審理法院：成都市中級人民法院
審判人員：臧永 唐健徐苑效
案號：（2019）川01民終2706號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-03-22
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人彭州王氏牙科診所因與被上訴人李英醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服四川省彭州市人民法院（2018）川0182民初3839號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月12日受理后，依法組成合議庭不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
彭州王氏牙科診所上訴請求：撤銷一審判決，改判王氏牙科不承擔(dān)任何責(zé)任。事實及理由：一、李英患牙齦瘤病是否與安牙有關(guān)是本案的關(guān)鍵，一審法院以不存在的人身損害替換牙齦瘤病，指鹿為馬。1.根據(jù)李英提交的證據(jù)材料，王氏牙科無李英生牙齦瘤病時的診療行為；2.醫(yī)學(xué)鑒定材料不真實、不完整、不充分是指沒有牙齦瘤病的病歷；3.李英和一審法院用安牙記錄充當(dāng)病歷是錯誤的；4.一審對王氏牙科的醫(yī)療行為是否具有過錯及過錯參與度進(jìn)行鑒定是錯誤的，應(yīng)當(dāng)鑒定牙齦瘤病的病因；5.只能以李英的牙齦瘤病歷才能鑒定出其生牙齦瘤病的病因。二、一審法院將安牙認(rèn)定為醫(yī)療行為錯誤。1.醫(yī)療行為是以治療疾病為目的的診斷治療行為，安牙不是醫(yī)療行為；2.安牙調(diào)磨牙屬科研該考慮且已考慮的問題，安上烤瓷牙后就恢復(fù)了被調(diào)磨的部分，故教科書根本沒提調(diào)磨牙的事；3.社保局也認(rèn)為安牙不是診療疾病的醫(yī)療行為，安牙不能報賬；4.病歷包括診斷證，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的記錄。安牙沒有寫病歷的要件，寫不出病歷來。三、牙齦瘤是李英安牙近三年時患的病，一審判決在審理中用牙齦瘤病說不通，均用不存在的人身損害、牙齒傷害自編自說，判決時卻換成與安牙無關(guān)的安牙后近三年才患的牙齦瘤病帶來的各種損失。四、鼎誠司法鑒定所的鑒定意見是李英為達(dá)目的用謊話、隱瞞等欺詐手段得出的不真實結(jié)論。1.烤瓷牙在李英使用的近三年中沒有問題，因牙齦瘤手術(shù)必須丟棄烤瓷牙，烤瓷牙丟棄2個月后出現(xiàn)問題不合理；2.李英不能舉證證實鑒定意見載明的4顆牙患根尖炎病的治療證據(jù)。五、李英提供的資料因無牙齦瘤手術(shù)病歷，致使材料不完整、不充分、沒有足夠的證明力，李英沒有提供牙齦瘤病與安牙有關(guān)的證據(jù)。六、李英與一審法院違反了《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定。
被上訴人辯稱
被上訴人李英辯稱，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
李英向一審法院起訴請求，判令彭州王氏牙科診所賠償安裝烤瓷牙醫(yī)療費6000元、在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費4230.9元、交通費1500元、營養(yǎng)費3000元、精神損害撫慰金20000元、鑒定費1700元、后續(xù)醫(yī)療費17040元，上述共計53470.9元。
一審法院查明
一審法院經(jīng)審理認(rèn)定以下事實：2014年6月，李英因牙齒缺損，到彭州王氏牙科診所進(jìn)行安牙。2017年5月19日，李英經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院檢查，經(jīng)診斷為：（32-43牙齦）纖維性齦瘤伴鈣化。同日，李英進(jìn)行了43-32牙牙齦瘤手術(shù)切除和31.41.42.43翻瓣術(shù)。李英認(rèn)為其纖維性齦瘤系彭州王氏牙科診所對其治療不當(dāng)所致，故起訴至法院，要求彭州王氏牙科診所承擔(dān)賠償責(zé)任。