審理法院：武漢市中級人民法院
審判人員：晏明 張劍王丹紅
案號：（2019）鄂01民終4341號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-06-13
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5（以下簡稱患方）因與上訴人武漢大學中南醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)方）的醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院（2016）鄂0106民初570號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月18日立案后，依法組成由審判員晏明任審判長，審判員張劍、王丹紅參加的合議庭審理了本案，陳曉玲擔任法官助理，書記員鐘家鵬擔任記錄。2019年5月13日對本案進行了公開開庭審理，上訴人胡某2、胡某4、胡某5及上訴人陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5的共同委托訴訟代理人張敏，上訴人武漢大學中南醫(yī)院的委托訴訟代理人黃靜宇、李紅華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
患方上訴請求：二審法院撤銷原判、改判醫(yī)方賠償其損失合計人民幣499,805.93元。事實和理由：一審判決認定歸責比例和漏查鑒定費及其分擔比例、否認其醫(yī)療費，屬于認定事實錯誤。
被上訴人辯稱
醫(yī)方辯稱，請求二審法院駁回患方的上訴請求。
上訴人訴稱
醫(yī)方上訴請求：二審法院撤銷原判、駁回患方訴請。事實和理由：一審判決認定醫(yī)方擔責比例，屬于認定事實錯誤；一審法院未予準許其重新鑒定的申請，屬于適用法律錯誤。
被上訴人辯稱
患方辯稱，請求二審法院駁回醫(yī)方的上訴請求。
一審原告訴稱
2016年2月3日，陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5向一審法院起訴請求：判令醫(yī)方賠償其各項損失共計587,075.24元和精神損害撫慰金50,000元。訴訟中，變更訴訟請求為，醫(yī)方賠償金額總計變更為412,305.93元（其中，醫(yī)療費88,838.74元、住院伙食補助費1,500元、護理費2,894元、交通費5,000元、喪葬費27,951.50元、死亡賠償金414,557元、營養(yǎng)費3,000元、鑒定費6,000元，以上費用由醫(yī)方按責任比例承擔412,305.93元）和精神損害撫慰金變更為87,500元。
一審法院查明
一審法院認定事實：2015年4月30日，患者胡允偕入住武漢大學中南醫(yī)院住院治療，入院情況為，患者于2015年3月13日因飯后梗阻，于外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段鱗狀細胞癌。入院后完善檢查，腫瘤標志物示，F(xiàn)ERR551.31；CA2118.20。CT檢查示，食道下段及賁門壁增厚，建議進一步檢查；縱膈淋巴結腫大；右下肺小結節(jié)；左側腎上腺增粗；左腎多發(fā)囊腫；左腎上方結節(jié)；考慮副脾可能。因腫塊過大，考慮與周圍組織、血管粘連嚴重，遂決定行術前化療?；颊咭话闱闆r良，排除化療禁忌后，于2015年3月18日和4月10日行DP（多西他賽120mg+奈達鉑128mg）化療二周期，未出現(xiàn)明顯化療后反應?；颊哂?015年4月30日返院復查，腫瘤標志物示，F(xiàn)ERR699.78。復查CT示，食道下段及賁門壁增厚（較前縮?。豢v膈淋巴結腫大；右下肺小結節(jié)；左側腎上腺增粗；左腎多發(fā)囊腫；左腎上方結節(jié)；考慮副脾可能。排除絕對手術禁忌后，于2015年5月6日全麻下行食管癌手術。胸腔行食管斷端-管狀胃吻合。