審理法院：重慶市第五中級人民法院
審判人員：張雪方 劉健紅胡軍
案號：（2019）渝05民終136號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-03
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人陳某、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院因與被上訴人犍為縣人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服重慶市渝中區(qū)人民法院（2018）渝0103民初4303號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月10日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人陳某的委托訴訟代理人尹柱剛；上訴人犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的委托訴訟代理人竇琴、董燕；重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院的委托訴訟代理人梁寒、陳啟明到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
陳某上訴請求：1.依法撤銷一審判決并改判如一審訴訟請求。2.由被上訴人承擔本案一審、二審訴訟費用。主要事實及理由:一審法院對后續(xù)護理費只支持10年明顯過低，沒有法律依據(jù)，應支持20年。一審法院對續(xù)醫(yī)費只支持98800元是錯誤的，應依鑒定支持184800元。一審法院對上訴人實際發(fā)生的50144元藥品費不支持是錯誤的，應支持144114.31元。一審法院對營養(yǎng)費、交通費確定的金額明顯過低。一審法院對精神損害撫慰金支持明顯過低，應支持100000元。一審法院對犍為縣人民醫(yī)院存在過錯的情況下，不判決該院承擔精神損害撫慰金是錯誤的，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔100%的責任。
被上訴人辯稱
犍為縣中醫(yī)醫(yī)院辯稱，1.后續(xù)護理費年限問題，相關法律規(guī)定，只是規(guī)定了受害人生活不能自理的最長期限為20年，但均未規(guī)定護理期限應達到20年，護理期限具體支持多少年，應由法院結合受害人的實際情況等因素綜合確定。上訴人未舉證證明其健康狀況必須長達20年護理期，護理時限和程度會隨著受害人的健康變化，在一定時間后發(fā)生改變，一審法院判決護理期限暫計算十年過高，加重了犍為縣中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟負擔，護理時限暫記5年適宜。護理期限滿后，上訴人可結合以后的身體情況及其他客觀情況的變化對護理期限重新主張。2.后續(xù)醫(yī)療費，一審的鑒定意見是針對上訴人評殘鑒定之后的后續(xù)醫(yī)療費的鑒定，該鑒定意見明確載明，上訴人評殘后后期每月所需醫(yī)療費項目、標準、康復醫(yī)療年限，一審法院支持98800元后續(xù)醫(yī)療費正確，與司法鑒定意見相符。3.一審未支持醫(yī)藥費問題，上訴人主張五萬多元的治療費與其治療腦癱無關聯(lián)性和合理性，一審確定醫(yī)療費金額正確，符合法律規(guī)定。4.一審法院支持上訴人營養(yǎng)費、交通費正確合理。5.一審判決精神撫慰金正確，與犍為縣中醫(yī)醫(yī)院過錯程度等相適宜。6.犍為縣中醫(yī)醫(yī)院偽造病歷無事實依據(jù)，責任比例過高，應依新的鑒定意見判斷責任比例，陳某上訴理由均不能成立。
犍為縣人民醫(yī)院辯稱，1.一審法院認定事實清楚，證據(jù)確實充分，一審判決應當予以維持。2.一審適用法律正確，程序合法。
重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院辯稱，同意犍為縣中醫(yī)醫(yī)院答辯意見的1至5點，對一審的鑒定意見予以認可，不同意重新鑒定。一審判決認定事實清楚，適用法律正確。
上訴人訴稱
