審理法院：玉林市中級(jí)人民法院
審判人員：梁開(kāi)路 蔣慧陳鳳貞
案號(hào)：（2019）桂09民終266號(hào)
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-15
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱紅會(huì)醫(yī)院）因與被上訴人何玲、凌光俊、凌光欣（以下簡(jiǎn)稱何玲等3人）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服玉林市玉州區(qū)人民法院（2017）桂0902民初139號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月16日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，不公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
紅會(huì)醫(yī)院上訴請(qǐng)求：撤銷玉林市玉州區(qū)人民法院（2017）桂0902民初139號(hào)民事判決并依法改判。事實(shí)與理由：一、一審法院確定上訴人對(duì)被上訴人的損失承擔(dān)70%賠償責(zé)任過(guò)重，未考慮司鑒院【2018】臨鑒字第1755號(hào)《司法鑒定科學(xué)研宄院司法鑒定意見(jiàn)書》存在以下問(wèn)題：1、如何能從左側(cè)橋小腦角血腫形成，出血部位位于手術(shù)區(qū)域，得到血腫形成與醫(yī)方在術(shù)中操作不規(guī)范的結(jié)論腦腫瘤術(shù)后顱內(nèi)出血為腫瘤共識(shí)，記載了“神經(jīng)外科手術(shù)的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)，顱腦組織的解剖生理特性決定了神經(jīng)外科手圍手術(shù)期具有術(shù)后容易出血的特點(diǎn)”，“術(shù)后出血是神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥”，顱內(nèi)出血跟腫瘤的血運(yùn)豐富程度、與周圍組織粘連程度、組織深在、結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜、腫瘤切除后顱內(nèi)壓力驟低、術(shù)后局部靜脈回流障礙、患者術(shù)后血壓波動(dòng)、煩躁、患者本身基礎(chǔ)因素、手術(shù)操作等因素有關(guān)。為避免、降低出血風(fēng)險(xiǎn)，上訴人的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)》防治原則，對(duì)該患者凌創(chuàng)進(jìn)行了術(shù)前評(píng)估、預(yù)防、術(shù)中徹底止血并局部應(yīng)用了止血材料，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)積極處理并告知患者家屬。手術(shù)過(guò)程遵循神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)操作規(guī)范，防止小腦過(guò)度牽拉，麻醉滿意后留置側(cè)腦室引流管釋放腦脊液，同時(shí)術(shù)中釋放枕大池腦脊液獲得足夠安全的手術(shù)操作空間后才進(jìn)行中路的暴露和切除腫瘤；術(shù)中仔細(xì)止血，常規(guī)無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗證實(shí)沖洗液清澈，確保止血徹底。術(shù)后仍出現(xiàn)出血,與患者本身疾病，瘤體大，無(wú)完整包膜，與小腦、腦干粘連嚴(yán)重有關(guān)，給手術(shù)后顱內(nèi)出血增加了風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者長(zhǎng)期高血壓病，客觀存在腦內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣病理改變，是腦出血、術(shù)后出血的重要因素，增加術(shù)后出血發(fā)生概率。2、開(kāi)顱腫瘤切除、右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)是否屬于常有并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)上訴人認(rèn)為該患者術(shù)后出血屬于難于避免的并發(fā)癥。上訴人對(duì)凌創(chuàng)患者手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后出血處理及時(shí)正確安全有效，嚴(yán)格執(zhí)行《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)》防治原則。術(shù)后感染為術(shù)后并發(fā)癥，屬于手術(shù)常見(jiàn)的現(xiàn)象，不能因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥就歸責(zé)于上訴人。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，開(kāi)顱腦腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率有所降低但無(wú)法完全避免，王忠誠(chéng)院士神經(jīng)外科學(xué)705頁(yè)“較大聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后致殘率和死亡率分別為5-10%和1-2%”，該患者為大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，出現(xiàn)并發(fā)癥難以絕對(duì)避免，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為上訴人存在過(guò)錯(cuò)，與術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染并最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)等多器官功能請(qǐng)衰竭死亡之間存在因果關(guān)系，系主要原因，參與度擬為60-80%,屬于未正確了解醫(yī)療實(shí)踐存在的風(fēng)險(xiǎn)，也未正確區(qū)分責(zé)任。鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)，相當(dāng)于是把醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷準(zhǔn)確的前提下患者在手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是極不不公平的。3、術(shù)后出血是否一定需再次手術(shù)，有何依據(jù)術(shù)后出血是否一定需再次手術(shù)，參考人民衛(wèi)生出版社，外科學(xué)教材第八版，第二十章第六節(jié)（229-230頁(yè)）：非手術(shù)治療：小腦出血GCS評(píng)分>14分和血腫直徑<4cm。老年人腦萎縮有較大空間容納血腫和水腫占位效應(yīng)。結(jié)合該患者術(shù)后術(shù)區(qū)出血，血腫大小為4cmX2.9cm，直徑未大于4cm，患者GCS評(píng)分14分，同時(shí)腫瘤（4.6X3.6cm)己全切，切除后顱窩后有較大空間（頭顱CT可見(jiàn)）。且術(shù)后出血己積極密切觀察患者神智瞳孔、生命體征變化，采取留置側(cè)腦室引流管、控制血壓穩(wěn)定、加強(qiáng)脫水降顱壓、多次復(fù)查CT對(duì)比等觀察治療符合診療規(guī)范，且經(jīng)該方案治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察7天，病情穩(wěn)定，血腫并未引起疾病進(jìn)一步惡化，復(fù)查多次顱腦CT未見(jiàn)血腫增大，并有部分吸收，術(shù)后出血未再次開(kāi)顱清除血腫而采用保守治療正確規(guī)范有效。