審理法院：沈陽市中級人民法院
審判人員：高悅 劉小丹郭凈
案號：（2019）遼01民終4355號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-05-13
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人陳某某、安某甲、安某因與上訴人遼寧省人民醫(yī)院、被上訴人沈陽急救中心醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服沈陽市和平區(qū)人民法院（2018）遼0102民初15168號民事判決，向本院提起上訴，本院于2019年2月15日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
陳某某、安某甲、安某上訴請求：1.依法撤銷一審判決或并依法重新審理；2.二被上訴人共同賠償1297502.5元，并賠禮道歉；3.一審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、上訴人已經(jīng)向一審法院提出證據(jù)保全，法院沒有做。二、沈陽急救中心對昏厥患者安某某沒有用藥和吸氧治療。三、急救中心送到遼寧省人民醫(yī)院急診科長達十多分鐘沒有醫(yī)生或護士來管。四、上訴人沒有不配合醫(yī)生和護士的行為。五、上訴人的兒子在2016年5月5日晚上十點多從外地回沈陽，在不了解父親病情及陳風華在醫(yī)院受到各種刁難的情況下簽的字，病友是醫(yī)院在各種刁難我方的情況下嚇跑的，自己轉(zhuǎn)的病房。六、2017年3月21日質(zhì)證后去北京明正鑒定中心交了錢，開了聽證會后退費16000元，鑒定中心主任說醫(yī)院沒有說實話不給鑒定，全額退費處理。七、醫(yī)院在2016年4月26日當天所做得化驗病歷全是造假的，病歷沒有說服力。當天大約5點才給插氧氣，只給用了高壓泵注射胰島素。八、白醫(yī)生是病房醫(yī)生不是急診科醫(yī)生，醫(yī)院不拿出監(jiān)控錄像和車載錄像，沒法證明醫(yī)院對死者的損害不存在因果關系。
被上訴人辯稱
遼寧省人民醫(yī)院針對陳某某、安某甲、安某的上訴辯稱，一、陳某某、安某甲、安某未提供證據(jù)證明遼寧省人民醫(yī)院存在醫(yī)療過錯及其醫(yī)療行為與患者死亡之間存在因果關系，陳某某、安某甲、安某未完成相應事實的舉證責任，應承擔舉證不能的不利后果。本案在原審過程中雖多次委托鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害司法鑒定，但終因陳某某、安某甲、安某對遼寧省人民醫(yī)院提供的病歷不認可導致無法進行司法鑒定（陳某某、安某甲、安某并無證據(jù)證明遼寧省人民醫(yī)院病歷存在問題），此鑒定不能的責任在陳某某、安某甲、安某。二、遼寧省人民醫(yī)院對患者診斷明確，診療方式得當，患者死亡與遼寧省人民醫(yī)院的診療行為無關；家屬多次阻礙、拒絕遼寧省人民醫(yī)院對患者進行救治，嚴重影響遼寧省人民醫(yī)院對患者進一步實施搶救及救治，家屬的行為與患者的死亡不無關聯(lián)?；颊哂?016年4月26日10時20分入院后，在家屬拒絕掛號及完善檢查的情況下，直接為其辦理住院手續(xù)。并及時給予患者進行各項檢查及診治。根據(jù)所述既往史及相關檢查，患者心梗診斷明確，且病情危重，隨時有猝死風險，會診醫(yī)生及科室各級醫(yī)生積極進行救治，多次向家屬交代病情，建議患者轉(zhuǎn)入循環(huán)內(nèi)科進一步治療，必要時轉(zhuǎn)入ICU進行搶救及治療。遼寧省人民醫(yī)院已經(jīng)盡到了合理的診療義務及告知義務。家屬堅決不同意轉(zhuǎn)科治療及進入ICU進行救治（詳見六次病危通知書），家屬阻礙、拒絕的行為，嚴重影響了遼寧省人民醫(yī)院對患者實施進一步的搶救和治療，患者最終死亡與家屬的上述行為存在關聯(lián)。綜上所述，遼寧省人民醫(yī)院的診療行為并無過錯，故而無需承擔醫(yī)療損害賠償責任。
沈陽急救中心針對陳某某、安某甲、安某上訴請求辯稱，患者的死因不明，沒有進行尸檢，所以鑒定機構(gòu)不予鑒定與其有重要關系，現(xiàn)在沒有證據(jù)證明存在因果關系。我方是出車轉(zhuǎn)運，過程中患者家屬有簽字單，患者是轉(zhuǎn)院14天之后死亡的，所以我方不應該承擔補償責任。
上訴人訴稱