犍為縣中醫(yī)醫(yī)院上訴請求：1.請求撤銷原審判決，根據(jù)重新鑒定意見依法改判；2.請求判令被上訴人承擔本案二審訴訟費，并對一審訴訟費的分擔作出合理裁決。主要事實及理由：一審法院采信重慶市弘正司法鑒定所的鑒定意見錯誤，該鑒定結論不具有科學性、公平性。一審法院在鑒定結論明顯依據(jù)不足的情況下，不準許上訴人重新鑒定，程序明顯不當，現(xiàn)上訴人申請重新鑒定。一審法院違背醫(yī)學科學規(guī)律，劃分責任顯失公平，一審判決上訴人承擔90%的責任，忽視陳某母親的自身體質(zhì)因素，也沒有充分考慮上訴人作為基層二級甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，加重了上訴人的醫(yī)療責任。一審認定護理時限10年過長，超出了上訴人的支付能力，造成上訴人困境，應依鑒定改判護理時限暫計5年。
被上訴人辯稱
陳某辯稱，1.犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請求無客觀依據(jù)，應予駁回。2.應維持證據(jù)效力較高的合法司法鑒定結論的相對穩(wěn)定性。3.本案鑒定程序合法有效，系雙方通過法院委托鑒定的司法鑒定機構，通過法定程序作出的合法鑒定結論。4.犍為縣中醫(yī)醫(yī)院重新鑒定理由不成立。5.重慶市弘正司法鑒定所的鑒定結論與其樂山市醫(yī)學會鑒定結論差異巨大的原因，是因為樂山市衛(wèi)生系統(tǒng)與犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的關系非同一般。
重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院辯稱，采信一審對我方的鑒定意見。一審程序合法，適用法律正確，維持一審判決。
犍為縣人民醫(yī)院辯稱，1.一審法院認定事實清楚，證據(jù)確實充分，一審判決應當予以維持。2.一審適用法律正確，程序合法。請求依法駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
陳某向一審法院請求：1、三原審被告賠償陳某醫(yī)療費144114.31元、住院伙食補助費4800元、護理費1043050.04元、傷殘賠償金643860元、續(xù)醫(yī)費184800元、住宿費772元、營養(yǎng)費50000元、交通費8631.5元、精神損害撫慰金140000元、鑒定費27500元共計2267527.85元；2、三原審被告賠償陳某自2019年9月9日起之后實際發(fā)生的全部醫(yī)療費及交通費。
一審法院查明
一審法院認定事實：黃某從2011年7月起至今一直在城鎮(zhèn)居住生活。
黃某因“‘停經(jīng)39+1’周，突發(fā)性陰道溢液1小時”于2014年3月19日零點三十分到犍為縣中醫(yī)醫(yī)院住院，入院診斷為足月孕先兆臨產(chǎn)。入院完善相關檢查后，胎心監(jiān)測正常下試產(chǎn)，當天八點五十五分宮口開全2小時后，經(jīng)會陰左側側切后，指導產(chǎn)婦充分屏氣用力無效，考慮胎心探查不清，滯產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦及家屬放棄產(chǎn)鉗助產(chǎn)，積極完善術前準備。當天十一點三十五分到十二點四十五分在腰持聯(lián)合麻醉下于恥骨聯(lián)合上2指行子宮下段剖宮產(chǎn)手術及會陰左側側切縫全術。當天十一點四十分，剖宮娩壹活動男嬰，新生兒清理呼吸道后無哭聲、喉反射及肌張力，立即予以胸外按壓，面罩給氧，臍靜脈注射納諾酮針，逐漸好轉后轉兒科治療。
當天，新生兒轉院至犍為縣人民醫(yī)院住院治療至2014年4月1日。入院后，犍為縣人民醫(yī)院立即予以暖箱支持，鼻導管吸氧改善氧氣交換、予以心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測、予以頭孢美唑鈉針0.15
抗感染、納洛酮針0.2
改善呼吸、維生素K1針5
預防出血、維生素C針0.2
及維生素B6針0.03
營養(yǎng)支持、20%甘露醇5
8h降顱壓，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉針20
營養(yǎng)腦細胞、環(huán)磷腺苷葡胺針7.5
營養(yǎng)心肌等綜合治療。出院醫(yī)囑建議到上一級醫(yī)院進一步治療。
2014年3月26日，黃某從犍為縣中醫(yī)醫(yī)院出院。新生兒后取名為陳某。
陳某于2014年9月3日到重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院門診檢查，神清、反應不好、頭控不好、姿勢異常。2014年9月10日腦電圖檢查報告：異常腦電圖。2014年9月12日的精細動作評價報告：實際運動年齡目前相當于0-1月小兒水平。2014年9月12日的精大運動評價報告：實際運動年齡目前相當于0-1月小兒水平。2014年9月12日的
智能發(fā)育診斷量表：患兒總體智能發(fā)育水平較同齡正常小兒明顯落后。
