審理法院：婁底市中級人民法院
審判人員：曾愛東 童志方陳友紅
案號：（2019）湘13民終257號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-03
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人雙峰縣人民醫(yī)院因與被上訴人匡淞醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服湖南省雙峰縣人民法院（2018）湘1321民初94號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月29日立案后，依法組成合議庭審理本案。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人雙峰縣人民醫(yī)院的上訴請求：撤銷一審判決第一項并將本案發(fā)回重審或予以改判。事實與理由：1、婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書中作出參與度為50%的鑒定結論不能作為定案依據(jù)，因匡淞在使用“重組人粒細胞刺激因子”前即患有高血壓腎病等原發(fā)性疾病，且病情有不可逆轉趨勢，同時雙峰縣人民醫(yī)院在一審要求重新鑒定沒有被準許，一審處理不當；2、匡淞的賠償標準應當按照農村標準予以計算；3、匡淞系農村貧困人口在終末期腎病治療時可按87%的比例報銷醫(yī)療費，匡淞主張的醫(yī)療費應當是在核減醫(yī)保報銷后的余額來認定；4、一審按照20年的期限計算匡淞的損失不當。
被上訴人辯稱
被上訴人匡淞辯稱：1、婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書依據(jù)充足，程序合法；2、匡淞與其丈夫一直在城鎮(zhèn)從事個體工商業(yè)，一審按照城鎮(zhèn)標準計算合法；3、根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條的規(guī)定：被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償?shù)臋嗬?，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。因此雙峰縣人民醫(yī)院不能因匡淞繳納醫(yī)保而減輕雙峰縣人民醫(yī)院的賠償義務。4、匡淞的尿毒癥在得到合理的及時的治療后，其生存年限在國內外都沒有明確的界限，血液透析和腎移植是治療方式，因此按照20年計算符合侵權法的規(guī)定。故一審法院認定事實清楚、程序合法、適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
匡淞向一審法院的起訴請求判令：1、雙峰縣人民醫(yī)院賠償匡淞自2016年1月13日至2017年12月31日的醫(yī)療費、交通費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、住宿費等合理費用350000元，及匡淞該段時間在雙峰縣人民醫(yī)院處醫(yī)療的記賬費用由雙峰縣人民醫(yī)院承擔；2、匡淞自2018年1月1日起到本醫(yī)療糾紛終結時，匡淞在雙峰縣人民醫(yī)院處醫(yī)療的記賬費用由雙峰縣人民醫(yī)院承擔，及匡淞在該段時間內需要到上級醫(yī)院醫(yī)療等相關合理費用由雙峰縣人民醫(yī)院賠償；3、匡淞后續(xù)治療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、營養(yǎng)費等相關合理費用（按鑒定結論計算）由雙峰縣人民醫(yī)院賠償；4、雙峰縣人民醫(yī)院賠償匡淞精神損害撫慰金5萬元；5、雙峰縣人民醫(yī)院承擔本案訴訟費用。
一審法院查明
一審法院認定事實：一、雙方當事人無爭議的事實：2015年12月22日，原告匡淞因“高血壓病3級（極高危組），高血壓腎?。?br/>
3期）、冠心病心功能
級、慢性胃炎”進入雙峰縣人民醫(yī)院住院治療，同年12月25日出院。出院診斷為：“1、高血壓病3級，極高危組，高血壓腎病
3期；2、腎性貧血中度；3、冠心病心功能
級；4、慢性胃炎”。2016年1月13日原告匡淞到雙峰縣人民醫(yī)院門診治療，醫(yī)院開具促紅細胞生長素處方。核發(fā)藥物時，將促紅細胞生長素核發(fā)成重組人粒細胞刺激因子，并為匡淞注射一次。同年1月19日原告匡淞再次住院。雙峰縣人民醫(yī)院在入院記錄上記錄：“1、高血壓病3級，極高危，高血壓腎病