遼寧省人民醫(yī)院上訴請求：1.改判駁回陳某某、安某甲、安某的全部訴訟請求，判決我方無需承擔賠償責任；2.判令陳某某、安某甲、安某承擔本案一、二審訴訟費用。事實和理由：一審判令我方承擔40000元的賠償責任于法無據(jù)。一審法院認定我方存在病歷記載錯誤及磁共振檢查等方面的不足，但一審法院對上述過錯語焉不詳，并無任何分析評述。無證據(jù)證明我方的診療行為存在過錯及醫(yī)療行為與患者損害之間存在因果關系。
被上訴人辯稱
陳某某、安某甲、安某針對遼寧省人民醫(yī)院的上訴請求辯稱，我精神正常，我沒有見過任何病危通知書，我沒有簽字，而且我積極配合醫(yī)院對患者進行治療。醫(yī)院應該拿出監(jiān)控錄像證明事實。省醫(yī)院的急診室沒有病歷，也沒有給患者做過化驗。
沈陽急救中心針對遼寧省人民醫(yī)院上訴請求述稱，沒有異議。
一審原告訴稱
陳某某、安某甲、安某向一審法院起訴請求：1、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心共同賠償死亡賠償金、醫(yī)療費、精神損害費、被撫養(yǎng)人生活費1800000元。2、本案訴訟費由遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心承擔。庭審中，陳某某、安某甲、安某變更訴訟請求為：總額變?yōu)?297502.5元。死亡賠償金699860元、喪葬費31272.5元、住院醫(yī)療費4664元、門診費126.5元、急救費135元、住院伙食補助費1300元、護理費1495元（根據(jù)服務業(yè)行業(yè)標準）、精神撫慰金50000元、被扶養(yǎng)人安某甲生活費507580元（按照2018年標準×20年）、交通費900元、復印費120元、快遞費50元。要求遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心承擔連帶責任。
一審法院查明
一審法院認定事實：患者安某某與陳某某為夫妻關系、與安某甲為兄弟關系、與安某為父子關系。2017年1月19日五里河街道塔園社區(qū)出具證明：安某甲為智力三級殘，自2004年與安某某、陳某某共同居住，由二人照顧，安某某去世后，由陳某某照顧。2010年7月26日，安某某的出院記錄記載為不完全混合性失語。2014年11月5日，安某某被相關部門評定為完全喪失勞動能力。
2016年4月26日沈陽急救中心院前出診病歷記載：2016年4月26日9時30分出診，9時40分到達，現(xiàn)場檢查“神清語明、呼吸平穩(wěn)……”途中處置“監(jiān)測生命體征、平臥位、吸氧、余拒處置”陳某某簽字要求轉(zhuǎn)往省醫(yī)院。
患者安某某在遼寧省人民醫(yī)院住院病案記載：2016年4月26日11時患者入神經(jīng)內(nèi)七科住院治療。診斷：缺血性腦血管病……。病案第2頁入院記錄記載：既往史……遺留不能言語……患者簽名處空白。查體：意識清，不能言語，查體不配合，對答不能。之后給予心電圖等檢查，心電圖示：廣泛前壁心梗（急性期），后與循環(huán)內(nèi)科會診后給予患者氯丙格雷、阿司匹林、匹伐他汀等藥物治療……。遼寧省人民醫(yī)院自認：5月6日患者磁共振檢查，由于患者理解力差、不能配合，在檢查時核磁共振成像不理想。
2016年4月26日病危通知書記載：“……患者家屬拒絕轉(zhuǎn)科治療，后果自負”陳某某簽字。2016年4月27日10時55分病危通知書記載：“……建議患者給予甲強龍緩解氣道痙攣癥狀，患者家屬認為會出現(xiàn)血糖升高拒絕”陳某某簽字?！啊俅蜗蚧颊呒覍俳淮颊卟∏槲Ｖ兀匾獣r轉(zhuǎn)入ICU病房治療，患者家屬拒絕”陳某某簽字?！啊ㄗh轉(zhuǎn)入循環(huán)內(nèi)科治療，患者家屬拒絕”陳某某簽字。2016年4月27日17時07分病危通知書記載：“……建議給予鼻飼治療，患者家屬拒絕”陳某某簽字?！啊俅蜗蚧颊呒覍俳淮颊卟∏槲Ｖ?，需轉(zhuǎn)入ICU病房治療，患者家屬知情并表示不同意”陳某某簽字。“……再次反復向患者家屬告知，隨時可能出現(xiàn)猝死、呼吸心跳驟停，家屬知情并理解”陳某某及安某均簽字。2016年5月8日18時27分病危通知書記載：“……再次向患者家屬交代患者病情危重，需轉(zhuǎn)入ICU病房治療，患者家屬知情并表示不同意”“再次反復向患者家屬告知，隨時可能出現(xiàn)猝死、呼吸心跳驟停，家屬知情并理解”安某簽字。2016年5月8日22時33分病危通知書記載：“……考慮患者目前為休克，病情危重，隨時呼吸心跳驟停，患者家屬拒絕進一步搶救及治療，拒絕胸外心臟按壓，拒絕呼吸機輔助呼吸，拒絕補液，拒絕其他藥物治療，拒絕抽血”安某簽字。