（顱腦CT閱片對(duì)比可見(jiàn)）?，F(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)一周良輔院士主編P799頁(yè)第58章腦出血的外科治療里對(duì)小腦出血治療的意見(jiàn)是，可出現(xiàn)急性腦積水，顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重時(shí)，患者發(fā)生枕骨大空疝，突然昏迷，呼吸停止，最終呼吸循環(huán)衰竭死亡。而該患者術(shù)后第一天即發(fā)現(xiàn)術(shù)后術(shù)區(qū)出血，告知家屬并采取上述的積極觀察治療符合診療規(guī)范，術(shù)后嚴(yán)密觀察7天，病情穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT示術(shù)區(qū)血腫有所吸收。第9天確定顱內(nèi)感染，2016年12月28日（即術(shù)后兩個(gè)多月）死亡，術(shù)后出血并非直接死亡原因，跟患者死亡不存在因果關(guān)系，死亡可能與盧頁(yè)內(nèi)感染未積極治療有密切關(guān)系，最后患者自動(dòng)出院后一個(gè)多月醫(yī)治無(wú)效死亡，死亡后未做尸體解剖，死亡原因亦不排除其他因素。4、如何能確認(rèn)醫(yī)方在手術(shù)中存在過(guò)度牽拉壓迫腦組織的行為上訴人的醫(yī)務(wù)人員對(duì)凌創(chuàng)手術(shù)過(guò)程遵循神經(jīng)外科手術(shù)操作規(guī)范，麻醉滿意后留置側(cè)腦室引流管釋放腦脊液，同時(shí)術(shù)中釋放枕大池腦脊液獲得足夠安全的手術(shù)操作空間后，才進(jìn)行腫瘤的暴露、分離和切除，不存在過(guò)度牽拉小腦組織。術(shù)后多次復(fù)查顱腦CT和核磁共振，顯示小腦無(wú)腫脹無(wú)挫傷，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理和安全核查制度，客觀上不存在鑒定書所說(shuō)的“過(guò)度牽拉壓迫腦組織，手術(shù)不規(guī)范的意見(jiàn)”。5、無(wú)菌手術(shù)后患者發(fā)生感染，是否一定是由于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后感染本身為手術(shù)的一個(gè)并發(fā)癥之一，不存在圍手術(shù)期才做不規(guī)范的問(wèn)題；在人民衛(wèi)生出版社，趙繼忠主編，神經(jīng)外科學(xué)，第十九章第四節(jié)(323-325頁(yè)）、二十八章第八節(jié)（615-619頁(yè)）記載：開(kāi)顱術(shù)后感染分為直接感染和間接感染;直接與手術(shù)相關(guān)的感染有頭皮切口感染、腦膜炎、腦膿腫等;開(kāi)顱術(shù)后還可以繼發(fā)呼吸道、泌尿系統(tǒng)等的感染。開(kāi)顱術(shù)后感染率根據(jù)手術(shù)分類的感染率各有不同，選擇性非急癥、清潔手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6-5％。考慮到感染后果的嚴(yán)重性，上訴人的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循圍手術(shù)期操作規(guī)范、無(wú)菌操作、抗生素使用原則。手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行頭部備皮，手術(shù)間安排在有凈化空氣系統(tǒng)的百萬(wàn)級(jí)無(wú)菌層流間進(jìn)行，手術(shù)所用器械等均經(jīng)無(wú)菌消毒并有合格標(biāo)簽，術(shù)區(qū)頭皮碘酒酒精消毒；所有參與手術(shù)人員進(jìn)行外科手術(shù)消毒、戴無(wú)菌手套、著無(wú)菌手術(shù)衣，術(shù)前30分鐘靜滴抗生素，手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)，有追加抗生素使用，腦室外引流管連接有防反流功能的腦室外引流裝置，避免擬行感染，定期更換穿刺點(diǎn)敷料，并無(wú)圍手術(shù)期操作不當(dāng)。在人民衛(wèi)生出版社，趙繼忠主編，神經(jīng)外科學(xué)，第十九章第四節(jié)(323-325頁(yè)）、二十八章第八節(jié)（615-619頁(yè)）中提及感染的危險(xiǎn)因素中：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，留置引流管增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且伴有其他部分感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染等感染），使術(shù)后感染危險(xiǎn)增加6倍。神經(jīng)外科感染的致病菌主要為革蘭氏陽(yáng)性菌，金黃色葡萄球菌占首位?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，生化檢查證實(shí)為革蘭氏陰性菌，同源其肺部痰培養(yǎng)細(xì)菌，因此顱內(nèi)感染應(yīng)為間接感染。患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，吞咽功能差，家屬不配合、不聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員勸阻、不執(zhí)行禁食醫(yī)囑私自喂食不可避免誤吸引起肺部感染（痰培養(yǎng)證實(shí)），因此患者屬先有肺部感染為因，間接顱內(nèi)感染為果。6、患者自動(dòng)出院私自到級(jí)別更低的北流市人民醫(yī)院和民樂(lè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治是否存在過(guò)錯(cuò)患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，上訴人的醫(yī)務(wù)人員將患者病情以及病情加重告知被上訴人，被上訴人知情后簽署病重通知書并堅(jiān)持要求自動(dòng)出院，私自到級(jí)別更低醫(yī)療條件較差的北流市人民醫(yī)院和民樂(lè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，使患者喪失了得到更好治療的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致患者在上訴人處出院后一個(gè)多月死亡的后果。而上訴人并未就凌創(chuàng)治療一事與北流市人民醫(yī)院、民樂(lè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行溝通、聯(lián)系，凌創(chuàng)在上述兩家醫(yī)院療完全是被上訴人決定所致。上訴人認(rèn)為，被上訴人這一做法存在一定的過(guò)錯(cuò)。7、被上訴人未做凌創(chuàng)的死因鑒定，存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。患者凌創(chuàng)是在上訴人醫(yī)院出院一個(gè)月后才死亡，被上訴人未委托有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)凌創(chuàng)進(jìn)行死因鑒定就將凌創(chuàng)進(jìn)行火化，客觀上無(wú)法查明患者凌創(chuàng)的準(zhǔn)確死因，也無(wú)法查明上訴人醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患者凌創(chuàng)死亡的結(jié)果有無(wú)因果關(guān)系及原因力大小。被上訴人這一行為存在較大的過(guò)錯(cuò)，而鑒定意見(jiàn)卻未提及被上訴人的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。