4期；2、白細胞增多癥；3、冠心病心功能
級；4、慢性胃炎”。2016年3月3日，匡淞到中南大學湘雅二醫(yī)院入院治療，于2016年3月12日出院。出院診斷為：“慢性腎小球腎炎，
5期（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓”。2016年12月17日匡淞再次到中南大學湘雅二醫(yī)院住院治療，于12月30日出院。出院診斷為：“1、慢性腎小球腎炎，
5期，腎性貧血，腎性高血壓，高鉀血癥。2、尿毒癥心肌病，心臟擴大。心功能
級?！倍㈦p方當事人有爭議的事實：1、原告匡淞認為，因為被告工作人員的失誤，發(fā)錯藥打錯針，使原告病情顯著惡化，被告應對原告病情加重后的治療承擔責任。被告認為，原告匡淞在使用重組人粒細胞刺激因子藥物之前，其腎病已進入
5期，不存在用藥后腎功能惡化之說；慢性腎病是個進展性疾病，重組人粒細胞刺激因子藥物僅使用一次，未致患者腎功能惡化，匡淞后期腎功能改變?yōu)榛颊卟∏檫M程；匡淞在注射重組人粒細胞刺激因子之前已經(jīng)存在慢性腎功能不全、腎性高血壓、腎性貧血，故對于用錯藥后的損害結果不應該承擔如鑒定結論所稱的50％的責任。一審法院認為，匡淞2015年12月22日住院，12月25日出院診斷為
3期，2016年1月13日匡淞到被告處門診治療，醫(yī)院開具促紅細胞生長素處方。核發(fā)藥物時，將促紅細胞生長素核發(fā)成重組人粒細胞刺激因子，并為匡淞注射一次。同年1月19日原告匡淞再次住院。雙峰縣人民醫(yī)院在入院記錄上記錄：“1、高血壓病3級，極高危，高血壓腎病
4期；2、白細胞增多癥；3、冠心病心功能
級；4、慢性胃炎”。2016年3月3日，匡淞到中南大學湘雅二醫(yī)院住院治療，于2016年3月12日出院，出院診斷為“慢性腎小球腎炎，
5期（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓”。2016年12月17日匡淞再次到中南大學湘雅二醫(yī)院住院治療，于12月30日出院。出院診斷為：“1、慢性腎小球腎炎，
5期，腎性貧血，腎性高血壓，高鉀血癥。2、尿毒癥心肌病，心臟擴大。心功能
級?！庇纱丝梢?，原告匡淞在用藥錯誤之前并未如被告所辯稱的已經(jīng)達到
5期，被告也無法舉證證明原告病情在2015年12月至2016年3月，從
3期到
5期的惡化屬于慢性腎病的病情進程，與用錯藥物無關，故被告對原告匡淞的病情惡化應承擔責任。2、原告認為，自己的病情經(jīng)過婁底市湘中司法鑒定中心鑒定，鑒定結論為：1、匡淞
5期（尿毒病期）評定為二級；2、建議誤工期從2016年1月13日至鑒定日；3、建議前期門診及住院期間每天陪護壹人；4、建議后期護理屬部分護理依賴；5、建議營養(yǎng)期限180日；6、雙峰縣人民醫(yī)院的診療行為與損害后果之間存在一定的因果關系，建議參與度50％（僅供委托機關參考）。該鑒定意見明確了被告用錯藥的后果，因此對原告的損失應承擔50％的賠償責任。被告認為，慢性腎病是個進展性疾病，患者后期腎功能改變?yōu)榛颊卟∏檫M程，重組人粒細胞刺激因子注射液，無論哪種給藥方式和多大劑量，在給藥后48小時內其毒性反應幾乎完全消失，故鑒定報告中藥物致腎功能進行性加重無理論依據(jù)，建議參與度為50％僅是鑒定人的主觀臆斷，不能憑此鑒定報告認定被告應承擔50％的賠償責任。一審法院認為，婁底市湘中司法鑒定中心是一家鑒定資質齊全的法醫(yī)學司法鑒定機構，具有專業(yè)權威性，被告未提供充足的證據(jù)證明原告病情惡化系病情進程，也無法證明損害參與度未達到50％，因此，一審法院對于婁底市湘中司法鑒定中心出具的婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書的結論予以認定，并作為定案依據(jù)。3、原告匡淞認為，病情惡化后的損失為：1、自費醫(yī)療費259925.28元；2、后續(xù)治療費：血液透析費用500元／次×3次／周×52周／年×20年=156萬元，大機器透析和血液灌流透析費用（1700元／月＋1200元／月）×12月×20年=69.6萬；藥物治療費用2600元／月×12月×20年=62.4萬元，三項合計288萬元；3、傷殘賠償金（按城鎮(zhèn)標準）611064元；4、護理費：前期護理費65994÷365×393=71056.55元，后續(xù)護理費65994×20年×50％=659940元，合計730996.55元；5、誤工費162905.73元；6、營養(yǎng)費10000元；7、住院伙食補助費22200元；8、差旅費13507元；9、精神撫慰金50000元；10、鑒定費6000元，總計4746598.56元。