一審另查明：1、訴訟過程中，李英向一審法院申請對彭州王氏牙科診所的醫(yī)療行為是否具有過錯以及過錯參與度進(jìn)行鑒定，一審法院先后委托四川西南司法鑒定中心及四川華大司法鑒定所進(jìn)行鑒定，四川西南司法鑒定中心及四川華大司法鑒定所均以鑒定材料不真實、不完整、不充分為由不予受理鑒定申請；2、彭州王氏牙科診所在訴訟中陳述，李英下頜兩側(cè)36,37，38,46,47,48牙缺失，其安牙的操作步驟為：首先檢查確定下頜兩側(cè)5,4,3,2,1牙作為基牙，對基牙進(jìn)行打磨、取膜、灌膜，做臨時假牙，待烤瓷牙做出后再對患者進(jìn)行安裝；3、李英在彭州王氏牙科診所安裝烤瓷牙，彭州王氏牙科診所自述給李英上下共安裝28顆牙齒，每顆100元，李英安牙總共花費2800元；4、李英在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就醫(yī)共4天，共開支醫(yī)療費4048.9元；5、2017年7月14日，李英委托四川鼎誠司法鑒定中心對其后期醫(yī)療費進(jìn)行鑒定。2017年8月10日，四川鼎誠司法鑒定中心作出鑒定意見，李英32,35,42,45牙齒松動，根尖炎癥，后續(xù)醫(yī)療費（牙齒修復(fù)費用）約需17400元。其中，32,35,42,45根管治療約需費用1200元，32,35,42,45制作普通金屬核樁約需費用1200元，制作31,32,33,34,35；41,42,43,44,45十個單位的烤瓷牙冠約需費用15000元。李英開支鑒定費用1700元。
一審法院認(rèn)定上述事實采信了雙方當(dāng)事人的身份信息、義齒質(zhì)保卡、門診票據(jù)、鑒定意見書、鑒定費發(fā)票及當(dāng)事人陳述等證據(jù)。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，根據(jù)雙方的訴、辯稱意見，針對雙方的爭議焦點評析如下：
一、關(guān)于彭州王氏牙科診所對李英除安牙外還有無其他醫(yī)療行為，以及彭州王氏牙科診所的行為是否屬于醫(yī)療行為的問題。一審?fù)徶?，彭州王氏牙科診所僅認(rèn)可存在安牙的行為，不存在其他醫(yī)療行為，李英又未舉出證據(jù)證明彭州王氏牙科診所存在其他醫(yī)療行為，對此應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，故對李英主張的在彭州王氏牙科診所安牙的事實，予以確認(rèn)，對李英主張的其他治療事實，不予確認(rèn)。彭州王氏牙科診所在一審?fù)徶凶允鲈诎惭狼安襟E為檢查選擇基牙，并對基牙進(jìn)行打磨、取膜、灌膜，上述行為已經(jīng)對李英的牙齒產(chǎn)生了侵入性，應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療行為，雙方之間的糾紛為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。彭州王氏牙科診所辯稱其安牙行為不屬于醫(yī)療行為的意見不能成立，不予采納。
二、關(guān)于李英起訴是否已超過訴訟時效的問題。訴訟時效應(yīng)當(dāng)自起訴人知道或應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起算。該案為人身損害賠償案件，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問題的意見（試行）》第168條“人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當(dāng)時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算”的規(guī)定，李英的牙齒損害在醫(yī)療行為之初難以發(fā)現(xiàn)，雖然李英未舉出證據(jù)證明其傷害是由彭州王氏牙科診所的侵害行為引起的，但原因在于彭州王氏牙科診所未能提供病歷依據(jù)，造成鑒定機(jī)構(gòu)不能對因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。因此，其訴訟時效應(yīng)當(dāng)從傷勢確診之日起算。李英于2017年10月提起訴訟，并未超過訴訟時效，彭州王氏牙科診所的該項辯稱意見不能成立，不予采納。
三、關(guān)于彭州王氏牙科診所的醫(yī)療行為對李英的損害后果是否具有因果關(guān)系及是否具有過錯的問題。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條的規(guī)定，患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為與損失是否具有因果關(guān)系以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。但彭州王氏牙科診所作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對其醫(yī)療行為符合診療規(guī)范承擔(dān)舉證責(zé)任，即彭州王氏牙科診所應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的病歷資料，證明其診療行為是規(guī)范的。