二、一審法院對(duì)被上訴人的損失計(jì)算有誤1、對(duì)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額計(jì)算有誤。（1)未減扣患者凌創(chuàng)出現(xiàn)并發(fā)癥前正常的必要的醫(yī)療費(fèi)用10524.58元?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條第一項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。上訴人認(rèn)為，凌創(chuàng)出現(xiàn)并發(fā)癥前的醫(yī)療費(fèi)10524.58元屬于原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)計(jì)為被上訴人的損失。(2)被上訴人在一審?fù)徶形刺峁┢浼航?jīng)支付北流人民醫(yī)院15萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)的憑證，對(duì)其在北流醫(yī)療支出的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)上訴人未在庭審中質(zhì)證確定。2、對(duì)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)計(jì)算有誤。一審法院以《2018年廣西壯族自治區(qū)道路交通事故人身?yè)p害賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)算被上訴人的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，是適用法律錯(cuò)誤?；颊吡鑴?chuàng)住院《2017年廣西壯族自治區(qū)道路交通事故人身?yè)p害賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》除了住宿費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是采用2014年的數(shù)據(jù)之外，其他各項(xiàng)數(shù)額均是采用2016年的數(shù)據(jù)，也即本案的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的損失應(yīng)按2017年的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第三十五條所指“上一年度”的賠償項(xiàng)目，僅限于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入、城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出、農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出、職工平均工資共5項(xiàng)，并不包括誤工費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。綜上所述，一審確定上訴人的賠償責(zé)任過(guò)重，對(duì)上訴人的損失計(jì)算有誤，請(qǐng)二審法院查明事實(shí)，依法改判。
被上訴人辯稱
何玲等3人辯稱，上訴人提出的上訴理由沒(méi)有事實(shí)及法律依據(jù)，本案的鑒定意見(jiàn)書是經(jīng)過(guò)雙方認(rèn)可選定的鑒定機(jī)構(gòu)，無(wú)論是哪一方均應(yīng)尊重鑒定結(jié)果，一審法院判決上訴人承擔(dān)70%的民事責(zé)任過(guò)輕，應(yīng)判決上訴人承擔(dān)80%的民事責(zé)任，上訴人在死者凌創(chuàng)手術(shù)后仍存在50ml血水的情況下反復(fù)拔管、插管，而不增加抗生素的適用，造成凌創(chuàng)因感染死亡，明顯存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)對(duì)凌創(chuàng)的死亡后果負(fù)主要責(zé)任，根據(jù)上訴人一審提供的病例材料，凌創(chuàng)住院號(hào)為1633963的病歷顯示其手術(shù)時(shí)間從2016年10月20日09時(shí)30分至2016年10月26日10時(shí)05分，一個(gè)手術(shù)不可能進(jìn)行一個(gè)星期的時(shí)間，由此可見(jiàn)上訴人的醫(yī)生是及其不負(fù)責(zé)任的，同時(shí)，一審法院計(jì)算的各項(xiàng)損失數(shù)額正確，請(qǐng)求二審法院維持一審判決。
一審原告訴稱
何玲等3人向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令紅會(huì)醫(yī)院賠償死亡賠償金、喪葬費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害賠償金等合計(jì)1137671.53元給何玲等3人。2、本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由紅會(huì)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：患者凌創(chuàng)因左耳聽(tīng)力進(jìn)行性下降4年于2016年10月11日入紅會(huì)醫(yī)院住院治療。其既往有高血壓病史。入院查體：155/90mmHg，其余生命體征正常；心肺腹查體未見(jiàn)異常；NS：神清，話暢，記憶思維正常，睜眼、皺額，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，睫反射及角膜反射正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，側(cè)視力視野粗測(cè)正常．眼底未見(jiàn)異常，口角無(wú)偏斜，伸舌居中，聽(tīng)力檢查，左側(cè)聽(tīng)力喪失，右側(cè)聽(tīng)力正常。左面感覺(jué)稍減退，四肢無(wú)肌萎縮，雙側(cè)肢體肌力、感覺(jué)、肌張力正常。各健反射正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替實(shí)驗(yàn)遲鈍，閉目難立試驗(yàn)（+）。腦膜刺激征陰性，病理征明性。輔助檢查：外院顱腦MRI提示：左側(cè)橋小腦角區(qū)占位并輕度幕上腦積水，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤可能性大。入院診斷：1.左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤；2.腦積水；3.高血壓1級(jí)（低危組）。凌創(chuàng)入院后查血常規(guī)、生化、肝功能、凝血功能、心電圖、胸片等未見(jiàn)異常，B超：肝囊腫，左腎囊腫。輸尿管、膀胱、前列腺未見(jiàn)明顯異常。膽、胰未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI：左側(cè)橋小腦角區(qū)類圓形異常信號(hào)影，直徑約3.7cm,T1WI程較低信號(hào)影和中等信號(hào)影T2WI以稍高信號(hào)影為主，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，左側(cè)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)束增粗、強(qiáng)化與病灶相連，鄰近的左側(cè)小腦半球及腦干受壓，第四腦室受壓變窄，幕上腦室擴(kuò)張；左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心見(jiàn)斑點(diǎn)樣異常信號(hào)影，T1WI為等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)影。