患者安某某于2016年5月9日7時20分死亡，死亡原因心源性休克?；挤郊覍傥磳λ劳鲈蛱岢霎愖h。
本案審理過程中，一審法院依據(jù)陳某某、安某甲、安某申請委托遼寧大學司法鑒定中心進行醫(yī)療過錯鑒定，該中心以超出鑒定能力不予受理。
后依據(jù)申請委托北京明正司法鑒定中心鑒定，陳某某、安某甲、安某要求以2016年4月26日救護車車內(nèi)監(jiān)控錄像、省人民醫(yī)院急診室監(jiān)控錄像為準進行鑒定，于2017年10月10日申請調(diào)取上述監(jiān)控錄像，遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心出具書面情況說明，因超過監(jiān)控保留期限，無法提供。北京明正司法鑒定中心因此終止鑒定。
后依據(jù)申請委托北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心鑒定，該中心認為，患者死亡后未進行尸體解剖，僅依據(jù)現(xiàn)有病歷，無法明確實際病情程度，依據(jù)病歷記載，存在諸多患者治療期間不配合治療情形，患方對病歷真實性存在質(zhì)疑，超出該中心鑒定能力，退案處理。
后依據(jù)申請委托復旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心鑒定，該中心因陳某某、安某甲、安某對病歷存有異議，退案處理。
后依據(jù)申請委托北京市公安局司法鑒定中心鑒定，該中心以超出鑒定能力不予受理。
一審法院詢問雙方當事人是否啟動專家輔助人咨詢程序，均明確表示不申請啟動。
一審法院認為
一審法院認為，本案屬醫(yī)療損害賠償糾紛，其爭議焦點為醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯及與患方損害是否存在因果關系問題。該問題涉及醫(yī)療技術(shù)專業(yè)領域，應當通過相關鑒定來加以明確。根據(jù)法律規(guī)定，因醫(yī)療損害責任引起的侵權(quán)訴訟，由患方就醫(yī)療行為存在過錯及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關系承擔舉證責任。本案中，患者死亡后，陳某某、安某甲、安某并未對其死因提出異議，故而未進行尸檢，因患者死亡后未進行尸檢，鑒定機構(gòu)因此不予鑒定。另陳某某、安某甲、安某曾主張以監(jiān)控錄像為鑒定依據(jù)，因超過錄像保存期，無監(jiān)控錄像可提供，鑒定機構(gòu)因此不予鑒定。再者，患方對病歷真實性存在質(zhì)疑，但未能提供充分證據(jù)予以證明，鑒定機構(gòu)因此不予鑒定。綜上，一審法院已經(jīng)委托多家鑒定機構(gòu)進行鑒定，均因陳某某、安某甲、安某原因而未能鑒定，一審法院已窮盡司法鑒定程序。最后，雙方明確表示不啟動專家輔助人咨詢程序，至此，無法通過司法鑒定等專業(yè)參考意見確認遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心診療行為是否存在過錯。因陳某某、安某甲、安某未能提供充分的證據(jù)，以證明遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心的醫(yī)療行為是否存在過錯及其醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間存在因果關系，陳某某、安某甲、安某應承擔舉證不能的責任。
《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。根據(jù)病歷記載，陳某某、安某甲、安某方在院方多次以病危通知書形式向患者家屬交代患者病情危重，需進行相應治療的情況下，均簽字拒絕了院方的治療建議，包括患者妻子即陳某某及患者兒子安某。因此可以認定，院方已盡到充分告知義務，因患方的拒絕而未能采取相應治療措施，因此陳某某、安某甲、安某方應自行承擔相應后果。但考慮到遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心存在病歷記載有誤及磁共振檢查等方面不足，故一審法院酌情由沈陽急救中心補償陳某某、安某甲、安某方5000元，遼寧省人民醫(yī)院補償陳某某、安某甲、安某方40000元。陳某某、安某甲、安某因鑒定所發(fā)生的交通費等費用系為認定本案事實所需要，故應由遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心按以上比例分擔，即沈陽急救中心承擔100元，遼寧省人民醫(yī)院承擔800元。陳某某、安某甲、安某其他訴訟請求，不予支持。