2016年7月15日，陳某在第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院進行腦電圖檢查，提示：異常小兒腦電圖：清醒期背景快波活動增多，睡眠期右側額極-額-前顳區(qū)、雙側頂-枕區(qū)大量尖波、尖慢波多灶性發(fā)放。
陳某于2014年3月19日至2014年4月1日在犍為縣人民醫(yī)院產(chǎn)生住院費用6733元，其中報銷1668.1元。門診費194.6元。陳某在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院產(chǎn)生的門診費用為1739.86元。陳某于2014年9月22日至當年10月21日在北京爾康百旺醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費14480.4元，報銷1007.3元。2014年10月12日，陳某在中國人民武裝警察部隊北京市總隊第三醫(yī)院產(chǎn)生門診費用568.32元。陳某在2014年12月23日至當月29日在北京國醫(yī)中聯(lián)醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費39282.06元，報銷8066.2元。陳某在2015年2月11日至當年3月8日在北京爾康百旺醫(yī)院住院，產(chǎn)生醫(yī)療費9358.14元。2015年8月2日至當月17日，陳某在四川省八一康復中心產(chǎn)生住院費用4611.79元。2015年8月19日至2015年8月27日，陳某在犍為縣人民醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費2005.9元。陳某于2016年7月13日及7月14日在第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院門診治療，產(chǎn)生費用1118.5元。陳某就醫(yī)過程還產(chǎn)生住宿費用772元。事發(fā)后，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院墊付費用6萬元。
針對犍為縣中醫(yī)醫(yī)院、犍為縣人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院的診療行為是否存在過錯及過錯程度大小，雙方共同選定由重慶市弘正司法鑒定所進行鑒定。2017年9月9日，該鑒定機構作出鑒定意見書，結論為：“犍為縣中醫(yī)院在黃某及陳某的診療過程中存在過錯，其醫(yī)療過錯在損害后果（陳某腦性癱瘓）的形成過程中為主要因素。犍為縣人民醫(yī)院在陳某的診療過程中有過錯，其醫(yī)療過錯與損害后果（陳某腦性癱瘓）無因果關系。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院在陳某的診療過程中無過錯?！?/p>
該鑒定意見書的分析說明載明：
“經(jīng)審閱委托單位提供的病例材料，并聽取醫(yī)患雙方當面陳述，詢問了診療活動中的相關問題，結合專家意見及文獻材料，提出以下分析意見：
1、損害后果
陳某腦性癱瘓。在現(xiàn)有鑒定材料不能證實陳某具有與早產(chǎn)有關的腦損傷、腦發(fā)育異常、產(chǎn)前危險因素的基礎上，可考慮陳某的新生兒窒息及由此產(chǎn)生的缺血缺氧性腦病，為目前損害后果的直接原因。
2、犍為縣中醫(yī)院
（1）診療行為分析
①未履行高度注意義務
黃某因足月孕先兆臨產(chǎn)到醫(yī)方就診，醫(yī)方進行產(chǎn)科檢查時發(fā)現(xiàn)坐骨結節(jié)間徑8
時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。反之，如果兩者之和不能達到>15
時，正常大小的胎頭則難以通過后三角經(jīng)陰道娩出。黃某骨產(chǎn)道的出口橫徑稍短，醫(yī)方并未履行高度注意義務，未檢查后矢徑，說明醫(yī)方未充分注意到骨產(chǎn)道出口的重要性，從而未能充分評估黃某的胎兒能否順利經(jīng)陰道娩出，最終未科學客觀的對黃某的分娩方式做出選擇。
②未充分履行告知義務，侵犯患方知情權及選擇權
黃某入院后，醫(yī)方在關于分娩方式選擇的告知和溝通是，直接建議陰道試產(chǎn)，并未向患方告知可供選擇的醫(yī)療措施還有直接剖宮產(chǎn)，也未告知直接行剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)兩種分娩方式的利弊，未向患方說明病情和醫(yī)療措施，侵犯了患方的知情權，從而也侵犯了患方的選擇權。