10月18日送手術(shù)室在氣管插管全身麻醉下行左側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤切除＋右側(cè)側(cè)腦室穿術(shù)，術(shù)后復(fù)查見(jiàn)術(shù)區(qū)少許血腫，予止血、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防血管痙攣、控制血壓、保持右側(cè)側(cè)腦室通暢等處理，定期復(fù)查CT未見(jiàn)血腫增大；10月26日患者突然高熱，伴寒戰(zhàn)，呼吸費(fèi)力，大汗淋漓，意識(shí)昏睡，較前加深，胃管有咖啡樣胃液引出；急查頭顱CT：兩側(cè)側(cè)腦室稍擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)末見(jiàn)移位。左側(cè)橋小腦角區(qū)血腫無(wú)明顯增大?？紤]急性腦積水，急診床邊行右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，腦脊液涂片見(jiàn)大量革蘭氏陰性桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)明確為克雷伯桿菌，予抗感染；10月27日側(cè)腦室引流管引出血性液，病情加重，復(fù)查CT證實(shí)為側(cè)腦室出血，予氣管插管，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)重癥科。予抗感染、鎮(zhèn)靜、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸、護(hù)肝、止血、控制血壓、對(duì)癥治療。病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，病情危重，隨時(shí)可能顱內(nèi)感染而死亡。將病情告知家屬，患者家屬要求出院。2016年10月30日辦理出院，共住院19天。
患者凌創(chuàng)于2016年10月30日因“腦瘤術(shù)后神志不清12天”轉(zhuǎn)入北流市人民醫(yī)院治療，入院查體：T38℃，P116次/分，R16次/分，BP161/110mmHg，深昏迷，呼吸淺弱，口唇肢端無(wú)紺，頸無(wú)抵抗，兩肺呼吸音稍粗，聞及少量濕性啰音，HR112次/分，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未及。潘式球蛋白定性試驗(yàn)+++，腦脊液總蛋白定量1.91g/L，白細(xì)胞17702×106/L，中性粒細(xì)胞0.83。入院診斷：左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，顱內(nèi)感染，腦積水，呼吸衰竭，肺部感染，高血壓2級(jí)。入院后密切監(jiān)測(cè)生命征，保持呼吸道通暢，器官插管呼吸機(jī)輔呼吸，脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，控制血壓，控制感染，對(duì)癥支持治療。經(jīng)過(guò)治療患者神志淺昏迷，能停機(jī)輸氧觀察，仍有反復(fù)熱，痰有所減少，病情略有好轉(zhuǎn)，11月28日家屬要求神經(jīng)外科治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、護(hù)胃、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、對(duì)癥支持等治療。12月5日拔除腦室引流管，患者反應(yīng)較前淡漠，12月9日復(fù)查頭CT腦室較前擴(kuò)張，腦積水明顯，12月10日再次床邊局麻下行腦室穿刺引流術(shù)，患者仍反復(fù)發(fā)熱，12月17日取尿、痰培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，16日、18日取的腦脊液均培養(yǎng)出鮑曼氏不動(dòng)桿菌，多重耐藥菌，對(duì)泰能耐藥，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，但患者家屬表示不同意轉(zhuǎn)院，并要求辦理出院。講明后果如隨時(shí)死亡，她們表示明白，仍堅(jiān)持簽字辦理出院?；颊?016年12月20日出院，共住院51天。出院情況：腦室引流管通暢，引出微綠色渾濁腦脊液150mL，淺昏迷，GCS5分睜眼2語(yǔ)言1運(yùn)動(dòng)2，雙側(cè)瞳孔不等大，右直徑3.0mm，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑2.5mm，左眼球固定，閉眼不全，左側(cè)球結(jié)膜渾濁，部分破潰，左側(cè)瞳孔直接、間接消失，頸無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，可聞及中度量濕性啰音，四肢肌張力稍高，肌力無(wú)法測(cè)定，雙側(cè)巴氏征陰性，出院診斷：左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，顱內(nèi)感染，腦積水，呼吸衰竭，腹部感染，高血壓2級(jí)。患者從北流市人民醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)入北流市民樂(lè)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，于2016年12月28日20時(shí)30分出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效于2016年12月28日20時(shí)48分宣告臨床死亡。死亡診斷：心跳呼吸驟停，多器官功能衰竭，左側(cè)腦聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，顱內(nèi)感染，腦積水，呼吸衰竭，肺部感染，高血壓病2級(jí)，褥瘡。凌創(chuàng)以紅會(huì)醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)為由于2016年11月29日向法院提起訴訟，一審法院于2017年1月11日立案。由于凌創(chuàng)于2016年12月28日死亡，其繼承人何玲、凌光俊、凌光欣于2017年2月17日向一審法院申請(qǐng)以原告身份參加本案訴訟。在本案審理過(guò)程中，何玲等3人于2017年3月8日向一審法院申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，經(jīng)委托司法鑒定科學(xué)研究院進(jìn)行鑒定。司法鑒定科學(xué)研究院于2018年9月20日出具司鑒院【2018】臨鑒字第1755號(hào)《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書》。該鑒定意見(jiàn)書分析認(rèn)為：被鑒定人凌創(chuàng)2016年10月11日因“左耳聽(tīng)力下降進(jìn)行性下降”入住玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，經(jīng)診斷為聽(tīng)神經(jīng)瘤等，醫(yī)方予行左側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤切除＋右側(cè)側(cè)腦室穿刺術(shù)等治療，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等，經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療后仍未控制病情，最終于2016年12月28日死亡。根據(jù)凌創(chuàng)入院時(shí)臨床癥狀、體征，結(jié)合本院審閱其術(shù)前顱腦影像學(xué)資料，分析認(rèn)為，玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院作出“左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦積水”的臨床診斷成立，術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果亦支持上述診斷。