審理法院：宜昌市中級人民法院
審判人員：楊昊 王瑞菊趙春紅
案號：（2019）鄂05民終434號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-03-24
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英因與被上訴人神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服湖北省神農(nóng)架林區(qū)人民法院（2018）鄂9021民初57號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月24日立案后，依法組成合議庭，對本案進行了審理。上訴人周紅梅及共同委托訴訟代理人劉遠、屈光舜，被上訴人神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院的委托訴訟代理人盧帥榮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英上訴請求：撤銷神農(nóng)架林區(qū)人民法院(2018)鄂9021民初57號民事判決書，改判被上訴人賠償上訴人親屬死亡(醫(yī)療損害)各項損失805601元，或?qū)⒈景赴l(fā)回重審，并由被上訴人承擔本案全部訴訟費用。事實與理由：一、一審法院認定事實有誤。1、被上訴人神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院《病程記錄》中記載：“告知患者家屬，竇性心動過緩導(dǎo)致心源性休克，藥物治療無法解決根本問題可以赴上級醫(yī)院行起搏器治療，患者家屬表示暫時我院治療”。但被上訴人《醫(yī)患溝通記錄》、《病危通知單》、《入院告知書》，《勸阻住院患者外出告知書》、《安全知情告知書》、《長期醫(yī)囑》中沒有一份記錄有醫(yī)院方將這一情況告知患者及家屬。醫(yī)院方在明知該病非藥物能治療的情況下，在沒有征求患者及家屬同意的情況下，仍然將患者留在醫(yī)院治療，才導(dǎo)致本案結(jié)果發(fā)生?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責(zé)任。神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院侵害了患者及家屬對患者病情的知情權(quán)、同意權(quán)及對醫(yī)療方式的選擇權(quán)。2、周長榮生前未患高血壓病，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院存在誤診情況。二、一審法院認定上訴人主張神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院承擔責(zé)任的證據(jù)不足，與法相悖。醫(yī)療糾紛應(yīng)當是舉證責(zé)任倒置。《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條：患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任的，應(yīng)當提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)主張不承擔責(zé)任的，應(yīng)當就侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔舉證證明責(zé)任。第五條：患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任的，應(yīng)當按照前條第一款規(guī)定提交證據(jù)。上述司法解釋明確規(guī)定，承擔本案舉證責(zé)任的是被上訴人，而不是上訴人。三、十堰天平司法鑒定中心鑒定結(jié)論合法有效，可以作為本案裁判的客觀依據(jù)。本鑒定雖是單方委托，但客觀公正，合理合法，科學(xué)嚴謹，在沒有其他鑒定結(jié)論的情況下，是可以作為法院裁決的依據(jù)的。一審法院先后委托武漢大學(xué)司法鑒定中心、西南政法大學(xué)司法鑒定中心重新鑒定，兩個鑒定機構(gòu)均以未進行尸體解剖不予受理。鑒定機構(gòu)不予受理不是上訴人方的問題和責(zé)任。對于鑒定機構(gòu)以“未進行‘尸體解剖’不予受理”是沒有法律依據(jù)的?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第二十六條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢。本案中醫(yī)患雙方對上訴人親屬的死亡原因沒有異議，鑒定機構(gòu)的要求是沒有該法律依據(jù)的。在被上訴人的《尸體解剖告知書》也對此做出了明確的說明。
被上訴人辯稱
神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院辯稱，一、本案事實清楚，醫(yī)院已對患者實施的診療行為符合我國現(xiàn)行的診療規(guī)范，在本次活動中不具有過錯，不應(yīng)當承擔責(zé)任。神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院并不存在侵犯上訴人知情權(quán)、同意權(quán)的情形?；颊咚腿脶t(yī)院，經(jīng)過頭顱