該案中，彭州王氏牙科診所未能提供門診病歷。一審?fù)徶?，李英雖提交了就診記錄單復(fù)印件一份，但李英及彭州王氏牙科診所均對其不予認(rèn)可，致使鑒定機(jī)構(gòu)無法就因果關(guān)系及過錯問題進(jìn)行鑒定。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，彭州王氏牙科診所未能提供診療的記錄等病歷資料，應(yīng)當(dāng)推定彭州王氏牙科診所對李英牙齒存在的損害后果具有過錯。彭州王氏牙科診所應(yīng)當(dāng)對李英的牙齒損失承擔(dān)賠償責(zé)任。關(guān)于彭州王氏牙科診所辯稱目前醫(yī)療界認(rèn)為安牙不是看病，所有牙醫(yī)安牙都沒有用病歷本書寫，安牙也沒有書寫病歷的要件的意見。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第一條、第二條、第三條、第五條的規(guī)定，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病歷的管理，建立健全病歷管理制度。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別包含牙科診所，彭州王氏牙科診所作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的規(guī)定書寫制作病歷。雖然目前牙科診所在實踐中通常未嚴(yán)格按照病歷管理規(guī)范制作病歷，但這并不表示牙科診所的安牙行為就不受《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的調(diào)整。因此，彭州王氏牙科診所的意見不能成立，不予采納。
四、李英的損失問題。李英的損失應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條確定的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合李英所舉出的證據(jù)進(jìn)行認(rèn)定。關(guān)于李英主張的醫(yī)療費損失。李英因牙齦瘤在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院就診，產(chǎn)生的醫(yī)療費為4048.9元，上述費用有醫(yī)療費發(fā)票為證，予以確認(rèn)。李英在彭州王氏牙科診所安裝烤瓷牙所產(chǎn)生的費用，李英主張為6000元，但未舉出證據(jù)證明，應(yīng)自行承擔(dān)舉證不能的法律后果，一審?fù)徶?，彭州王氏牙科診所自認(rèn)的李英產(chǎn)生的費用為2800元，予以確認(rèn)。上述醫(yī)療費共計為6848.9元，李英主張的過高部分，不予支持；關(guān)于李英主張的后續(xù)醫(yī)療費17040元。李英因32,35,42,45牙松動及根尖炎癥，經(jīng)鑒定需后續(xù)醫(yī)療費為17400元，該費用包含32,35,42,45根管治療的費用1200元和制作普通金屬核樁的費用1200元，以及制作31，32,33,34,35；41,42,43,44,45十個單位的烤瓷牙冠的費用15000元。一審?fù)徶?，彭州王氏牙科診所不能舉出證據(jù)足以證明李英的牙齒松動和根尖炎癥和其醫(yī)療行為無關(guān)，也不能舉出證據(jù)證明其醫(yī)療行為對上述損害后果不具有過錯，且彭州王氏牙科診所也在答辯時也提出李英在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院進(jìn)行牙齦瘤手術(shù)后，原烤瓷牙報廢。因此，上述損失17400元應(yīng)當(dāng)計入李英的損失，但李英只主張17040元，系自愿處分其權(quán)利的行為，予以支持；關(guān)于李英主張的交通費，李英因牙齦瘤到四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院治療，前后4次，酌定其交通費為100元，李英主張的過高部分，不予支持；關(guān)于李英主張的鑒定費1700元，有鑒定費發(fā)票為證，予以支持；關(guān)于李英主張的營養(yǎng)費，因無醫(yī)囑載明李英確需加強(qiáng)營養(yǎng)，故對李英的該項主張，不予支持；關(guān)于李英主張的精神損害撫慰金20000元，李英的牙齒雖然產(chǎn)生了損害，但并未對李英的精神造成嚴(yán)重后果，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條第一款的規(guī)定，對李英的該項主張，不予支持。綜上，李英的損失共計25688.9元，彭州王氏牙科診所應(yīng)當(dāng)向李英支付。