凌創(chuàng)死亡后未行尸體解剖，其確切死因無(wú)法明確，但根據(jù)現(xiàn)有材料分析認(rèn)為，其死亡原因主要系顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染后引起呼吸循環(huán)等多器官功能衰竭死亡。聽(tīng)神經(jīng)瘤為良性腫瘤，可起源于位聽(tīng)神經(jīng)分支的任何神經(jīng)干上，腫瘤生長(zhǎng)一般比較緩慢。根據(jù)腫瘤直徑大小將聽(tīng)神經(jīng)瘤分為小、中、大三種臨床類型，直徑＜2.5cm者為小聽(tīng)神經(jīng)瘤，直徑為2.5-4.0cm者屬于中等大聽(tīng)神經(jīng)瘤，直徑＞4.0cm或腫瘤超過(guò)中線者為大聽(tīng)神經(jīng)瘤。聽(tīng)神經(jīng)瘤確診后盡早施行手術(shù)治療，在保證徹底切除腫瘤的前提下，盡可能減少腫瘤周圍組織的損傷，對(duì)于小聽(tīng)神經(jīng)瘤，不愿或不能耐受手術(shù)者，可選用γ-刀或X-刀治療，但不適用于腦干受壓或顱內(nèi)壓高的患者。聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)部位險(xiǎn)要，手術(shù)危險(xiǎn)性大，術(shù)后可出現(xiàn)神經(jīng)損傷、腦干損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，但近年來(lái)，隨著顱底解剖學(xué)研究的深入和顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的普及和發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥已明顯降低。本例中，根據(jù)凌創(chuàng)的術(shù)前影像學(xué)資料顯示，其聽(tīng)神經(jīng)瘤大小約4cm×3cm，并伴有腫塊向右壓迫腦干及左側(cè)小腦半球等，具有手術(shù)指征，醫(yī)方選擇行“左側(cè)橋小腦角區(qū)腫瘤切除＋右側(cè)側(cè)腦室穿刺術(shù)”的術(shù)式恰當(dāng)，但是，凌創(chuàng)于術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)，行影像學(xué)檢查即顯示左側(cè)橋小腦角血腫形成，該血腫形成時(shí)間與經(jīng)治醫(yī)院對(duì)其所行的腫瘤切除術(shù)聯(lián)系緊密，且出血部位位于手術(shù)區(qū)城，故分析認(rèn)為血腫形成與醫(yī)方在術(shù)中操作不規(guī)范有關(guān)，如止血不徹底，過(guò)度牽拉壓迫腦組織等。術(shù)后出見(jiàn)顱內(nèi)出血如處理不及時(shí)會(huì)造成患者重度殘疾甚至死亡，本例患者術(shù)后出血量較大（幕下＞10Ml），且術(shù)后第2天患者開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)改變（從清醒到嗜睡），醫(yī)方此時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)顱清除血腫、去骨瓣減壓以防止病情惡化，但醫(yī)方并來(lái)對(duì)該顱內(nèi)出血引起足夠重視，治療不夠積極，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。同時(shí)，凌創(chuàng)于術(shù)后第8天出現(xiàn)意識(shí)加重、呼吸費(fèi)力、高熱等，再次行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，見(jiàn)腦脊液混濁、淡黃色、有膿苔，經(jīng)生化檢查證實(shí)為革蘭氏陰性桿菌，提示其顱內(nèi)感染。凌創(chuàng)所行手術(shù)系無(wú)菌手術(shù)，對(duì)無(wú)菌要求非常高，術(shù)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無(wú)菌及規(guī)范操作，合理應(yīng)用抗生素（如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)追加使用抗生素），加強(qiáng)腦室外引流術(shù)的護(hù)理等，以此盡到高度注意義務(wù)，本例無(wú)菌手術(shù)后發(fā)生感染，分析認(rèn)為醫(yī)院在圍手術(shù)期操作不當(dāng)，未盡到高度注意義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。當(dāng)然，聽(tīng)神經(jīng)瘤是凌創(chuàng)自身所患疾病，瘤體較大，壓迫腦干，需要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)治療，且腫瘤大部分與小腦、腦干粘連嚴(yán)重，不能分辨正常解剖界限，在客觀上增加了此次手術(shù)操作的難度、延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，給術(shù)后避免顱內(nèi)出血、感染帶來(lái)了一定的困難。綜上，本院分析、認(rèn)為，就現(xiàn)有材料，經(jīng)治醫(yī)院在對(duì)凌創(chuàng)的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，與其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染并最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)等多器官功能衰竭死亡之間存在因果關(guān)系，系主要原因，參與程度擬為60%~80%。其鑒定意見(jiàn)為：玉林市紅十字醫(yī)院對(duì)被鑒定人凌創(chuàng)的診療行為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與其死亡后果之間存在因果關(guān)系（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)系主要原因，參與程度擬為60%~80%）。
對(duì)該鑒定意見(jiàn)，何玲等3人沒(méi)有異議；紅會(huì)醫(yī)院認(rèn)為，1、凌創(chuàng)死亡后沒(méi)有進(jìn)行尸體解剖，但在鑒定意見(jiàn)書中直接認(rèn)定顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染并最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)等多器官功能衰竭死亡；2、對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院方?jīng)]有對(duì)顱內(nèi)出血引起重視不認(rèn)可；3、對(duì)于感染的問(wèn)題從病歷顯示，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)的操作違反了醫(yī)療常規(guī)，特別是消毒方面?；颊吡鑴?chuàng)顱內(nèi)感染從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看會(huì)存在兩種可能，一種是由于手術(shù)消毒不徹底造成的，另一種是病人本身個(gè)體病情的變化引起的感染。由于凌創(chuàng)死亡以后沒(méi)有進(jìn)行尸檢，無(wú)法確認(rèn)感染來(lái)源是屬于患者自身引起的還是手術(shù)引起的感染。綜上，紅會(huì)醫(yī)院對(duì)患者凌創(chuàng)的診療行為不存在明顯直接的過(guò)錯(cuò)，對(duì)鑒定意見(jiàn)有較大的異議。要求鑒定機(jī)構(gòu)重新補(bǔ)充鑒定或是要求鑒定人員對(duì)紅會(huì)醫(yī)院提出的問(wèn)題進(jìn)行書面答復(fù)。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，司法鑒定科學(xué)研究院于2018年9月20日出具司鑒院【2018】臨鑒字第1755號(hào)《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書》系經(jīng)雙方共同選擇，由法院委托鑒定后作出的，鑒定程序合法，內(nèi)容真實(shí)。