審理法院：徐州市中級人民法院
審判人員：王超 孫守明陳禹
案號：（2020）蘇03民終378號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-05-08
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人徐州市中心醫(yī)院因與被上訴人齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服徐州市泉山區(qū)人民法院(2019)蘇0311民初6079號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人徐州市中心醫(yī)院的委托訴訟代理人崔鐵軍、吳海江，被上訴人齊玉英、李賀、李天祥及委托訴訟代理人李強到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
上訴人徐州市中心醫(yī)院的上訴請求為：請求啟動重新鑒定程序，并依據(jù)重新鑒定的結(jié)果依法改判；一審、二審訴訟費由被上訴人承擔。其事實和理由為：
1、患者肝門部膽管癌終末期(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院病理診斷為低分化腺癌)伴梗阻性黃疸是基礎疾病，手術前及手術中可能出現(xiàn)的風險(包括出血等)與患者家人充分溝通，而且有簽字為證，這一點是基本事實，揚州市醫(yī)學會出具的鑒定書提到2019-01-02患者入院各項指標是正常的，這說明之前給患者2次介入治療是有效的，但同時CT檢查也已經(jīng)證明腫瘤在進展，事實證明患者幾天后又開始出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，說明膽道又梗阻了，才考慮第3次介入治療。
2、關于失血性休克的診斷證據(jù)不足。醫(yī)療損害鑒定書中提到的①②③(P4第二段)依據(jù)沒有特異性，腫瘤晚期病人均會出現(xiàn)這些表現(xiàn)，而且①中提到的血紅蛋白變化，把2019年1月7日HGB134g/L與2019年1月12日101g/L相比較。實際血紅蛋白變化如下：HGB124g/L(2019-01-02)；HGB134g/L(2019-01-07)；HGB101g/L(2019-01-12)，說明血紅蛋白有波動，但波動不大。即使有出血，出血量也不大。白細胞的變化如下：WBC6.96x10°/L(2019-01-02)；WBC13x10/L2019-01-07)；WBC25.73X10°/L(2019-01-12)，說明患者的感染在加重，結(jié)合CT表現(xiàn)患者肝內(nèi)膽管擴張，考慮是膽系感染，根據(jù)病人的身體狀態(tài)，選擇介入治療是合適的。
3、關于提到凝血功能障礙?；颊?019-01-11凝血功能檢查PT為16.0，根據(jù)本科第9版診斷學關于PT標準超過標準值(標準參考值為9-13)3秒以上為異常，PT為16.0并無異常。
4、患者從第3次介入治療到患者死亡，均有醫(yī)護人員在場，在ICU介入科醫(yī)師及ICU醫(yī)師共同參與搶救，由介入科醫(yī)師記錄，整個過程采取各種治療方法(包括支持、保肝、抗炎、準備輸血、心肺復蘇、氣管插管等)，但由于患者腫瘤屬于終末期，效果不明顯。綜上所述，揚州市醫(yī)學會作出的揚州醫(yī)損鑒[2019]022號醫(yī)療損害鑒定書的鑒定結(jié)論不具有科學性，請求二審法院啟動重新鑒定程序進行鑒定。
被上訴人辯稱
被上訴人齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭辯稱，上訴人在一審中對該鑒定結(jié)論無異議，沒有提出重新鑒定的申請，另外，在鑒定聽證時，主治醫(yī)師吳海江、外科醫(yī)師李歡送及醫(yī)務處人員在聽證現(xiàn)場，主持聽證人員給予了上訴人足夠充分的時間闡述其意見，鑒定機構綜合其病情及整個診療過程給出了客觀鑒定意見，其申請重新鑒定沒有事實和法律依據(jù)，綜上，請求二審法院依法維持原判。
齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭向一審法院起訴的請求為：判令賠償各項損失550313.42元（醫(yī)療費23455.33元、死亡賠償金944000元、精神損害撫慰金50000元、交通費1000元、被扶養(yǎng)人生活費36827.5元、喪葬費42344元、辦理喪葬事宜誤工損失及交通費3000元，賠償數(shù)額為以上數(shù)額之和1100626.83元×50%，即550313.42元）；本案的訴訟費、鑒定費由醫(yī)方承擔。
一審法院查明
一審法院認定事實：2019年1月2日，案外人李躍杉因肝內(nèi)膽管癌術后入住徐州市中心醫(yī)院。后行經(jīng)皮肝穿膽道外引流術，術后李躍杉出現(xiàn)呼吸急促，憋喘不適，經(jīng)搶救無效于當日12點45分去世。在院期間支出醫(yī)療費23455.33元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付11473.47元，個人支付11981.86元。
經(jīng)齊玉英等人申請，一審法院委托揚州市醫(yī)學會對案涉醫(yī)療爭議進行鑒定。2019年7月24日，揚州市醫(yī)學會出具揚州醫(yī)損鑒【2019】022號醫(yī)療損害鑒定書，其中因果關系分析：1、根據(jù)現(xiàn)有材料，患者術后病情變化至死亡期間的臨床表現(xiàn)符合失血性休克，但因患者死亡后未行尸檢，故確切死亡原因不能明確。除失血性休克可能系患者術后死亡的重要原因外，患者肝門部膽管癌終末期、梗阻性黃疸、××肝硬化失代償期均是導致死亡的基礎疾病，且患者有凝血功能障礙，手術本身亦是死亡的重要風險之一，同時亦不能完全排除其他未知因素所致。故，患者死亡系多種己知和未知因素共同作用所致。2、根據(jù)手術記錄，醫(yī)院術后針對患者病情變化的處置存在欠缺：①臨時醫(yī)囑單顯示醫(yī)院己經(jīng)開展輸血的準備措施，但直至患者死亡也未能完成輸血；②術后記錄顯示患者病情變化后，醫(yī)院未能有效處置。3、醫(yī)院存在多處違反病歷書寫規(guī)范的行為。綜上分析，雖然患者李躍杉的死亡系多種因素所致，徐州市中心醫(yī)院在術前與患者簽署手術知情同意書時亦告知了手術風險，如出血、膽管損傷、膽道系統(tǒng)出血、消化道出血、猝死等，對手術風險有所預見，但在患者術后出現(xiàn)病情變化時的處置上存在缺陷，一定程度上影響了患者的有效救治，與患者死亡存在一定的因果關系，原因力大小為次要因素。結(jié)論為：徐州市中心醫(yī)院在對李躍杉的診療過程中存在過錯，其過錯與李躍杉死亡之間存在因果關系，原因力大小為次要因素。齊玉英等為此次鑒定支出鑒定費用10000元。
另查明，李躍杉生前與齊玉英系夫妻關系，李躍杉與李賀、李天祥系父子關系，毛秀蘭與李躍杉系母子關系，李躍杉之父李興漢已于2019年3月12日去世，毛秀蘭與李興漢育有四子。
一審法院認為
一審法院認為，公民的生命健康權受到法律保護，侵害公民身體造成傷害的，應賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用以及因誤工減少的收入。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。李躍杉在醫(yī)療診治過程，經(jīng)揚州市醫(yī)學會鑒定，對診療過程、因果關系及原因大小都進行了闡述和分析，依法予以確認。鑒定報告專家意見明確其與醫(yī)方的過錯醫(yī)療行為有因果關系，其原因力為次要因素，故對于患方所訴請事項，徐州市中心醫(yī)院應承擔部分賠償責任。結(jié)合鑒定結(jié)論，一審法院確認由徐州市中心醫(yī)院對本案損失承擔30%的賠償責任。
齊玉英等主張損失：1.醫(yī)療費11981.86元，有相應票據(jù)來佐證，予以確認；2.死亡賠償金944000元（47200×20年），一審法院認為，戶籍不是判斷農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的唯一標準，根據(jù)齊玉英等所提供證據(jù)，李躍杉生前經(jīng)常居住地是在在江蘇省豐縣御水帝景城小區(qū)，該事實已由小區(qū)物業(yè)公司及社區(qū)居委會證實，另據(jù)齊玉英等所舉李躍杉的特種作業(yè)證件及證人證言，能夠確定其生前從事電力維修工作，工作地點在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)，因此，齊玉英等按城鎮(zhèn)居民標準計算符合法律規(guī)定，予以確認；3.