據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十八條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第十九條、第二十二條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：一、彭州王氏牙科診所于判決生效之日起五日內(nèi)向李英賠償損失費25688.9元；二、駁回李英的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費568元，由李英負(fù)擔(dān)346.9元，由彭州王氏牙科診所負(fù)擔(dān)221.1元（彭州王氏牙科診所負(fù)擔(dān)的部分，李英已墊付，彭州王氏牙科診所在賠償損失時一并給付李英）。
本院查明
二審中，雙方當(dāng)事人未提交新證據(jù)，本院二審查明的事實和采信的證據(jù)與一審法院查明的事實和采信的證據(jù)一致，本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，關(guān)于安牙是否屬于醫(yī)療行為的問題，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第八十八條第一款“條例及本細(xì)則中下列用語的含義：診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動”之規(guī)定，李英由于牙齒缺失到彭州王氏牙科診所進(jìn)行安牙，根據(jù)彭州王氏牙科診所的陳述，彭州王氏牙科診所經(jīng)檢查確定基牙并進(jìn)行打磨，其次取模、灌模，給患者做臨時的假牙，對打磨的牙齒進(jìn)行保護(hù)，將牙齒做好后進(jìn)行安裝，符合上述部門規(guī)章中規(guī)定的使用藥物、器械及手術(shù)等方法，改善功能，幫助李英恢復(fù)健康的活動。故彭州王氏牙科診所關(guān)于安牙不屬于醫(yī)療行為的上訴主張不能成立，本院不予支持。
關(guān)于彭州王氏牙科診所的診療行為是否存在過錯及該過錯與損害后果是否具有因果關(guān)系的問題。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第五條第一款“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作”之規(guī)定，彭州王氏牙科診所的診療行為應(yīng)當(dāng)書寫病歷，上訴人彭州王氏牙科診所的診療行為關(guān)于安牙無需書寫病歷的上訴主張沒有事實及法律依據(jù)，本院不予支持，根據(jù)彭州王氏牙科診所之陳述，其對李英安牙的操作為多步驟、多階段，且范圍較廣，但彭州王氏牙科診所在訴訟過程中未提交任何病歷材料。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”之規(guī)定，本院推定彭州王氏牙科診所存在過錯。由于缺乏原始病歷材料，先后多家鑒定機(jī)構(gòu)均以鑒定材料存在問題予以退案處理，導(dǎo)致彭州王氏牙科診所的診療行為是否存在過錯及原因力大小問題無法通過司法鑒定的方式予以明確，本院認(rèn)定彭州王氏牙科診所的診療行為與李英的損害后果存在因果關(guān)系。
關(guān)于后續(xù)治療費的問題，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第二款“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償”之規(guī)定，四川鼎誠司法鑒定中心出具鑒定意見書載明李英32,35,42,45根管治療的費用約需1200元，32,35,42,45制作普通金屬核樁，約需1200元，制作31，32,33,34，35；41，42,43,44，45十個單位的烤瓷牙冠約需15000元。彭州王氏牙科診所雖對此筆費用提出異議，但并未提交反駁證據(jù)，并且根據(jù)其陳述，李英到四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院行牙齦瘤手術(shù)后，原烤瓷牙報廢，故彭州王氏牙科診所關(guān)于后續(xù)治療費不應(yīng)支持的上訴主張，本院不予支持。
綜上，彭州王氏牙科診所的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費400元，由彭州王氏牙科診所負(fù)擔(dān)。多預(yù)交的736元，予以退還。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 臧 永
審 判 員 唐 健
審 判 員 徐苑效
二〇一九年三月二十二日
法官助理 費思思
書 記 員 雷 月
