徐州市萬達醫(yī)療器械有限公司，有正規(guī)的購銷途徑，且購買的假體耗材已用于涉案雙膝關節(jié)置換術，費用清單并未計算上述費用。李心豐質證認為，對于惠民醫(yī)院提交的上述證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性均不予認可，上述證據(jù)不屬于二審新證據(jù)，且李心豐在惠民醫(yī)院治療期間，并不知曉假體材料費用系152000元，李心豐僅知道全部治療費用為60150元。
本院對原審查明的事實予以確認。
另查明，李心豐因雙膝骨性關節(jié)炎、高血壓、腦梗塞于2016年5月2日入住惠民醫(yī)院，于2016年5月18日出院。期間，李心豐分別于2016年5月6日、5月7日向惠民醫(yī)院支付了150元、60000元，惠民醫(yī)院分別向李心豐開具了150元的門診材料費收據(jù)及60000元的預收住院醫(yī)療費收據(jù)。惠民醫(yī)院的《住院患者費用項目匯總清單》（住院號：0000001824統(tǒng)計期：2016-05-0217：34：09至2016-05-2709：57：28）記載，醫(yī)療費總金額為67043.2元，材料費項下的特殊材料（2套）39600元。
2017年4月5日至11日李心豐因左膝關節(jié)置換術后感染在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院治療，產生醫(yī)療費用2775.26元。其中，醫(yī)?；鹬Ц?248.87元（醫(yī)保類型：豐縣新農合），李心豐個人賬戶支付1526.39元。
李心豐于2017年5月16日至26日在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療，行左膝關節(jié)置換術后假體取出+病灶清理+占位器置入術，發(fā)生醫(yī)療費用94337.45元。其中，手術費56189.72元，伙食費494.08元；后李心豐又于2017年9月8日至18日在中國人民解放軍總醫(yī)院行左膝關節(jié)占位器取出+翻修術，發(fā)生醫(yī)療費用122458.52元。其中，手術費95743.24元，伙食費597.43元。
李心豐于惠民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構處，共住院42天。
本院認為
本院認為，一、關于李心豐于惠民醫(yī)院處產生的醫(yī)療費是否包含雙膝關節(jié)假體材料費及上述費用應如何負擔的問題。醫(yī)療損害責任的歸責原則系過錯責任原則，即在醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員存在過錯的情況下，診療行為造成患者損害的，醫(yī)療機構應需要承擔賠償責任。本案中，惠民醫(yī)院不具備進行涉案手術的資質，對手術并發(fā)癥的可能性認識不足，相關感染的鑒別診斷及處理措施不完善，與患者并發(fā)左膝關節(jié)置換術后感染存在因果關系。經南京醫(yī)學會鑒定，惠民醫(yī)院的過錯醫(yī)療行為與患者損害后果之間的原因力為完全因素，故對患者于惠民醫(yī)院處產生的醫(yī)療費，應按照過錯責任比例處理。一審法院認定患者于惠民醫(yī)院處產生的醫(yī)療費，系治療其自身疾病所產生的費用，應當由患者自行負擔不當，本院依法予以糾正。
需要注意的是，李心豐系行雙膝關節(jié)置換術，而右膝人工關節(jié)置換術后，經徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構診斷，假體固定良好，無明顯異常。在右膝關節(jié)功能達到人工關節(jié)置換術的正常轉歸的情況下，李心豐要求惠民醫(yī)院承擔其行雙膝關節(jié)置換術的全部醫(yī)療費用，依據(jù)不足且有失公平。故本院結合本案實際案情及李心豐的相關訴請，酌定李心豐于惠民醫(yī)院處產生的醫(yī)療費60150元，由惠民醫(yī)院按照50%的比例予以負擔（60150元×50%=30075元）。
至于醫(yī)療費60150元是否包含雙膝關節(jié)假體材料費用的問題，雖然惠民醫(yī)院與李心豐各執(zhí)一詞，醫(yī)患雙方亦未在患者出院時對相關醫(yī)療費用進行結算，但惠民醫(yī)院在《住院患者費用項目匯總清單》材料費項下已包含特殊材料39600元（2套），且未作合理說明的情況下，基于患者出院2年后開具的膝關節(jié)假體發(fā)票，直至一審第二次庭審中才提出李心豐拖欠手術材料費，基本事實存疑。至于李心豐是否拖欠152000元的雙膝關節(jié)假體材料費，惠民醫(yī)院可基于醫(yī)療服務合同，另行解決，本院不予理涉。