吻合前囑麻醉師退胃管，吻合后，多次上胃管均未成功，考慮繼續(xù)上胃管可引起胃粘膜損傷、吻合口破裂等風險，遂停止上胃管。手術過程順利，術后患者送ICU監(jiān)護，于術后第二天轉回病房?；颊呱w征平穩(wěn)，一般情況良好，引流管引流通暢，水柱波動明顯，引流瓶內(nèi)可見淡紅色液體700ml。術后第三天，主任醫(yī)師查房，見患者胸管內(nèi)流出黑褐色液體約400ml，患者體溫37.5℃。考慮吻合口瘺，囑保持引流管通暢，繼續(xù)營養(yǎng)支持，加強抗感染治療。術后第四天鹽水沖洗，引流液呈淡褐色?；颊呦挛玳_始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰內(nèi)可見胃液樣物質，生命體征不穩(wěn)定，遂轉入ICU監(jiān)護。診斷為，1.食管癌術后；2.Ⅱ型呼吸循環(huán)衰竭原因待查；肺部感染急性心衰吻合口瘺肺栓塞ACS3.酸中毒，代謝合并呼酸；4.高血壓?。?.××治療后。2015年5月10日在B超定位引導下行左胸穿刺引流置管術，引流出黃色液體約400ml。2015年5月11日晚，患者神志清楚，張口呼吸，心電監(jiān)護示，HR82bpm，R18次/分，面罩給氧后SPO89%，NBP130/72mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，予以右胸后上縱膈閉式引流置管術，引流淡紅色液體100ml，患者氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，遂于23:00予以氣管插管，接呼吸機輔助通氣，SIMV模式，吸入氧濃度100%，SPO80%，23:00行床邊纖維支管鏡檢查+支氣管灌洗術。2015年5月12日請呼吸內(nèi)科會診，患者肺部感染加重，已給予抗感染治療，隨時可能出現(xiàn)感染性休克、MODS，懷疑支氣管瘺，但未見簍口。2015年5月14日的上午，推病床去呼吸內(nèi)科再次行纖支鏡檢查，診斷為支氣管瘺；下午行胃鏡檢查診斷為吻合口瘺?；颊弋敃r氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，腹脹，血壓下降，生命體征不穩(wěn)定，考慮因為支氣管簍口漏氣，不能維持足夠肺有效通氣。請相關專家會診的意見為，1.患者病情十分嚴重；2.手術清理胸腔，有助于控制感染，行支氣管瘺修補，有助于改善呼吸功能，但是手術風險極大，術后可能再次發(fā)生支氣管瘺；3.如果有條件，可行吻合口瘺修補；如無條件，則行胃腹腔還納+食管頸部造口術，有助于改善胸腔感染?；颊呒覍偕套h后共同決定手術治療。當晚實施了開胸探查術+食管支氣管瘺修補術（帶蒂肋間肌包埋）+胸腔胃腹腔還納術+右肺上葉切除術+食管造瘺術。手術順利，術后轉回ICU。術后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，帶氣管導管，接呼吸機SIMV模式，去甲腎上腺素維持泵入維持血壓，體溫40℃，患者肌酐水平持續(xù)升高，腎功能障礙明顯，胸瓶內(nèi)大量氣泡，考慮支氣管再發(fā)瘺。2015年5月18日23:10患者突發(fā)心率降至49次/分，立即胸外按壓，心率可達80次/分左右，反復腎上腺素靜推，去甲腎上腺素維持泵入血壓無法維持，雙側瞳孔散大，無光放射，氣管插管呼吸機控制呼吸，復查血氣呼吸為，PH6.868PaCO108mmHg,PaO44.2mmHg,K+7.8mmol/L,lac12.7mmol/L,BS11.2mmol/L，給予藥物降鉀處理同時腎上腺素靜推累計17mg，去甲腎上腺素及腎上腺素維持最大量，仍然無法恢復自主循環(huán)及自主呼吸，于2015年5月19日0:15心電圖直線，臨床死亡。死亡原因為，多器官功能衰竭，感染性休克?；颊吆寿稍谖錆h大學中南醫(yī)院住院治療19天，產(chǎn)生醫(yī)療費142,807.65元。2016年1月5日，黃岡博林法醫(yī)司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》（以下簡稱《黃岡-鑒定意見書》）的鑒定意見為，武漢大學中南醫(yī)院在診治胡允偕的活動中存在過錯，且該過錯與損害后果之間存在一定的因果關系，但不能準確判斷醫(yī)療過錯參與度的大小?；挤綖榇酥Ц惰b定費5,000元。