按照鑒定結論參與度50％計算，被告應賠償原告病情惡化后的損失2373299.28元。被告認為，鑒定機構的結論里面參與度50％過高，不應該按照該比例計算損失。自2016年1月18日至2018年1月18日止，原告匡淞在被告處多次住院，累計欠醫(yī)療費214445.08元未支付，并借支165000元，都應在損失中予以核減。原告所患末期腎病屬于可以在農村醫(yī)保中報銷的范圍，因此原告主張的費用應扣除掉可報銷費用。原告計算費用均以20年為期限進行計算，對被告不公平，因為腎病具有不確定性，且原告屬于農村戶口，賠償標準不應按城鎮(zhèn)戶口標準計算。一審法院認為，原告匡淞雖然是農村戶口，但其丈夫系城鎮(zhèn)戶口，醫(yī)療損害發(fā)生前夫妻二人一直在貴州省內從事個體經(jīng)營，后在雙峰縣永豐鎮(zhèn)工農北路租住匡壽求房屋，生活經(jīng)營均發(fā)生在縣城內，可以比照城鎮(zhèn)居民標準計算，腎病雖具有不確定因素，但被告不能提供尿毒癥患者在正常治療的情況下生命不能延續(xù)20年的科學證明，因此，原告要求對自己的損失按20年的標準計算，并無不當。原告現(xiàn)年50歲，按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條、第二十五條規(guī)定，其殘疾賠償金為33948×20×90％=611064元，一審法院予以認定；原告認為自己一直從事個體工商行業(yè)，年收入20萬元左右，賠償標準均應按上年度職工平均工資計算，故前期護理費為65994÷365×393=71056.55元，后續(xù)護理費屬于部分護理，應計算為65994×20年×50％=659940元，合計730996.55元，一審法院認為護理費計算標準應比照居民服務和其他服務行業(yè)標準計算，故其護理費計算為（47885÷365×393）＋（47885×20×50％）=530408元；自費醫(yī)療費45480.2元有正式發(fā)票，下欠醫(yī)藥費214445.08元經(jīng)原被告確認屬實，一審法院予以認定自費醫(yī)療費259925.28元；后續(xù)治療費：血液透析費用500元／次×3次／周×52周／年×20年=156萬元，大機器透析和血液灌流透析費用（1700元／月＋1200元／月）×12月×20年=69.6萬；藥物治療費用2600元／月×12月×20年=62.4萬元，三項合計288萬元，系根據(jù)鑒定報告其中一種計算方式得出，一審法院予以認可；誤工費162905.73元，根據(jù)匡淞在城鎮(zhèn)居住情況及鑒定報告對誤工費的認定，比照城鎮(zhèn)居民計算得出誤工費為47885÷365×901=118203元；營養(yǎng)費10000元，原告匡淞病情加重，需加強營養(yǎng)，一審法院酌情認定8000元；住院伙食補助費22200元，一審法院認定住院天數(shù)111天，故其住院伙食補助費為6660元；差旅費13507元，經(jīng)雙方核算確認，一審法院予以認定；精神撫慰金50000元，一審法院酌情認定27000元；鑒定費6000元，有鑒定發(fā)票，一審法院予以認定，故一審法院認定原告匡淞損失為4460767.28元。另查明，原告匡淞欠被告雙峰縣人民醫(yī)院醫(yī)藥費214445.08元，并借支165000元，雙峰縣人民醫(yī)院以匡淞名義在農村醫(yī)保報銷醫(yī)藥費110556元。
一審法院認為
一審法院認為，根據(jù)《中華人民共和國民事侵權責任法》第五十四條：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！薄吨腥A人民共和國民事侵權責任法》中關于醫(yī)療損害責任糾紛的歸責原則采用過錯原則和過錯推定原則。雙峰縣人民醫(yī)院的醫(yī)療行為被鑒定意見證實存在過錯，故雙峰縣人民醫(yī)院在本案中應承擔法律責任，參考鑒定意見認定雙峰縣人醫(yī)院在匡淞受損后果中參與度為50％，對其損失應賠償4460767.28×50％=2230383.64元。關于支付年限問題，賠償義務人可以一次性給付也可以主張定期給付，但主張定期給付的必須提供擔保。雙峰縣人民醫(yī)院沒有提供定期給付的擔保，故給付20年的期限并不違反法律強制性的規(guī)定，因此相關費用均以期限20年予以計算。