二、關于萬古霉素等非正式票據(jù)應否支持的問題。本案中，因惠民醫(yī)院的醫(yī)療過失致李心豐身體健康受損，李心豐因左膝關節(jié)置換術后感染，先后于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構住院診治，李心豐在已實際花費醫(yī)療費21萬余元的情況下，出院后為其生命健康而繼續(xù)治療并使用常規(guī)止痛藥、抗凝藥及抗生素等藥物無可厚非，且相關藥物的使用有中國人民解放軍總醫(yī)院的醫(yī)囑相佐證，均系左膝關節(jié)置換術后假體取出+病灶清理+占位器置入術后及左膝關節(jié)占位器取出+翻修術后常規(guī)抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛、消腫等治療所必須，故本院依法確認上述藥物的使用屬于合理、必要。
需要注意的是，雖然李心豐提供的醫(yī)藥費票據(jù)系醫(yī)藥公司開具的銷售清單（客戶名稱是李莊村衛(wèi)生室），非醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費收款憑證，但李心豐居住于農村（豐縣歡口鎮(zhèn)李莊村），術后術肢在一定時期內僅適宜一定限度的功能性鍛煉，于李莊村衛(wèi)生室就近治療具備便捷性，結合其系李莊村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)師等實際，李心豐根據(jù)其受損害的狀況和治療需要（注射萬古霉素、頭孢曲松，口服左氧氟沙星片及利福平膠囊）就近選擇李莊村衛(wèi)生室治療，尚屬合理。司法實踐中，一律不考慮實際情況，過于強調患者注射及口服常規(guī)藥物必須選擇醫(yī)院治療，開具醫(yī)藥費收款憑證，過于嚴格。本院依據(jù)中國人民解放軍總醫(yī)院分別于2017年5月26日及9月18日關于“出院后繼續(xù)使用抗生素：萬古霉素注射液一次1克，12小時/次；聯(lián)合應用頭孢曲松注射液一次1克，1次/日，以上共靜滴至術后6周?？诜笱醴承瞧袄Ｆ侥z囊6周?？股乜偗煶?2周”的相關醫(yī)囑及醫(yī)藥公司開具的銷售清單，支持萬古霉素注射液168支（1克×2次/天×7天×6周×2）、頭孢曲松注射液84支（1克×1次/天×7天×6周×2），并參考口服藥物及注射液配伍的實際，酌定支持李心豐非正式票據(jù)用藥20000元（萬古霉素、頭孢曲松注射液約18800元左右），超出部分不予支持。
三、關于誤工費的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：“誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定……”法律并未規(guī)定年滿60周歲的公民就當然喪失勞動的權利。本案中，李心豐雖年滿65周歲，但李心豐系鄉(xiāng)村醫(yī)師，持合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并于執(zhí)業(yè)，有證據(jù)證明李心豐的生活來源于其勞動收入。李心豐因左膝關節(jié)置換術后感染而持續(xù)治療，期間其收入必然會因不間斷的治療而減少。故一審結合2016年度江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工年平均工資標準、醫(yī)療機構的診斷證明及李心豐的病情實際，綜合確定李心豐的誤工損失，符合上述法律規(guī)定?；菝襻t(yī)院雖不予認可，但并未提供足以推翻上述證據(jù)的相關依據(jù)，故本院對其該項上訴主張不予支持。李心豐上訴主張誤工時間應支持2年為宜，于法無據(jù)，本院亦不予支持。
四、關于護理費的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》第二十一條規(guī)定：“護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)……”本案中，李心豐因左膝關節(jié)置換術后感染而進行后續(xù)治療，但徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院的相關診斷證明，并未記載李心豐的病情需要兩人護理。一審法院結合李心豐的年齡、病情、住院時間、住院治療情況并參照治療機構的診斷證明，確定李心豐需要一人護理，符合李心豐治療實際，并無不當。李心豐上訴主張，應按兩人護理的標準支持其護理費，不符合上述法律規(guī)定，而惠民醫(yī)院則主張護理費標準過高，亦于法無據(jù)，本院依法均不予支持。