2016年3月9日，武漢大學中南醫(yī)院申請對本案重新進行醫(yī)療過錯司法鑒定。經(jīng)法院依法委托，湖北三真司法鑒定中心于2018年10月20日出具《司法鑒定意見書》（以下簡稱《三真-鑒定意見書》）中分析認為，武漢大學中南醫(yī)院對患者胡允偕的診療過程中存在如下過失，1.手術方式與病歷記載嚴重不符。院方病歷2015-05-05-09:20臨時醫(yī)囑的“2015-05-0610:00在于全麻下麻醉方式下進行（胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術）手術”；2015-05-05-09:22臨時醫(yī)囑的“備腔鏡手術器械”；2015-05-06-20:30ICU護理記錄單的“患者麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術，術畢轉入ICU”。而2015-05-06-16:00手術記錄的“患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腹部中正線開腹”，屬于開放性手術，二者手術方式不同。2.術后未行胃腸減壓。根據(jù)“食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻全術”臨床技術操作規(guī)范，術后要進行“持續(xù)胃腸減壓，待肛門排氣后切除胃管”；2015-05-06-16:00手術記錄的“由于胃管推至口腔，反復插管難以插進食管腔，為防止損傷，決定放棄重置胃管”。吻合口瘺是食管癌手術后最常見的嚴重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，最主要的原因是吻合技術和手術操作密切相關，以及吻合口局部感染和吻合后張力過大等有關?；颊呶呛峡诏浥c未插胃管有關。3.觀察病人不仔細，未及時采取搶救措施。2015-05-09-08:00病程記錄的“胸腔引流出約400ml黑褐色液體，不排除吻合口瘺可能”。2015-05-10-15:27ICU轉出記錄的“患者咳嗽咳痰，痰內(nèi)可見胃液樣物質。考慮消化液返流所致咳嗽，不排除吻合口瘺導致胸腔內(nèi)感染可能”?；颊咝g后三天已經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，而吻合口瘺發(fā)生越早，預后越差，應及早作閉式引流，應用大劑量抗生素控制感染等全身支持治療。醫(yī)方于2015-05-10給患者行胸腔閉式引流，2015-05-14行床邊纖維支氣管鏡檢查和床邊胃鏡檢查確診為吻合口瘺，延誤治療。綜上認為，武漢大學中南醫(yī)院在治療過程中存在如下過失：1.手術方式病歷記載嚴重不符；2.術后未行胃腸減壓；3.觀察病人不仔細，未及時采取搶救措施。依據(jù)湖北省司法鑒定人協(xié)會鄂司鑒協(xié)（2018）8號《湖北省醫(yī)療損害司法鑒定實施暫行規(guī)定（試行）》之規(guī)定，武漢大學中南醫(yī)院在此次事故中存在過錯，該過錯與被鑒定人損傷存在一定關系，應負主要責任；過錯參與度擬定為60-80%。醫(yī)方為此支付鑒定費12,000元。
2019年1月18日，湖北三真司法鑒定中心向法院出具《說明》，就庭審過程中的質詢問題說明如下，一、關于胃腸減壓與吻合口瘺的關系。胃腸減壓術是利用負壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，尤其是作消化道吻合術者，可減輕胃腸道的張力，防止胃過度膨脹，減輕吻合口張力，促進吻合口的愈合。同時，通過觀察記錄胃腸減壓吸出物的顏色、性質和量，還可以觀察病情變化協(xié)助診斷。當胃腸減壓管不通暢時，應該及時處理，保持通暢。