鑒定意見(jiàn)書認(rèn)定紅會(huì)醫(yī)院對(duì)在對(duì)凌創(chuàng)的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，與其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染并最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)等多器官功能衰竭死亡之間存在因果關(guān)系，系主要原因，參與程度擬為60%~80%。本院予以采納。紅會(huì)醫(yī)院在庭審時(shí)要求鑒定人出庭作證已過(guò)申請(qǐng)期限，要求補(bǔ)充鑒定不符合最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定，不予支持。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、紅會(huì)醫(yī)院在對(duì)患者凌創(chuàng)的診療過(guò)程當(dāng)中是否存在過(guò)錯(cuò)患者凌創(chuàng)的死亡與被告的診療行為是否存在因果關(guān)系2、何玲等3人的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失如何確定3、對(duì)和玲等3人的損失紅會(huì)醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任承擔(dān)的比例是多少對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)1，司法鑒定科學(xué)研究院于2018年9月20日出具司鑒院【2018】臨鑒字第1755號(hào)《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書》鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：紅會(huì)醫(yī)院對(duì)被鑒定人凌創(chuàng)的診療行為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與其死亡后果之間存在因果關(guān)系。因此紅會(huì)醫(yī)院在對(duì)患者凌創(chuàng)的診療活動(dòng)中存在過(guò)錯(cuò)，依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)紅會(huì)醫(yī)院辯稱其對(duì)凌創(chuàng)采取的各項(xiàng)診療搶救措施及時(shí)正確，不存在過(guò)錯(cuò)的答辯意見(jiàn)不予采納。對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)2，對(duì)于紅會(huì)醫(yī)院的各項(xiàng)損失，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定及參照《2018年廣西壯族自治區(qū)道路交通事故損害賠償項(xiàng)目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)算，何玲等3人的損失為：1.醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保支付部分不能計(jì)算為何玲等3人的損失，其醫(yī)療費(fèi)為138443.35元。紅會(huì)醫(yī)院提出醫(yī)療費(fèi)用中有10524.58元為患者凌創(chuàng)出現(xiàn)并發(fā)癥前的費(fèi)用，不應(yīng)計(jì)入何玲等3人的醫(yī)療費(fèi)損失，一審法院認(rèn)為，由于紅會(huì)醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，其醫(yī)療費(fèi)應(yīng)全部計(jì)入何玲等3人的醫(yī)療費(fèi)損失；2.誤工費(fèi)，患者凌創(chuàng)系個(gè)體工商戶，賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按批發(fā)和零售業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，其住院共78天，誤工費(fèi)為：55481元/年÷365天×78天=11856.2元；3.護(hù)理費(fèi)，凌創(chuàng)住院期間由何玲護(hù)理，何玲系個(gè)體工商戶，賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按批發(fā)和零售業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理費(fèi)為55481元/年÷365天×78天=11856.2元；4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，凌創(chuàng)住院78天，原告要求賠償住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5000元未超出賠償標(biāo)準(zhǔn)，本院予以確認(rèn)；5.死亡賠償金，凌創(chuàng)為個(gè)體工商戶，其死亡賠償金應(yīng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，為30502元/年×20年=610040元；6.喪葬費(fèi)，5538元/月×6個(gè)月=33228元；7.交通費(fèi)，原告要求賠償5000元，但其提供的交通票發(fā)票金額為2680元，本院其提供的票據(jù)，認(rèn)定交通費(fèi)為2680元；8.鑒定費(fèi)12900元；9.住宿費(fèi)436元。上述損失合計(jì)826439.75元。對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)3，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。紅會(huì)醫(yī)院對(duì)在對(duì)凌創(chuàng)的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，與其術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染并最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)等多器官功能衰竭死亡之間存在因果關(guān)系，系主要原因，其對(duì)何玲等3人的損失應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜合全案情況，確定紅會(huì)醫(yī)院對(duì)何玲等3人的損失承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，即應(yīng)賠償何玲等3人各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失826439.75元×70%=578507.83元。紅會(huì)醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為致使何玲等3人遭受嚴(yán)重打擊，精神上遭受損害，紅會(huì)醫(yī)院依法還應(yīng)賠償精神損害賠償金給何玲等3人，但何玲等3人要求賠償精神損害撫慰金150000元過(guò)明顯過(guò)高，根據(jù)本案的具體情況，確定精神損害撫慰金數(shù)額為35000元。綜上，紅會(huì)醫(yī)院應(yīng)賠償經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金共計(jì)613507.83元給何玲等3人。何玲等3人要求賠償伙食費(fèi)相關(guān)票據(jù)證實(shí)，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第二條、第十六條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規(guī)定，判決：一、紅會(huì)醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金共613507.83元給何玲等3人；二、駁回何玲等3人的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)15856元，由紅會(huì)醫(yī)院負(fù)擔(dān)8551元，何玲等3人負(fù)擔(dān)7305元。