③縮宮素的使用違反診療常規(guī)
按照臨床醫(yī)學一般原則，縮宮素靜脈滴注應以最小濃度獲得最佳宮縮，一般將縮宮素2.5u加于0.9%生理鹽水500
內(nèi)，從4-5滴/分開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整，調(diào)整間隔為15-30分鐘，每次增加1-2
為宜，最大給藥劑量通常不超過60滴/分。應用縮宮素時，應有醫(yī)師或助產(chǎn)士在床旁守護，監(jiān)測宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進展的情況。
據(jù)病理記錄及臨時醫(yī)囑記載，醫(yī)方于2014年3月19日10：00對黃某使用縮宮素，5u縮宮素加于0.9%生理鹽水500m內(nèi)，60滴/分靜脈滴注。醫(yī)方的縮宮素使用方法及劑量明顯違背診療原則，且據(jù)住院待產(chǎn)檢查記錄記載，在縮宮素使用期間并未按照要求對黃某進行血壓監(jiān)測。
④胎心監(jiān)測數(shù)據(jù)不符合醫(yī)學常規(guī)，未及時處置胎兒缺氧
產(chǎn)時胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象，正常胎心基線為110-160
，基線變異≤5
，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時提示胎兒缺氧嚴重。
黃某的第二產(chǎn)程中，醫(yī)方在使用縮宮素后，每5分鐘檢查一次的胎心率一直在118-126
之間波動，期間并未發(fā)現(xiàn)缺氧的早期胎心率變化。當日11:15胎心率為118
，于11:20突然胎心率探查不清，不符合臨床醫(yī)學中產(chǎn)程的一般規(guī)律。
⑤違反新生兒窒息搶救的原則
黃某陰道試產(chǎn)中滯產(chǎn)，醫(yī)方懷疑宮內(nèi)窘迫，擬行剖宮產(chǎn)術終止分娩。按照臨床醫(yī)學一般原則，醫(yī)方應組織產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士及麻醉師共同協(xié)作，參與新生兒窒息的搶救。但醫(yī)方在擁有上述專業(yè)人員的前提下，并未嚴格執(zhí)行該原則，嚴重違法新生兒窒息搶救中關于必備參與人員的要求。
國際公認評價新生兒窒息的
評分認為出生后數(shù)秒應快速評估，以判斷是否進行初步復蘇，1分鐘評分反映窒息的嚴重程度，5分鐘評分反映復蘇的效果及有助于判斷預后。陳某出生呼吸0分鐘，肌張力0分，喉反射0分，病歷記載面色紅潤，皮膚顏色2分。同時，《剖腹產(chǎn)術記錄表》中胎兒情況記載呼吸人工，青紫窒息。醫(yī)方的評分明顯違反醫(yī)學常理，不具有科學性。此錯誤的評分導致醫(yī)方對陳某窒息嚴重程度的錯誤判斷，以及對復蘇效果的錯誤評價，直接影響新生兒窒息的復蘇。
評分，要求分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行，如嬰兒需復蘇，15分鐘、20分鐘仍需評分。醫(yī)方在對陳某的復蘇和評估中，違反基本原則。僅于生后立刻、1分鐘、5分鐘、10分鐘進行評估。四次評分雖分值逐步增大，但均顯示輕度窒息。且犍為縣人民醫(yī)院的入院記錄中記載“
評分，1分鐘4分、5分鐘5分、10分鐘進行6分，20分鐘進行4分”。提示陳某的復蘇在出生后10分鐘時并未穩(wěn)定，而醫(yī)方的病歷對新生兒窒息復蘇過稱的記載僅停留于此，違反了復蘇后的監(jiān)護與轉運原則。
2)診療行為與損害后果的因果關系
醫(yī)方未履行高度注意義務，在分娩方式的選擇上未能充分考慮避免陰道分娩的風險。
醫(yī)方未充分保障患方的知情權及選擇權。
現(xiàn)有資料未發(fā)現(xiàn)黃某具有前置胎盤、胎盤早剝、臍帶異常，母體嚴重血循環(huán)障礙、母體應用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量等因素，醫(yī)方的縮宮素不當使用，可造成產(chǎn)婦黃某過強及不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓力長時間超過母血進入絨毛間隙的平均動脈壓，成為胎兒宮內(nèi)窘迫的重要因素。
由于醫(yī)方在觀察產(chǎn)程時對胎心監(jiān)測的不規(guī)范，未能及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧早期的胎心率變化，延誤了對胎兒宮內(nèi)缺氧進行處置的有效時機。