在食道、胃手術后，發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管不通暢時，應該在醫(yī)生指導下處理，用少量生理鹽水和低壓沖洗，以防止吻合口瘺或出血。也就是說，食道行吻合手術后，常規(guī)行胃腸減壓，其主要目的是為了防止胃腸道過度膨脹，減少吻合口張力，促進吻合口的愈合。二、關于“觀察病人不仔細，未及時采取搶救措施”的問題。2015年5月9日，根據(jù)病程記錄，胸腔引流出約400ml黑褐色液體，醫(yī)生已考慮吻合口瘺可能。5月10日，痰內(nèi)可見胃液樣物質，醫(yī)生已考慮吻合口瘺導致胸腔內(nèi)感染，并在B超定位引導下行左胸腔穿刺引流術。引出黃色液體400ml。此時，食道吻合口瘺應已確診。2015年5月11日晚行床邊纖支鏡+支氣管灌洗術，提示患者可能存在食道-右主支氣管瘺。5月12日、13日兩天中，醫(yī)生沒有再進一步檢查判定食道吻合口瘺簍口位置及大小，也沒有再進一步檢查判定氣管食道瘺的病情變化，以便及時判定是否采取手術治療措施。直到2015年5月14日才請消化內(nèi)科床邊纖維鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食道中段有一較大簍口，此時才擬定手術治療。因此，鑒定認為醫(yī)方在食道吻合口瘺和氣管食管瘺確診后，沒有仔細觀察病情，進行相關檢查判定病情變化，以便及時采取搶救措施（手術修補簍口）。故認定醫(yī)方存在“觀察病人不仔細，未及時采取搶救措施”之過失。三、更正。鑒定結論“……該過錯與被鑒定人傷殘存在一定關系，應負主要責任。過錯參與度擬定為60-80%”是筆誤，應更正為“該過錯與被鑒定人死亡存在一定關系，應負主要責任。過錯參與度擬定為60-80%”。
另查明，患者胡允偕于1947年8月1日出生，系城鎮(zhèn)居民。陳某1系胡允偕之妻，胡某2、胡某3、胡某4系胡允偕之女，胡某5系胡允偕之子。
一審法院認為
一審法院認為，患者胡允偕因病入住武漢大學中南醫(yī)院，雙方醫(yī)患關系成立?；挤狡鹪V醫(yī)方在其治療過程中存在過錯并造成患者最終死亡的后果，要求醫(yī)方承擔民事賠償責任，本案屬于醫(yī)療損害責任糾紛。本案爭議的焦點是醫(yī)方在為患者胡允偕治療過程中是否存在醫(yī)療過錯行為，以及所應當承擔的民事責任。
關于醫(yī)方過錯的問題?！度?鑒定意見書》的鑒定意見為，武漢大學中南醫(yī)院在對胡允偕的治療過程中存在過錯，該過錯與被鑒定人死亡存在一定關系，應負主要責任；過錯參與度擬定為60-80%。該司法鑒定意見書的鑒定程序及鑒定意見，均沒有違反相關法律規(guī)定，不具備重新鑒定的法定情形，法院依法對該鑒定意見依法予以采信。對醫(yī)方重新鑒定申請，法院不予采納。參照《三真-鑒定意見書》的鑒定意見，法院酌定醫(yī)方承擔60%的賠償責任。
關于醫(yī)方擔責范圍的問題。對患方的損失分析認定為，1.醫(yī)療費，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定?；挤街鲝堘t(yī)療費88,838.74元，但不能提供醫(yī)療費票據(jù)原件，無法核實其醫(yī)療費損失，故對其醫(yī)療費主張，法院不予認可。2.住院伙食補助費950元（50元/日×19日），患方主張住院伙食補助費1,500元偏高，法院不予認可。3.護理費1,833元（35,214元/年÷365日×19日），患方主張護理費2,894元偏高，法院不予認可。4.交通費酌定190元。5.喪葬費27,951.50元，患方主張喪葬費，符合法律規(guī)定。6.死亡賠償金414,557元，患方主張死亡賠償金，符合法律規(guī)定。7.營養(yǎng)費酌定950元。8.鑒定費5,000元，患方主張鑒定費6,000元，其中5,000元有對應票據(jù)予以佐證，法院予以認可；另1,000元沒有正規(guī)票據(jù)，法院不予認可。9.精神損害撫慰金酌定30,000元。