本院查明
二審中，紅會(huì)醫(yī)院向本院提出書面申請(qǐng)，要求就司法鑒定科學(xué)研究院作出的司鑒院[2018]臨鑒字第1755號(hào)鑒定意見(jiàn)書，申請(qǐng)鑒定人員出庭接受詢問(wèn)或?qū)ζ涮岢龅膯?wèn)題進(jìn)行書面答復(fù)說(shuō)明，經(jīng)本院準(zhǔn)許，司法鑒定科學(xué)研究院通過(guò)書面方式就紅會(huì)醫(yī)院提出的問(wèn)題，分別針對(duì)顱內(nèi)出血、術(shù)后出血手術(shù)指征、術(shù)后感染、凌創(chuàng)死亡原因、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系及參與度進(jìn)行了回復(fù)。紅會(huì)醫(yī)院認(rèn)為，凌創(chuàng)在手術(shù)后顱內(nèi)出血超過(guò)10ml不是事實(shí)，實(shí)際上是接近10ml，血腫隨后逐漸吸收變小，并沒(méi)有增加，同時(shí)是在2016年10月26日突然出現(xiàn)發(fā)燒并出現(xiàn)顱內(nèi)感染的情況，其余意見(jiàn)與其上訴狀意見(jiàn)一致，對(duì)于該補(bǔ)充意見(jiàn)不予認(rèn)可。何玲等3人認(rèn)為，對(duì)于補(bǔ)充鑒定意見(jiàn)書沒(méi)有異議。何玲等3人在二審期間提交的新證據(jù)有，證據(jù)1是何玲與紅會(huì)醫(yī)院的醫(yī)生鄧承能之間的三條手機(jī)短信，用于證明紅會(huì)醫(yī)院在鑒定前已經(jīng)表示接受鑒定意見(jiàn)和法院判決結(jié)果，但是一審判決后紅會(huì)醫(yī)院出來(lái)后又出爾反爾提起上訴，違反了誠(chéng)實(shí)信用原則；證據(jù)2是凌創(chuàng)住院號(hào)為1633963的病歷一份，所記載的手術(shù)時(shí)間為2016年10月20日09時(shí)30分至2016年10月26日10時(shí)05分，手術(shù)不可能持續(xù)一個(gè)星期的時(shí)間，用于證明紅會(huì)醫(yī)院及其工作人員存在嚴(yán)重失職，對(duì)病人及其不負(fù)責(zé)任。經(jīng)組織質(zhì)證，紅會(huì)醫(yī)院認(rèn)為對(duì)短息的真實(shí)性表示認(rèn)可，但對(duì)何玲等3人的證明內(nèi)容不予認(rèn)可，我方的醫(yī)生表示對(duì)鑒定意見(jiàn)及判決結(jié)果表示認(rèn)可是在公平公正的情形下做出的客觀意見(jiàn)及公正結(jié)果，事實(shí)上本案的鑒定意見(jiàn)是不公平不公正的，作為當(dāng)事人我方有權(quán)利提出異議并提起上訴，對(duì)于證據(jù)2的意見(jiàn)，認(rèn)為其不屬于二審期間的新證據(jù)，關(guān)于病歷時(shí)間的記載屬于筆誤。本院認(rèn)為，何玲等3人提交的兩份證據(jù)均不能證明其主張，對(duì)于證據(jù)1，鑒定意見(jiàn)書系本案的證據(jù)之一，而未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，紅會(huì)醫(yī)院對(duì)鑒定意見(jiàn)書有異議，是行使其作為當(dāng)事人對(duì)于證據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)的權(quán)利，關(guān)于上訴權(quán)亦是法律賦予當(dāng)事人的權(quán)利，鄧承能醫(yī)生作為自然人主體，并不能完全代表紅會(huì)醫(yī)院的意見(jiàn)，因此紅會(huì)醫(yī)院對(duì)于鑒定意見(jiàn)書及一審判決結(jié)果具有表達(dá)異議和提起上訴的權(quán)利，不能依據(jù)何玲等3人提供的短信記錄表明紅會(huì)醫(yī)院對(duì)于本案的鑒定意見(jiàn)書和一審判決結(jié)果存在自認(rèn)的情形。至于證據(jù)2，屬于紅會(huì)醫(yī)院對(duì)于手術(shù)時(shí)間記載產(chǎn)生的筆誤，亦并不能直接證明紅會(huì)醫(yī)院在本案中是否有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)程度。因此，對(duì)于何玲提交的兩份證據(jù)，本院不予采信。應(yīng)本院要求，紅會(huì)醫(yī)院補(bǔ)充提交了李洪現(xiàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書以及“經(jīng)全麻醉藥品臨床使用于規(guī)范化管理培訓(xùn)考核授予合格證書”，用于證明李洪現(xiàn)具有相應(yīng)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。同時(shí)，紅會(huì)醫(yī)院提供了關(guān)于血腫量的計(jì)算依據(jù)、公式以及凌創(chuàng)的部分頭顱CT片，紅會(huì)醫(yī)院認(rèn)為，凌創(chuàng)本人的頭部血腫量在2016年10月19日為9.25ml，同年的10月22日為9.49ml，10月26日為7.96ml。經(jīng)組織質(zhì)證，何玲等3人對(duì)李洪現(xiàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書沒(méi)有異議，對(duì)于“經(jīng)全麻醉藥品臨床使用于規(guī)范化管理培訓(xùn)考核授予合格證書”有異議，認(rèn)為沒(méi)有照片及時(shí)間，對(duì)于紅會(huì)醫(yī)院提供的關(guān)于出血量的計(jì)算依據(jù)、公式以及凌創(chuàng)的部分頭顱CT片和出血量有異議，認(rèn)為不屬于雙方封存的病歷部分，對(duì)真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性均有異議。本院認(rèn)為，李洪現(xiàn)的個(gè)人有關(guān)證書已經(jīng)證明其具有從事相應(yīng)診療行為的資質(zhì)，本院予以確認(rèn)，至于紅會(huì)醫(yī)院提供的凌創(chuàng)術(shù)后血腫量的計(jì)算數(shù)值與病歷中關(guān)于凌創(chuàng)本人的頭顱CT及MRI報(bào)告結(jié)果不相符，故本院不予采信。
經(jīng)審理查明，一審法院查明的事實(shí)，除認(rèn)定何玲等3人的損失有誤外，其余認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查明，凌創(chuàng)在2016年10月11日至10月18日共用去醫(yī)療費(fèi)10524.58元。因凌創(chuàng)死亡給何玲等3人造成的損失中護(hù)理費(fèi)及誤工費(fèi)均為10759.51元（50394元/年÷365天×78天），醫(yī)療費(fèi)為127918.77元，加上一審認(rèn)定的上訴人無(wú)異議部分的其他項(xiàng)目損失，合計(jì)814121.79元。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，對(duì)于雙方爭(zhēng)議的問(wèn)題，歸納起來(lái)主要為以下幾點(diǎn)，第一是凌創(chuàng)的死亡原因，第二是紅會(huì)醫(yī)院應(yīng)否在第一次手術(shù)后盡早進(jìn)行第二次開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，第三是紅會(huì)醫(yī)院就凌創(chuàng)術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生及診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。