醫(yī)方在陳某新生兒窒息搶救過程中，嚴重違反診療常規(guī)，客觀上影響了復蘇的及時性和有效性，使陳某圍生期的缺氧未得到及時有效糾正，導致新生兒腦損傷。
綜上所述，犍為縣中醫(yī)院在黃某的診療過程中存在上述與損害后果直接相關的醫(yī)療過錯。同時，黃某骨產(chǎn)道出口橫徑稍短，為其陰道分娩未能順利娩出胎兒的自身因素。根據(jù)重慶市司法局《醫(yī)療過錯司法鑒定規(guī)則（試行）》第三十條（二）有過錯、主要因素：指醫(yī)療行為存在過錯，損害后果主要由醫(yī)療行為造成，但存在患方自身因素。確定犍為縣中醫(yī)院在黃某的診療過程中存在過錯，其醫(yī)療過錯在損害后果（陳某腦性癱瘓）的形成過程中為主要因素。
3.犍為縣人民醫(yī)院
（1）診療行為分析
①病歷書寫不規(guī)范
據(jù)入院記錄中記載，病史陳述者為患者家屬。但經(jīng)核實，供史者應為犍為縣中醫(yī)院醫(yī)務人員。患兒陳某入院后，醫(yī)方立即予以搶救，并通知了上級醫(yī)生查房，但上述情況在病歷中未做到如實記錄。
②診療活動符合規(guī)范
醫(yī)方在診療活動中向患者說明病情和醫(yī)療措施，并取得其書面同意，其在診療活動中盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。
（2）診療行為與損害后果的因果關系
醫(yī)方未嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行病歷記錄，存在一定的醫(yī)療過錯，但上述過錯與損害后果（陳某腦性癱瘓）之間無因果關系。根據(jù)重慶市司法局《醫(yī)療過錯司法鑒定規(guī)則（試行）》第三十條（六）有過錯、無因果關系：指醫(yī)療行為雖存在過錯，但與損害后果無因果關系。確定犍為縣人民醫(yī)院在陳某的診療過程中有過錯，其醫(yī)療過錯與損害后果（陳某腦性癱瘓）無因果關系。
4.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院
⑴診療行為分析
陳某于出生后5月+到重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院門診求治，門診醫(yī)生初步診斷為缺血缺氧性腦病，發(fā)育遲緩，并要求對陳某進行必要的輔助檢查，但家屬在輔助檢查后并未將全部檢查結果向經(jīng)治醫(yī)務人員反饋，而是自行選擇到外地治療。
醫(yī)方的診療活動已盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。
⑵診療行為與損害后果的因果關系
醫(yī)方的診療行為無過錯。根據(jù)重慶市司法局《醫(yī)療過錯司法鑒定規(guī)則(試行）》第三十條（七）無過錯：指醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī).確定重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院在陳某的診療過程中無過錯?！痹撹b定產(chǎn)生費用22500元。
針對陳某的傷殘程度、后期醫(yī)療費、護理時限、護理信賴程度及護理人數(shù)，雙方共同選定由重慶市弘正司法鑒定所進行鑒定。2017年9月9日，該鑒定機構作出鑒定意見書結論為：“1、被鑒定人陳某的傷殘程度為Ⅰ（一）級。2、被鑒定人陳某大小便失禁，后期需給予一次性尿褲等排便排尿護理及用品，醫(yī)療費約為人民幣1000-2000元/月；后期可行腦功能營養(yǎng)、系統(tǒng)康復治療，肢體康復訓練治療，醫(yī)療費約為人民幣1000-2000元/月，后期康復治療原則上不超過2年，可視臨床治療情況再行評定；可配置防褥瘡床墊、防褥瘡床墊1400元/個，2年/換。3、被鑒定人陳某護理時限至評殘前一日。4、被鑒定人陳某需要完全護理依賴，護理人數(shù)建議1人?！痹撹b定產(chǎn)生費用2500元。
庭審過程，陳某舉示康復理療保健按摩的發(fā)票兩張，第一張，開票時間分別為2016年6月28日，金額為2萬元，開票人為楊某。第二張，開票時間為2017年10月26日，金額為2萬元，由犍為縣國稅局代開，備注代開企業(yè)為楊某。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認為兩張發(fā)票載明的費用與陳某主張的后續(xù)治療費和護理費存在重復主張，認為第二張發(fā)票無法證明在何處進行理療及其與腦癱的關聯(lián)性。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院沒有異議。