法院確認患方的損失為，住院伙食補助費950元、護理費1,833元、交通費190元、喪葬費27,951.50元、死亡賠償金414,557元、營養(yǎng)費950元、鑒定費5,000元，合計451,431.50元，醫(yī)方承擔60%責任，計算為270,859元（451,431.50元×60%）；精神損害撫慰金30,000元，故醫(yī)方應賠償患方300,859元（270,859元＋30,000元）。重新鑒定產(chǎn)生的鑒定費12,000元由患方承擔40%，即4,800元（12,000元×40%）；該費用已由醫(yī)方墊付，應從醫(yī)方賠償給患方的款項中予以扣減。故醫(yī)方還應賠償患方各項損失共計296,059元（300,859元-4,800元）。
據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十七條、第二十九條、第三十一條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條規(guī)定，判決：一、醫(yī)方于判決書生效之日起十日內(nèi)賠償患方各項損失共計296,059元；二、駁回患方的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費人民幣3,485元，由醫(yī)方承擔2,091元（3,485元×60%），剩余部分由患方自行承擔（此款患方已墊付，由醫(yī)方連同上述款項一并支付）。
本院查明
二審中，患方向本院提交保險公司的《理賠分割單》，擬證明患者胡允偕在保險公司報銷的醫(yī)療費只是部分而非全部的待證事實。質證時，醫(yī)方對《理賠分割單》的真實性和合法性無異議，但認為不屬于二審的新證據(jù)。根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《民事證據(jù)規(guī)則》）第七十二條第一款“一方當事人提出的證據(jù)，另一方當事人認可或者提出的相反證據(jù)不足以反駁的，人民法院可以確認其證明力”、《最高人民法院關于適用
第二審程序中，雙方當事人均承認的事實有，1、患者胡允偕的法定繼承人為陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5；2、患者胡允偕生前在中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市分公司（以下簡稱武漢人壽保險）投有商業(yè)保險；3、自2015年4月30日至2015年5月19日期間，患者胡允偕的醫(yī)療費中自費金額為43,650.26元；4、醫(yī)方表示，患者的吻合口瘺與支氣管瘺沒有關聯(lián)，再發(fā)瘺與支氣管瘺處在同一位置，二者具有關聯(lián)性；5、在對患者胡允偕治療中，其家屬胡某5簽名放棄對其血液透析的治療；6、《黃岡-鑒定意見書》鑒定機構出具的“專家討論費1,000元”《證明》，經(jīng)過一審質證；7、一審中，經(jīng)醫(yī)患雙方搖號選定的鑒定機構，由一審法院委托作出《三真-鑒定意見書》；8、醫(yī)方異議《三真-鑒定意見書》的鑒定意見，未經(jīng)鑒定專家出庭提出；9、對一審判決認定患方損失金額的計算雖無異議，但患方認為遺漏醫(yī)療費中自費金額及《黃岡-鑒定意見書》中的1,000元專家討論費。
二審另查明，1、戶籍薄顯示，胡允偕為非農(nóng)業(yè)家庭戶；2、醫(yī)方的《死亡記錄》顯示，姓名胡允偕，入院時間2015年4月30日，死亡時間2015年5月19日；3、《黃岡-鑒定意見書》顯示，委托人湖北協(xié)立律師事務所；該鑒定機構出具的鑒定費發(fā)票金額為5,000元，出具《證明》專家討論費金額1,000元；4、2016年3月9日，醫(yī)方申請重新鑒定；5、《黃岡-鑒定意見書》顯示，分析說明中有“根據(jù)送檢的病歷資料、患方提供的陳述材料，并經(jīng)專家討論，現(xiàn)將有關情況分析如下”；6、《三真-鑒定意見書》的鑒定意見為，醫(yī)方在對胡允偕的治療過程中存在過錯，該過錯與被鑒定人（指胡允偕）死亡存在一定關系，應負主要責任；過錯參與度