五、關于交通費的問題。李心豐因治療而支出的交通費，系因惠民醫(yī)院的過錯醫(yī)療行為而遭受的損失，對于李心豐因此而支出交通費的合理部分，惠民醫(yī)院應當予以賠償。對于交通費的認定，應根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或轉院治療實際發(fā)生的費用計算，而且應當與就醫(yī)的地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。本案中，李心豐提交的部分從徐州經秦皇島轉北京的火車票，雖然比徐州直達北京增加了部分費用，但經查，亦存在李心豐從徐州直達北京后當天返回秦皇島，翌日再從秦皇島至北京就診的情形。實際上因李心豐未在北京發(fā)生住宿費用開支，從費用整體而言，并未增加惠民醫(yī)院的賠償責任，一審法院對上述火車票予以支持，并無不當。另外，李心豐因左膝關節(jié)置換術后感染就診期間，行動不便，必然會增加其出行成本。結合李心豐居住于農村的實際，其租用本村村民車輛分別至魚臺、徐州就診，尚屬合理。因此本院依據(jù)李心豐的病情、就診及住所與醫(yī)院距離的實際，酌定其租車費用為1500元。
六、關于一審認定精神損害撫慰金是否適當?shù)膯栴}。精神損害的賠償數(shù)額，應結合侵權人的過錯程度、侵權行為所造成的損害后果、侵權人的獲利情況、侵權人承擔責任的能力，以及受訴法院所在地的平均生活水平等因素，綜合予以認定。本案一審精神損害撫慰金在賠償數(shù)額確定時，已考慮惠民醫(yī)院的過錯程度、患者因左膝關節(jié)術后感染致又行關節(jié)翻修術而產生的痛苦及經濟損失等因素，而酌定支持精神損害撫慰金15000元，符合案情實際，本院依法予以確認。
綜上所述，在上述認定的基礎上，并結合李心豐因在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用中，已包含伙食費1091.51元（494.08元+597.43元）的實際，本院依法對部分費用予以重新核定。經核算，李心豐的醫(yī)療費為269617.77元（正式醫(yī)院票據(jù)220634.28元-1091.51元伙食費+惠民醫(yī)院處醫(yī)療費30075元+萬古霉素等醫(yī)藥費20000元）、住院伙食補助費為2191.51元[（惠民醫(yī)院住院16天+徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院6天）×50元/天+中國人民解放軍總醫(yī)院住院伙食費1091.51元]、交通費11880元（10380元+租車費1500元）、營養(yǎng)費1596元（38元/天×42天）。
另外，李心豐在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院期間產生的2775.26元醫(yī)療費，對于醫(yī)?；穑ㄘS縣新農合）支付1248.87元，李心豐應及時向醫(yī)療保險經辦機構予以退還。不退還的，醫(yī)療保險經辦機構有權依法向李心豐進行追償?；菝襻t(yī)院《住院患者費用項目匯總清單》（記載的醫(yī)療費為67043.2元）中體現(xiàn)的其他費用，由惠民醫(yī)院與李心豐另行解決，本院不予理涉。
綜上，李心豐的上訴請求部分成立，應予支持；惠民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回。依據(jù)《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》第一百四十四條，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十條、第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十二條、第二十三條、第二十四，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
一、撤銷江蘇省豐縣人民法院（2017）蘇0321民初2844號民事判決；
二、豐縣惠民中西醫(yī)結合醫(yī)院于本判決生效后十日內賠償李心豐醫(yī)療費269617.77元、護理費4800元、營養(yǎng)費1596元、住院伙食補助費2191.51元、誤工費31560元、交通費11880元、精神損害撫慰金15000元、病歷復印費80元，合計336725.28元。
三、駁回李心豐的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行的債務利息。
一審案件受理費1776元、鑒定費8000元，合計9776元。由李心豐負擔4790元，豐縣惠民中西醫(yī)結合醫(yī)院負擔4986元；二審案件受理費3652.74元，由李心豐負擔894.92元，豐縣惠民中西醫(yī)結合醫(yī)院負擔2757.82元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 湯孫寧
審 判 員 費 蜜
審 判 員 孫守明
法官助理 嵇海勇
二〇一九年十二月十八日
書 記 員 楊 帆