陳某還舉示發(fā)票及送貨單各一張，發(fā)票開票時間為2016年12月7日，金額為50144元。藥品發(fā)票并未加蓋開票人的公章。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認為，發(fā)票載明的產(chǎn)品為保健品，無關聯(lián)性，且產(chǎn)品數(shù)量、每日使用量、保質(zhì)期存在矛盾。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院沒有異議。
一審法院認為
一審法院認為，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條規(guī)定：“侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金?！钡谖迨臈l規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！钡谖迨鍡l規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！?/p>
本案，針對三原審被告的診療行為是否存在過錯，雙方共同選定由專業(yè)資質(zhì)的鑒定機構進行鑒定。該鑒定程序合法，分析說明合理，該院對鑒定結論予以采信，對犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的重新鑒定申請不予準許。鑒定結論認定犍為縣中醫(yī)醫(yī)院存在過錯，為主要因素。結合分析說明，該院確定由犍為縣中醫(yī)醫(yī)院對陳某的損失承擔百分之九十的責任。
陳某的損失依法計算如下：
1、醫(yī)療費，據(jù)票據(jù)并扣除報銷部分，確定為109350.97元。陳某主張的50144元藥品費，因舉示的票據(jù)無法確定關聯(lián)性且一次性購買大量藥品不符合常理。因此該院對該費用不予支持。犍為縣人民醫(yī)院的三張門診票據(jù)未蓋章，票面金額未納入醫(yī)療費范圍。黃某的醫(yī)療費未納入本案的處理范圍。2、住院伙食補助費，每天按50元計算，住院96天，確定為4800元。3、鑒定之前的護理費，參照四川省居民服務業(yè)的年平均工資37401元進行計算1269天，確定為130032.5元。鑒定結論意見作出后的護理費，暫計算10年，參照四川省居民服務業(yè)的年平均工資37401元進行計算，確定為374010元。護理費共計504042.5元。4、殘疾賠償金按城鎮(zhèn)標準，按犍為縣中醫(yī)醫(yī)院所在地的標準計算確定為614540元。5、續(xù)醫(yī)費，據(jù)鑒定意見，計算至2019年9月8日的費用為98800元（2000*12*2+2000*12*2+1400*2）。6、住宿費，結合雙方的意見及票據(jù)確定為772元。7、營養(yǎng)費，酌情確定2000元。8、交通費酌情確定5000元。9、鑒定費，據(jù)票據(jù)確定為25000元。上述損失共計1364305.47元，由犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔百分之九十的責任即為1227874.92元，扣除已經(jīng)支付的60000元還應承擔金額為1167874.92元。另犍為縣中醫(yī)醫(yī)院還應承擔精神損害撫慰金35000元。根據(jù)鑒定意見，犍為縣人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院的行為與陳某的損害后果不存在因果關系，因此，該院對陳某要求二兩醫(yī)院承擔責任的請求不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條、第五十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、第一百四十四條之規(guī)定，判決：一、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院在本判決生效后三十日內(nèi)支付陳某各項損失1167874.92元；二、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院在本判決生效后三十日內(nèi)支付陳某精神損害撫慰金35000元；三、駁回陳某的其他訴訟請求。如果未按指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費減半收取12052元，由陳某負擔4239元，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院負擔7813元。
本院查明