擬定為60-80%；7、2018年12月12日，患方向一審法院提交變更訴請的申請書，變更為醫(yī)方賠償其損失412,305.93元及精神損害撫慰金87,500元，合計499,805.93元；8、2018年12月19日，醫(yī)方向一審法院申請鑒定人出庭作證及專門知識的人出庭；9、2019年1月17日一審開庭筆錄記載有，鑒定人陳某（鑒定意見中）屬筆誤，應當屬于患者的‘死亡’（而非傷殘）”；醫(yī)方申請的專家證人系湖北省腫瘤醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，患方陳某變更訴請為（醫(yī)方賠償）499,805.93元。（醫(yī)療費88,838.74元）票據(jù)中可以計算出自費部分，部分在商業(yè)保險報銷，原件已經(jīng)被收走了”；10、2019年1月22日，因異議《三真-鑒定意見書》，醫(yī)方向一審法院提交重新鑒定的申請書。
本院認定如下：一審判決認定的事實基本屬實。
本院認為
本院認為，患者胡允偕于武漢大學中南醫(yī)院接受診療活動，雙方構成醫(yī)療服務的醫(yī)患關系。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”的規(guī)定，其賠償權利人依法享有相應的民事賠償權利。
關于侵權原因力的問題。本案中，于2015年5月6日在醫(yī)方進行的食管癌手術“食管斷端-管狀胃吻合”后，自術后第二日起，患者胡允偕呈現(xiàn)的癥狀或體征有，①引流液呈淡紅色-黑褐色-淡褐色；②術后第四日出現(xiàn)痰內(nèi)見胃液樣物、生命體征不穩(wěn)；③2015年5月11日為張口呼吸，并行氣管插管、呼吸機輔助；④2015年5月12日呼吸內(nèi)科會診為肺感染加重，疑為支氣管瘺；⑤2015年5月14日纖支鏡見支氣管瘺、胃鏡見吻合口瘺，生命體征不穩(wěn)；當晚，行“開胸探查術+食管支氣管瘺修補術+右肺上葉切除術+食管造瘺術”，體溫40℃，腎功能障礙明顯；胸瓶內(nèi)大量氣泡，考慮支氣管再發(fā)瘺；⑥2015年5月18日心跳49次/分，胸外按壓、血壓無法維持，雙側瞳孔散大、無對光反射等，故此，患者胡允偕所呈現(xiàn)的以上癥狀和體征中，以呼吸系統(tǒng)為主，即危及其生命的主要因素為支氣管瘺或支氣管再發(fā)瘺或吻合口瘺，而腎功能障礙為其次要因素，由此可知，診療行為所致患者的支氣管瘺或支氣管再發(fā)瘺或吻合口瘺，占醫(yī)方侵權行為原因力中的主要部分。
關于重新鑒定的問題。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十三條第一款第七項“證據(jù)包括：（七）鑒定意見”、第七十六條第一款“當事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定?！钡囊?guī)定，醫(yī)療過失/錯的原因力，涉及的是專門性問題。第一審程序中，經(jīng)醫(yī)患雙方共同選定的鑒定機構，由一審法院委托專業(yè)鑒定機構的鑒定人對此作出的《三真-鑒定意見書》，屬于民事訴訟的法定證據(jù)之一。本案中，由于醫(yī)方出庭人員并非專門鑒定知識的人員，所異議《三真-鑒定意見書》的鑒定意見，未經(jīng)專門鑒定知識的人員出庭提出，不符合《中華人民共和國民事訴訟法》第七十九條“當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見”、《民訴法解釋》第一百二十二條第一款“當事人可以依照民事訴訟法第七十九條的規(guī)定，在舉證期限屆滿前申請一至二名具有專門知識的人出庭，代表當事人對鑒定意見進行質證，或者對案件事實所涉及的專業(yè)問題提出意見”的規(guī)定。一審判決未準許醫(yī)方再次重新鑒定的申請，符合《民事證據(jù)規(guī)則》第七十一條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認定其證明力”的規(guī)定。醫(yī)方提出一審判決認定醫(yī)方擔責比例屬于認定事實錯誤和未予準許其重新鑒定的申請屬于適用法律錯誤的主張，既缺乏證據(jù)證明，亦于法無據(jù)，本院不予支持。