被扶養(yǎng)人生活費36827.5元（29462元/年×5年÷4人），結(jié)合毛秀蘭的農(nóng)業(yè)戶口及居住情況，依法調(diào)整為20708.7元（16567元/年×5年÷4人）；4.喪葬費42344元（84688元/年÷2），依法調(diào)整為39870.5元（79741元÷2）；5.喪葬事宜支出的交通費、誤工損失費用3000元，本院酌定支持1350元（150元×3人×3天）；6.交通費1000元，因齊玉英等并未提供相應票據(jù)，結(jié)合案情酌定支持500元。以上費用合計1018411元，醫(yī)方根據(jù)其過錯應承擔305523元（1018411元×30%）的賠償責任。此外，齊玉英等主張50000元的精神損害撫慰金，根據(jù)醫(yī)方的過錯程度，酌定支持15000元。對于齊玉英等主張鑒定費10000元及鑒定期間所產(chǎn)生交通費用600元，鑒定費用有相應票據(jù)佐證，予以支持，醫(yī)方對于鑒定所產(chǎn)生交通費用未有異議，予以確認。
遂依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十二條、第二十七條、第二十八條、第二十九條之規(guī)定，判決：本判決生效后十日內(nèi)，徐州市中心醫(yī)院賠償齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭醫(yī)療費、死亡賠償金、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、喪葬費、辦理喪葬事宜誤工損失及交通費等計305523元、精神損害撫慰金15000元。案件受理費3717元，減半收取1858.5元，鑒定費及鑒定交通費用10600元，由徐州市中心醫(yī)院負擔。
本院查明
二審期間，本院在庭審中就賠償標準是否變更訴訟請求問題向雙方當事人進行了釋明，庭后齊玉英、李賀、李天祥、毛秀蘭于2020年4月15日出具書面聲明，明確表示不再申請變更。
雙方當事人均未提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認。
根據(jù)雙方當事人的訴辯主張，本案二審期間的爭議焦點是：本案應否重新進行鑒定。
本院認為
本院認為，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定：當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應予準許：（一）鑒定機構或者鑒定人員不具備相關的鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過質(zhì)證認定不能作為證據(jù)使用的其他情形。據(jù)此，申請重新鑒定需要提出相應證據(jù)證明存在上述情形。本案中，徐州市中心醫(yī)院認為涉案鑒定意見中對患者存在失血性休克的診斷證據(jù)不足，并認為患者凝血功能并無異常，上訴人的上述意見是依據(jù)患者術前和術后血液檢測結(jié)果變化所作的分析，而鑒定機構也是依據(jù)患者術前和術后血液檢測結(jié)果以及患者術前和術后的血壓、脈搏變化所作的分析而得出的意見，均有分析依據(jù)。因此，從證據(jù)上看，鑒定機構系基于患者在案病歷資料并詳加分析而得出的意見，并非無依據(jù)，徐州市中心醫(yī)院也不能提供證據(jù)證明鑒定機構的鑒定意見依據(jù)明顯不足。徐州市中心醫(yī)院也不能證明本案鑒定存在其他需要重新鑒定的情形，且徐州市中心醫(yī)院在一審時對該鑒定意見進行質(zhì)證時并無異議，也未申請重新鑒定。徐州市中心醫(yī)院的上訴主張缺乏事實依據(jù)，本院不予采納。
綜上所述，徐州市中心醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3717元，由上訴人徐州市中心醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 王 超
審判員 陳 禹
審判員 孫守明
二〇二〇年五月八日
書記員 王俞卜