該期限過后，原告匡淞仍有因此次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可根據(jù)實際發(fā)生的費用向雙峰縣人民醫(yī)院再行主張。關于雙峰縣人民醫(yī)院以匡淞名義報銷的醫(yī)療費應否返還給原告匡淞。一審法院認為，匡淞因被告的侵權行為向被告主張賠償醫(yī)療費屬于侵權法調整的范疇，而匡淞治療疾病期間基于與社保部門存在醫(yī)療保險關系而報銷醫(yī)療費屬于保險法調整的范疇，醫(yī)療保險機構依據(jù)保險合同報銷了受害人部分醫(yī)療費用，并不能免除侵權人的責任，故雙峰縣人民醫(yī)院以匡淞名義報銷的部分醫(yī)療費應全額返還給原告匡淞。故雙峰縣人民醫(yī)院應支付原告匡淞賠償款項為2230383.64＋110556-214445.08-165000=1961494.56元。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事侵權法》第五十四條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條、第二十五條之規(guī)定，判決如下：被告雙峰縣人民醫(yī)院在判決生效之日起十日內支付原告匡淞各項損失共計1961494.56元；二、駁回原告匡淞的其余訴訟請求。如未按判決所指定的期限履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費9200元，由被告雙峰縣人民醫(yī)院負擔4600元，原告匡淞負擔4600元。
本院查明
在二審中，雙峰縣人民醫(yī)院向本院提交如下證據(jù)：1、雙峰縣人民政府辦公室關于做好2018年健康扶貧“一站式”結算服務工作的通知；2、雙峰縣人民政府辦公室關于實施健康扶貧“一站式”結算服務工作的通知；以上兩份證據(jù)共同證明匡淞是建檔立卡的貧困戶，根據(jù)現(xiàn)有政策，匡淞疾病的治療費用可以報銷90%的比例，該部分報銷費用可以在賠償款中予以抵扣?？镤两?jīng)質證后認為:對上述證據(jù)的真實性、合法性沒有異議，但與本案不具有關聯(lián)性。本案是由醫(yī)療侵權行為造成的，那么應由造成侵權行為的侵權人進行賠償。對雙峰縣人民醫(yī)院提交的上述證據(jù)，本院將結合一審中的證據(jù)及與本案事實的關聯(lián)性，予以綜合認定。
本院認為
本院認為，本案醫(yī)療糾紛發(fā)生后，在一審審理過程中，一審法院委托婁底市湘中司法鑒定中心對雙峰縣人民醫(yī)院的診療行為與匡淞的損害后果之間是否存在因果關系及原因力進行鑒定，該鑒定中心作出的婁湘中司鑒中心（2018）臨鑒字第277號司法鑒定意見書，該鑒定意見依據(jù)充分，程序合法。一審據(jù)此認定雙峰縣人民醫(yī)院對匡淞的損失承擔50%的賠償責任并無不當。關于匡淞的賠償標準是按照城鎮(zhèn)標準計算還是按照農村標準計算的問題?？镤岭m然是農村戶口，但其丈夫系城鎮(zhèn)戶口，醫(yī)療損害發(fā)生前夫妻二人一直在貴州省內從事個體經(jīng)營，后在雙峰縣永豐鎮(zhèn)工農北路租住匡壽求房屋，生活經(jīng)營均發(fā)生在縣城內，可以比照城鎮(zhèn)居民標準計算，故一審按照城鎮(zhèn)標準計算匡淞的損失亦無不當。關于匡淞的后續(xù)治療費支付年限的問題，因匡淞現(xiàn)年50歲，腎病雖具有不確定因素，但雙峰縣人民醫(yī)院不能提供尿毒癥患者在正常治療的情況下生命不能延續(xù)20年的科學依據(jù)，故一審按照20年的期限計算后續(xù)治療費符合法律規(guī)定。關于匡淞在醫(yī)保報銷的醫(yī)療費是否應當在本案中扣除的問題。匡淞因雙峰縣人民醫(yī)院的侵權行為向雙峰縣人民醫(yī)院主張賠償醫(yī)療費屬于侵權法調整的范疇，而匡淞治療疾病期間基于與社保部門存在醫(yī)療保險關系而報銷醫(yī)療費屬于保險法調整的范疇，醫(yī)療保險機構依據(jù)保險合同報銷了受害人部分醫(yī)療費用，并不能免除侵權人的責任，故匡淞在醫(yī)保報銷的醫(yī)療費不應當在雙峰縣人民醫(yī)院予以賠償?shù)尼t(yī)療費計算基數(shù)中予以扣除。
綜上所述，雙峰縣人民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費10107元，由雙峰縣人民醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 曾愛東
審判員 陳友紅
審判員 童志方
二〇一九年四月三日
書記員 張 婷