檢查，發(fā)現(xiàn)其病情非常嚴重，醫(yī)院通過綠色通道（先入院，后補辦手續(xù)）將患者收入醫(yī)院進行治療。在醫(yī)院治療的不到一天時間內(nèi)，患者死亡，醫(yī)院在整個診療和搶救過程中，告知過患者家屬患者的情況嚴重，所以就存在先檢查治療為先，相關(guān)手續(xù)在后的情形，這也是符合了侵權(quán)責(zé)任法的免責(zé)事由。二、舉證責(zé)任的分配，其中醫(yī)療舉證責(zé)任倒置并非所有的證據(jù)均應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)舉證。本案中，經(jīng)雙方共同選定的鑒定機構(gòu)均未鑒定出患者的死因與我院的診療行為存在因果關(guān)系。三、十堰天平司法鑒定中心出具的鑒定報告不具有科學(xué)性，不應(yīng)當被采信。理由：十堰天平司法鑒定中心僅憑幾張病例便得出了與其他鑒定中心不同的結(jié)論，很明顯缺乏科學(xué)的嚴謹，任何一起醫(yī)療事故中死亡均應(yīng)當通過尸檢來確定死因，并通過尸檢來明確診療行為與其死亡原因之間是否存在因果關(guān)系，但該鑒定中心未進行尸檢等科學(xué)的醫(yī)學(xué)檢測便得出了鑒定結(jié)論，而其鑒定結(jié)論也不符合我國現(xiàn)行的法律規(guī)定，其中，其鑒定的主要因果關(guān)系參數(shù)是61%-99%，很明顯跨越了兩個度，違背了鑒定的科學(xué)性。由此可見，其鑒定不應(yīng)當成為定案依據(jù)。綜上，本案事實清楚，一審法院適用法律正確，請求依法駁回上訴。
一審原告訴稱
王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英向一審法院起訴請求：1、請求依法判令神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院賠償王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英親屬死亡（醫(yī)療損害）各項損失805601元，2、由神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院承擔本案的訴訟費用。
一審法院查明
一審法院認定事實：2016年10月29日14：50分左右，患者周長榮在家中突然昏厥，被家屬送至神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院就診，當時患者周長榮神志不清，無法言語，血壓較低。神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院急診行建立靜脈通道，補液治療及相關(guān)檢查。經(jīng)急救，患者周長榮神志漸清，但精神欠佳。醫(yī)院以“意識障礙”收入內(nèi)科I病區(qū)，平車將周長榮推入病房。門診檢查：急診心電圖顯示“竇性心動過緩。頭腦
未見異?！??；颊咧荛L榮主訴胸悶不適。神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院繼續(xù)救治，給予心電監(jiān)護、吸氧、靜脈推注阿托品0.5毫克。經(jīng)過治療，患者周長榮血壓、心率上升正常，但訴有胸悶不適，惡心嘔吐。醫(yī)院接著給予護胃止吐治療，并進行心電圖檢查，心電圖顯示正常，心肌損傷標志物檢查回報正常，D二聚體較高（凝血功能有異，有肺梗塞的可能性），逐行肺部
檢查，顯示未見異常。醫(yī)院又復(fù)查心電圖及心肌損傷標志物，心電圖顯示有缺血改變，便給予患者周長榮抗血小板聚集、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、改善心肌缺血進行治療。之后，患者周長榮生命特征相對平穩(wěn)，精神有所好轉(zhuǎn)。2016年10月29日20時，醫(yī)院告知患者家屬：“目前考慮患者竇性心動過緩導(dǎo)致心源性暈厥，其病情易反復(fù)出現(xiàn)。目前亦不排除合并肺梗塞以及心肌梗塞，易出現(xiàn)心腦血管意外，甚至出現(xiàn)心源性猝死，病情危重”。2016年10月30日7時8分，患者周長榮突發(fā)呼吸困難，隨之出現(xiàn)昏迷。醫(yī)院檢查：“血氧飽和度68%，心率34次/分，呼吸12次/分，血壓170/100
，瞳孔對光反射減弱”。醫(yī)院立即建立靜脈通道，予以高流吸氧、心肺復(fù)蘇、依次予以腎上腺素、地塞米松對癥支持后，經(jīng)過搶救，患者周長榮未恢復(fù)自主心率呼吸、血壓監(jiān)測不出，雙側(cè)瞳孔散大，于2016年10月30日8時臨床死亡。2016年10月30日，王發(fā)樹在神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院的《尸體解剖告知書》上簽字：“不同意”尸檢。2016年11月14日，王發(fā)樹委托十堰市天平司法鑒定中心進行鑒定，十堰市天平司法鑒定中心法醫(yī)臨床司法鑒定意見書認為：“1.神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院沒有給予被鑒定人周長榮硝酸甘油治療以避免心源性猝死，其醫(yī)療行為有一定過錯；2.神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院沒有給予被鑒定人周長榮硝酸甘油治療以避免心源性猝死與被鑒定人之間存在主要因果關(guān)系（主要參入度61-99%）”。