一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十五條、第六十條，《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條、第五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：一、沈陽急救中心于本判決生效之日起十日內(nèi)補償陳某某、安某甲、安某5000元；二、遼寧省人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)補償陳某某、安某甲、安某40000元；三、沈陽急救中心于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某某、安某甲、安某交通費100元；四、遼寧省人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳某某、安某甲、安某交通費800元；五、駁回陳某某、安某甲、安某的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。案件受理費3494元（減半收取、陳某某、安某甲、安某預交），由沈陽急救中心承擔250元，遼寧省人民醫(yī)院承擔250元，陳某某、安某甲、安某承擔2994元。
本院查明
二審中，陳某某、安某甲、安某提交患者的就醫(yī)手冊，證明醫(yī)院沒有在就醫(yī)手冊上寫任何救治的內(nèi)容。遼寧省人民醫(yī)院質(zhì)證意見：現(xiàn)在醫(yī)院都是電子病歷，而且患者入院后家屬拒絕在急診進行治療檢查，直接要求住院，我院有全套的患者在醫(yī)院住院的病歷。沈陽急救中心同意遼寧省人民醫(yī)院的質(zhì)證意見。本院認定的事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為
本院認為，在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，患方應當舉證證明發(fā)生醫(yī)療損害的事實和損害后果，同時應當舉證證明醫(yī)療機構(gòu)實施的醫(yī)療行為存在過錯。本案中，陳某某、安某甲、安某主張遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心的診療行為存在過錯并與患者的死亡結(jié)果之間存在因果關系，但陳某某、安某甲、安某在患者死亡后，并未對患者的死因提出異議，亦未申請尸檢，因患者死亡后未進行尸體解剖，客觀造成鑒定存在障礙。依據(jù)病歷記載，患者家屬在治療期間存在諸多不配合治療的情形?；挤綄Σv真實性提出異議，但并未提供明確證據(jù)證明病歷不真實，亦未申請對病歷的真實性進行鑒定。醫(yī)療過錯鑒定因陳某某、安某甲、安某對病歷不認可等原因而無法進行。因此，現(xiàn)有證據(jù)不足以證明遼寧省人民醫(yī)院、沈陽急救中心的診療行為存在明顯過錯及與患者的死亡之間存在因果關系，故本院對陳某某、安某甲、安某的上訴不予支持。關于遼寧省人民醫(yī)院是否承擔補償責任的問題。一審中患方提出患者費用匯總單上記載有磁共振平掃費用，而患者并未進行該項檢查，遼寧省人民醫(yī)院陳述因患者理解力差不能配合，在檢查時成像不理想，該院電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)囑默認為患者已做檢查。一審法院根據(jù)案情認為遼寧省人民醫(yī)院在磁共振檢查等方面存在不足，酌情確定由遼寧省人民醫(yī)院適當承擔補償責任，并無不妥。
第二審人民法院應當圍繞當事人的上訴請求進行審理,故對當事人沒有提出請求的部分，不再審理。
綜上所述，上訴人的上訴請求均不成立。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費13976元，由陳某某、安某甲、安某負擔6988元，遼寧省人民醫(yī)院負擔6988元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 高 悅
審 判 員 郭 凈
審 判 員 劉小丹
二〇一九年五月十三日
法官助理 任 玲
書 記 員 王星丹