關于歸責比例的問題。本案中，醫(yī)方診療行為所致患者的支氣管瘺或支氣管再發(fā)瘺或吻合口瘺，鑒于占其侵權行為原因力中的主要部分，結合《三真-鑒定意見書》中“患者術后三天已經(jīng)出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥，而吻合口瘺發(fā)生越早，預后越差，應及早作閉式引流，應用大劑量抗生素控制感染等全身支持治療。醫(yī)方于2015-05-10給患者行胸腔閉式引流，2015-05-14行床邊纖維支氣管鏡檢查和床邊胃鏡檢查確診為吻合口瘺，延誤治療”的觀點，一審判決依鑒定意見中的醫(yī)方過錯參與度60-80%而低選認定其歸責比例為60%不當，應當予以糾正為擇其中間值70%?；挤教岢鲆粚徟袥Q認定歸責比例屬于認定事實錯誤的主張，符合本案事實，本院予以部分支持。
關于醫(yī)療費用的問題。在2015年4月30日至2015年5月19日期間，對患者胡允偕經(jīng)報銷后的醫(yī)療費中自費金額為43,650.26元的事實，基于醫(yī)患雙方均認可其真實性，根據(jù)《民訴法解釋》第九十二條第一款“一方當事人在法庭審理中，或者在起訴狀、答辯狀、代理詞等書面材料中，對于己不利的事實明確表示承認的，另一方當事人無需舉證證明”的規(guī)定，一審判決未予認定其自費金額的醫(yī)療費，屬于認定事實錯誤，應當予以糾正?；挤教岢鲆粚徟袥Q否認其醫(yī)療費屬于認定事實錯誤的主張，有證據(jù)證明，本院予以支持。
關于鑒定費用的問題。本案中，《黃岡-鑒定意見書》的鑒定機構出具《證明》所涉“專家討論費金額1,000元”的事實，既有《黃岡-鑒定意見書》分析說明中所示“經(jīng)專家討論”的內(nèi)容印證，也符合鑒定機構的務實常規(guī)。一審判決未認定《黃岡-鑒定意見書》鑒定費用中所涉該筆1,000元，有悖于本案事實，應當予以糾正?；挤教岢鲆粚徟袥Q漏查鑒定費屬于認定事實錯誤的主張，有證據(jù)證明，本院予以部分支持。
綜上，除精神損害撫慰金外，患方的損失金額共計人民幣496,081.76元（一審認定總額451,431.50元+患方自費醫(yī)療費43,650.26元+專家討論費1,000元），醫(yī)方擔責金額為377,257元（496,081.76元×70%+精神損害撫慰金30,000元）?；挤匠袚匦妈b定的費用金額3,600元（醫(yī)方已支付的重新鑒定費12,000元×30%），醫(yī)方還應賠償患方各項損失共計人民幣373,657元（377,257元-3,600元）?；挤降纳显V請求部分成立。醫(yī)方的上訴請求不能成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第二項、第三項規(guī)定，判決如下：
裁判結果
一、維持湖北省武漢市武昌區(qū)人民法院（2016）鄂0106民初570號民事判決的主文第二項；
二、變更上述判決主文第一項為武漢大學中南醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5各項損失共計人民幣373,657元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二審案件受理費人民幣3,485元，由陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5負擔854元，由武漢大學中南醫(yī)院負擔2,631元。一審案件受理費人民幣3,485元，由陳某1、胡某2、胡某3、胡某4、胡某5負擔1,045元，由武漢大學中南醫(yī)院負擔2,440元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 晏 明
審 判 員 張 劍
審 判 員 王丹紅
二〇一九年六月十三日
法官助理 陳曉玲
書 記 員 鐘家鵬