本案在審理過程中，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院提出重新鑒定申請，鑒定事項為“1、神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對周長榮的診療過程是否存在過錯；2、如有過錯，該過錯是否與周長榮的治療結(jié)果存在因果關(guān)系；3、若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度”。本案依法進入鑒定程序，經(jīng)雙方協(xié)商共同選定武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所為鑒定機構(gòu)。2018年8月2日，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所作出退案說明：“2018年8月2日進行司法鑒定聽證會，通過審閱貴院送達的資料認為，因被鑒定人周長榮死亡后未進行尸體解剖，無法明確死亡原因，以本機構(gòu)現(xiàn)有技術(shù)條件和鑒定能力，無法得出客觀、科學(xué)鑒定意見，依據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條規(guī)定，不予受理。”后王發(fā)樹方又申請對上述事項重新進行鑒定，雙方當事人協(xié)商后，共同選定西南政法大學(xué)司法鑒定中心進行鑒定。2018年9月4日，西南政法大學(xué)司法鑒定中心出具不予受理告知書：“現(xiàn)因被鑒定人周長榮死亡后未做尸體解剖，無法明確其死亡原因，超出本機構(gòu)的鑒定能力，根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條第（五）款‘鑒定要求超出本機構(gòu)鑒定條件或者鑒定能力的之規(guī)定，’決定不予受理此次鑒定委托”。
一審法院認為
一審法院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛構(gòu)成要件包括醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為、患者的損害、診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的過錯。上述構(gòu)成要件需同時具備才能構(gòu)成醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任。訴訟中，法院委托的武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定所及西南政法大學(xué)司法鑒定中心均無法進行因果關(guān)系及責(zé)任程度等鑒定。十堰市天平司法鑒定中心出具的鑒定意見系王發(fā)樹方訴前單方委托，且神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院不予認可。故對其鑒定意見不予采信。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明?，F(xiàn)王發(fā)樹等五原告主張神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院承擔侵權(quán)責(zé)任的證據(jù)不足，對其訴訟請求不予支持。綜上，一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條、第九十一條第一款及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：駁回王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英的訴訟請求。案件受理費4328元，由王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英負擔。
本院查明
二審中，上訴人提交如下證據(jù)：1、2016年7月9日周長榮在十堰太和醫(yī)院治療右踝關(guān)節(jié)感染時《出院記錄》等資料一套，擬證明周長榮未患有高血壓病。2、《關(guān)于授予神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院2018-2022年度二級甲等綜合醫(yī)院的通知》及《關(guān)于印發(fā)湖北省推進分級診療制度建設(shè)實施方案的通知》復(fù)印件各一份，擬證明神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院于2018年2月5日才正式成為二級甲類醫(yī)院，2016年屬于二級乙類醫(yī)院，其未履行法定轉(zhuǎn)診義務(wù)。3、《內(nèi)科學(xué)》第八版關(guān)于“竇性心動過緩”內(nèi)容復(fù)印件一份，擬證明神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院采用阿托品治療是錯誤的。本院對以上證據(jù)的真實性予以確認，但是否采納將結(jié)合爭議焦點予以綜合評述。
二審審理查明，一審法院查明的事實屬實，本院予以確認。
本院認為
本院認為，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任。”本案審理的關(guān)鍵在于能否認定神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對周長榮的治療過程中是否存在過錯，應(yīng)否承擔過錯賠償責(zé)任。針對訴辯雙方的意見，涉及以下幾個問題：1、舉證責(zé)任的分配問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定“患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責(zé)任的，應(yīng)當提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?！