關(guān)于第一個(gè)問(wèn)題，雖然凌創(chuàng)死亡后未進(jìn)行尸體解剖，其確切的死因無(wú)法明確，但凌創(chuàng)在紅會(huì)醫(yī)院進(jìn)行左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后，隨即發(fā)生了顱內(nèi)感染，并先后在紅會(huì)醫(yī)院、北流市人民醫(yī)院以及北流市民樂(lè)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進(jìn)行持續(xù)性的治療，依據(jù)書面病歷材料，可以認(rèn)定凌創(chuàng)死亡的原因主要系顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染后引起呼吸循環(huán)等多器官功能衰竭死亡，而由聽(tīng)神經(jīng)瘤病情惡化直接導(dǎo)致死亡的依據(jù)不足，本院對(duì)紅會(huì)醫(yī)院關(guān)于凌創(chuàng)死亡原因的主張不予采信。
對(duì)于第二個(gè)問(wèn)題，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，如處理不及時(shí)會(huì)造成患者重度殘疾甚至死亡，一旦發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)根據(jù)血腫的大小、部位、中線移位的多少級(jí)臨床表現(xiàn)決定是否手術(shù)或保守治療，幕下血腫>10ml時(shí)，影響患者生命體征時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，開(kāi)顱清除血腫。根據(jù)2016年10月19日術(shù)后第一天病歷記載：復(fù)查頭顱CT見(jiàn)“左側(cè)橋小腦角見(jiàn)4.0cm×3.0cm高明度影”，副主任醫(yī)師查房后支出：復(fù)查CT見(jiàn)術(shù)后血腫形成；后多次復(fù)查頭顱CT及MRI，分別描述為術(shù)區(qū)內(nèi)可見(jiàn)一約4.0cm×2.9cm、4.1cm×2.5cm、4.2cm×2.8cm等，均提示術(shù)區(qū)（系幕下）血腫范圍>10ml，且患者術(shù)后第2天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-意識(shí)改變（從清醒到嗜睡）等，上述情況記載說(shuō)明患者因術(shù)后顱內(nèi)出血，需再次行開(kāi)顱清除血腫手術(shù)的指征明確，但紅會(huì)醫(yī)院并未對(duì)該顱內(nèi)出血引起足夠重視，未能及時(shí)行二次開(kāi)顱手術(shù)，直至2016年10月26日才行二次開(kāi)顱手術(shù)。
對(duì)于第三個(gè)問(wèn)題，至于血腫的成因無(wú)論是紅會(huì)醫(yī)院在手術(shù)中操作導(dǎo)致，還是凌創(chuàng)系自身原因引發(fā)，在出現(xiàn)幕下血腫>10ml影響患者生命體征時(shí)均應(yīng)盡早手術(shù)，開(kāi)顱清除血腫，因此紅會(huì)醫(yī)院在治療上有欠積極，存在過(guò)錯(cuò)。關(guān)于術(shù)后感染的問(wèn)題，凌創(chuàng)入院時(shí)的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)試驗(yàn)檢查，結(jié)合經(jīng)治醫(yī)院的病史記錄，并未發(fā)現(xiàn)其術(shù)前體內(nèi)存在炎癥或感染病灶，因手術(shù)本身的特殊性，應(yīng)合理運(yùn)用抗菌素預(yù)防感染，根據(jù)紅會(huì)醫(yī)院提供的長(zhǎng)期醫(yī)囑單記載，在2016年10月18日21時(shí)41分對(duì)患者凌創(chuàng)使用了頭孢呋辛鈉用于預(yù)防顱內(nèi)感染，后于同年的10月26日10時(shí)開(kāi)始分別使用了哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，并與同日的12時(shí)17分使用了頭孢他啶以及硫酸阿米卡星治療感染，上述抗生素種類的使用，并不能很好的預(yù)防及治療顱內(nèi)感染，紅會(huì)醫(yī)院應(yīng)在術(shù)中追加使用抗生素，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，因此紅會(huì)醫(yī)院在手術(shù)中及手術(shù)后的處理中存在過(guò)錯(cuò)，其行為與凌創(chuàng)因發(fā)生感染最終引發(fā)死亡后果存在一定的因果關(guān)系。同事考慮到凌創(chuàng)自身病情，以及手術(shù)難度，即便在紅會(huì)醫(yī)院出院已經(jīng)處于類植物狀態(tài)，即使經(jīng)過(guò)積極抗感染治療，亦難以避免不良后果的發(fā)生，因此一審法院綜合本案的有關(guān)情況，確定本案的民事責(zé)任分擔(dān)合法合理，本院予以維持。至于何玲等3人的合理?yè)p失，因凌創(chuàng)在發(fā)生感染前，已經(jīng)針對(duì)其自身疾病在紅會(huì)醫(yī)院進(jìn)行了常規(guī)治療，并用去醫(yī)療費(fèi)用10524.58元，該部分醫(yī)療費(fèi)用無(wú)論后續(xù)是否發(fā)生凌創(chuàng)死亡的后果，都屬于患者必然會(huì)支出的費(fèi)用，一審法院認(rèn)定由紅會(huì)醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不當(dāng)，本院予以糾正；至于本案的護(hù)理費(fèi)及誤工費(fèi)問(wèn)題，紅會(huì)醫(yī)院的上訴符合法律規(guī)定，本院予以支持。紅會(huì)醫(yī)院在本案中應(yīng)賠償給何玲等3人的損失數(shù)額為604885.25元（814121.79元×70%+35000元）。
綜上所述，紅會(huì)醫(yī)院的上訴請(qǐng)求部分成立，予以部分支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
1、維持玉林市玉州區(qū)人民法院（2017）桂0902民初139號(hào)民事判決第二項(xiàng)；
2、變更玉林市玉州區(qū)人民法院（2017）桂0902民初139號(hào)民事判決第一項(xiàng)為：上訴人玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金合計(jì)604885.25給被上訴人何玲、凌光俊、凌光欣。
上述判決所確定的債務(wù)，義務(wù)人應(yīng)于本判決送達(dá)次日起十五日內(nèi)履行完畢。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。權(quán)利人可在本判決規(guī)定的履行期間最后一日起二年內(nèi)，向一審法院申請(qǐng)執(zhí)行。
一審案件受理費(fèi)受理費(fèi)15856元，由上訴人玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院負(fù)擔(dān)8500元，被上訴人何玲、凌光俊、凌光欣負(fù)擔(dān)7356元；二審案件受理費(fèi)8551元（上訴人玉林市已預(yù)交），由上訴人玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院負(fù)擔(dān)8500元，被上訴人何玲、凌光俊、凌光欣負(fù)擔(dān)51元.
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長(zhǎng) 梁開(kāi)路
審 判 員 陳鳳貞
審 判 員 蔣 慧
二〇一九年四月十五日
法官助理 李延召
書 記 員 陳蘭芳