二審中，上訴人陳某舉示陳某父母的離婚資料及撤訴裁定，擬證明現(xiàn)在找不到陳某父親，無法再做醫(yī)院在一審中提出的完整基因檢測。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院對此的質(zhì)證意見是不屬于新證據(jù)、與本案無關，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院對該證據(jù)的質(zhì)證意見是真實性無異議，但與本案無關，不屬于新證據(jù)。因上訴人陳某舉示的證據(jù)與本案無關聯(lián)，本院不予采納。
二審查明的事實與一審一致。
本院認為
本院認為，關于陳某的上訴請求，一、關于后續(xù)護理費的時限問題，護理期限應計算到受害人恢復自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。陳某雖為一級傷殘，但結合其具體傷殘情況，其后續(xù)護理情況不排除變化性。故一審法院暫計10年后續(xù)護理費符合法律規(guī)定。二、關于續(xù)醫(yī)費問題，陳某主要對鑒定前所需的費用要求按鑒定意見主張續(xù)醫(yī)費84600元。一審辯論終結前發(fā)生的醫(yī)療費用，按實際發(fā)生的數(shù)額計入醫(yī)療費中。在鑒定結論前的醫(yī)療費屬于已發(fā)生的費用，應當據(jù)實計入醫(yī)療費中，陳某要求按鑒定意見來推斷此前的醫(yī)療費沒有法律依據(jù)。故其如有支出，可另行處理。三、關于50144元藥費問題。該開支沒有書面處方或醫(yī)囑的印證，且陳某不能證明該開支屬于陳某應當支出的費用，故一審法院對該費用沒有支持是正確的。四、關于營養(yǎng)費和交通費問題，鑒于陳某的傷情情況，一審法院支持2000元營養(yǎng)費屬酌定的合理范疇。關于交通費，交通費應以正式票據(jù)為憑，陳某一審舉示的部分交通費票據(jù)不能證明系其治療所產(chǎn)生，故一審法院酌定5000元交通費是合理的。五、關于精神損害撫慰金問題，精神損害撫慰金應當考慮受害人的傷殘情況、侵權人的過錯等因素，考慮到本案侵權人的過錯和陳某的傷殘，一審法院判令犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔35000元并無不當，陳某要求100000元精神損害撫慰金沒有法律依據(jù)。六、關于犍為縣人民醫(yī)院的責任問題，因犍為縣人民醫(yī)院行為與陳某的損害后果不存在因果關系，故犍為縣人民醫(yī)院不承擔責任。七、關于責任承擔問題，在犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請求中一并評述。
關于犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請求。一、關于鑒定的問題。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認為渝弘正【2015】醫(yī)（臨）鑒字第1374號司法鑒定意見錯誤，不具有科學性、公平性，但犍為縣中醫(yī)醫(yī)院未提交充分依據(jù)，證明該鑒定意見存在違反法律規(guī)定或鑒定錯誤，且需要重新鑒定。重慶市弘正司法鑒定所的鑒定系雙方共同選定，故本院對該鑒定意見予以采納，并對犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的重新鑒定申請不予準許。二、關于責任比例問題。行為人因過錯造成他人損害的，應當承擔侵權責任，其承擔的責任比例應與侵權人的過錯相適應。犍為縣中醫(yī)醫(yī)院在此醫(yī)療過程中，依鑒定意見，其過錯比較明顯，且為陳某受損的主要因素，一審法院據(jù)此判決犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔90%的責任有依據(jù)支持。故犍為縣中醫(yī)醫(yī)院認為責任劃分顯失公平的請求本院不予支持，并對陳某要求犍為縣中醫(yī)醫(yī)院承擔全部責任亦不予支持。關于犍為縣中醫(yī)醫(yī)院上訴的護理時限問題，在陳某的上訴請求中已做評述。
綜上，陳某、犍為縣中醫(yī)醫(yī)院的上訴請求均不成立，一審判決認定事實清楚、判決結果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費20789元，由陳某負擔7123元，犍為縣中醫(yī)醫(yī)院負擔13666元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 張雪方
審判員 劉健紅
審判員 胡 軍
二〇一九年四月三日
書記員 譚虹滟