备鶕?jù)民事訴訟“誰主張、誰舉證”的原則，以及《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)承擔的是過錯責(zé)任，患者起訴時應(yīng)提交醫(yī)療機構(gòu)有過錯的證據(jù)。2、十堰市天平司法鑒定中心出具的鑒定意見能否采信?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十五條規(guī)定“當事人自行委托鑒定人作出的醫(yī)療損害鑒定意見，其他當事人認可的，可予采信?！笔紫?，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對于上訴人起訴前自行委托的鑒定意見不予認可，并提出重新鑒定申請；其次，從該鑒定意見內(nèi)容看，未有尸檢依據(jù)，僅從病歷資料即認定“神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院沒有給予被鑒定人硝酸甘油治療以避免心源性猝死與被鑒定人死亡之間存在主要因果關(guān)系（主要因果關(guān)系參入度61-99%）”缺乏說服力。心源性猝死是急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。導(dǎo)致心源性猝死的基礎(chǔ)病因非常多，如冠心病、肥厚型和擴張型心肌病，心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常等等。常見癥狀有胸悶胸痛、乏力、持續(xù)性心絞痛、心律失常、眩暈、意識喪失等。硝酸甘油適用于治療或預(yù)防心絞痛，亦可作為血管擴張藥治療充血性心力衰竭，但硝酸甘油的使用會使患者血壓降低。阿托品可用于竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。從本案死者周長榮入院時的基本生命體征看，血壓91/58
，血壓已經(jīng)偏低，急診心電圖顯示“竇性心動過緩”，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院給藥阿托品治療，并在給藥后使患者病情有所緩解，此處并未見明顯違反診療規(guī)范。因此，上訴人提交了這份鑒定意見因而主張醫(yī)療機構(gòu)存在明顯的用藥治療過錯缺乏事實依據(jù)，該鑒定意見不能作為本案裁判的依據(jù)。3、神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院是否侵犯了患者或家屬的病情治療知情權(quán)，應(yīng)否承擔賠償責(zé)任。上訴人反復(fù)提到《病程記錄》中記載“告知患者家屬，竇性心動過緩導(dǎo)致心源性休克，藥物治療無法解決根本問題可以赴上級醫(yī)院行起搏器治療，患者家屬表示暫時我院治療”，但無其他記錄相印證。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況的，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”從案件事實看，患者周長榮入院時處于暈厥狀態(tài)，不能言語，情況危急，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院在第一時間應(yīng)當是搶救任務(wù)，從護理記錄看，周長榮病情稍有好轉(zhuǎn)后，病情并未穩(wěn)定，仍進行了多項檢查及治療，以查明基礎(chǔ)病因并對癥治療，結(jié)合神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件，并未見延誤病情之說。從《醫(yī)患溝通記錄》、《病危通知書》、《入院告知書》、《長期醫(yī)囑》等記錄看，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對患者周長榮的病情和醫(yī)療措施已經(jīng)盡到了告知義務(wù)。且起搏器手術(shù)治療也有一定的手術(shù)條件要求，周長榮入院到最終死亡不足24小時，上訴人主張神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院未依法履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，從而導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生，未免太過苛責(zé)，也缺乏事實依據(jù)。4、關(guān)于上訴人主張神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對周長榮誤診患有高血壓病的問題?！恫〕逃涗洝分杏涊d的是患者既往有高血壓病史，且不論該記載是否有誤，從護理記錄看，神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對周長榮的基本生命體征如血壓實行了護理監(jiān)測，現(xiàn)無證據(jù)表明該記載與周長榮的死亡存在因果關(guān)系，故本院對上訴人的該主張不予采納。
綜上，現(xiàn)有證據(jù)不能認定神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院對周長榮的治療過程中存在過錯，王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4328元，由王發(fā)樹、王洪波、周紅梅、周永華、韓國英負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 楊 昊
審判員 趙春紅
審判員 王瑞菊
二〇一九年三月二十四日
法官助理 李 丹
書記員 熊芳園
