審理法院：西安市中級人民法院
審判人員：何強 張楠肖曉通
案號：（2020）陜01民終840號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-03-23
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人強政敏、呼樣亭因與被上訴人中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（以下稱西京醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服西安市新城區(qū)人民法院(2018)陜0102民初7770號民事判決，向本院提起上訴。
本院受理后依法組成合議庭進行了審理。
本案現已審理終結。
上訴人訴稱
強政敏、呼樣亭上訴請求：1.撤銷原審判決，改判支持其全部訴訟請求或發(fā)回重審；2.本案一二審訴訟費用由西京醫(yī)院承擔。
事實和理由：西京醫(yī)院在一審中明確陳述其醫(yī)院未保存電子病歷，其醫(yī)院在訴訟中提供的病歷系一次性連續(xù)打印的多日病例資料，該打印病歷不具備病例“在醫(yī)療活動過程中形成”的法定要件，不能作為適格的鑒定檢材；其在一審訴訟中堅持應由西京醫(yī)院提供符合法律規(guī)定的病歷后才能進行相關過錯鑒定，一審法院以其原委托訴訟代理人閆紅安、劉榮軍沒有對醫(yī)院提供的病歷打印件進行實質質證為借口，否定其更換后的代理人宋中清所提出的要求醫(yī)院提供電子病歷電子版供鑒定和質證的意見，剝奪了其方質證權利，違反了法定程序；西京醫(yī)院作為醫(yī)療機構，既不能依法提供符合法律規(guī)定的病歷資料，也不能舉證證明該情況屬于“因不可抗力等客觀原因無法提交”，應承擔舉證不能的責任，按照《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條第二款之規(guī)定，本案處理應當適用推定西京醫(yī)院有過錯的原則，判決西京醫(yī)院承擔相應賠償責任。
被上訴人辯稱
西京醫(yī)院辯稱，其醫(yī)院在本案訴訟中提交了符合相應規(guī)范的電子化病歷資料，上述資料中既有相關檢查報告單，也有相應的治療記錄，完全能夠全面反映醫(yī)院對患者進行診療的全過程；強政敏、呼樣亭對其醫(yī)院提交的全套病歷在長達2年的訴訟中始終認可，后由于其自我感覺訴訟中處于不利地位才轉而無端對病歷真實性改口，稱病歷書寫不及時、連續(xù)打印多日病歷；一審法院組織雙方對病歷資料進行質證后，多次根據強政敏、呼樣亭的申請委托進行鑒定，強政敏、呼樣亭在鑒定不能的情況下，經法庭釋明后，拒不申請醫(yī)療損害司法鑒定，理應承擔不利的法律后果;根據《電子病歷應用管理規(guī)范》第二條規(guī)定，國家并沒有全面推行電子病歷，也并不是所有醫(yī)療機構的病歷都叫電子病歷，其醫(yī)院應用的為《病歷書寫基本規(guī)范》中明確的打印病歷，強政敏、呼樣亭以其醫(yī)院沒有電子病歷為由提出的異議不能成立。
一審法院查明
一審判決認定事實清楚，適用法律正確。
請求駁回上訴，維持原判。
一審原告訴稱
強政敏、呼樣亭向一審法院起訴請求：1.確認西京醫(yī)院在為強俊毓住院期間的治療行為存在嚴重過錯，導致其死亡。
2.判令西京醫(yī)院賠償醫(yī)療費160000元、死亡賠償金666380元、喪葬費35991.50元、交通費3600元、護理費1900元、住院伙食補助費950元、精神損害撫慰金200000元、律師代理費5萬元。
3.判決所欠醫(yī)療費由西京醫(yī)院承擔；4.訴訟費由西京醫(yī)院承擔。
一審法院經審理查明：2017年8月16日患者強俊毓門診診斷：擴張型心肌病，心功能Ⅲ級入住西京醫(yī)院醫(yī)院。
入院記錄：主訴：發(fā)作性腹脹、全身浮腫2月，加重伴乏力7天。
現病史：患者于2月前無明顯誘因感乏力、無胸悶、氣短，無胸痛，夜間可平臥，無發(fā)熱，偶有咳嗽，少量白痰，無咯血，伴腹脹，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，雙下肢浮腫，休息可緩解，勞累后加重，至西安交大第二附屬醫(yī)院消化內科就診，行心臟、腹部彩超提示：擴張型心肌病，腹腔積液（大量），行腹腔穿刺引流等對癥治療，同時給予利尿、營養(yǎng)心肌、擴冠、護胃等藥物治療，好轉出院，期間上述癥狀反復出現，活動耐力明顯下降，后至唐都醫(yī)院心內科就診，行心臟、腹部彩超提示：全心大、左室收縮功能減低，心包積液，EF：0.36，腹腔積液，給予地高辛強心等營養(yǎng)心肌等藥物治療，癥狀改善不明顯。
為求進一步診療，急診以“擴張型心肌病”入住西京醫(yī)院醫(yī)院。
自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，體力差，食欲差，睡眠可，體重無明顯變化，大小便正常。
最后診斷：擴張型心肌病，二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全，心功能Ⅳ級。
2017年8月24日查房記錄：患者有心臟移植手術指征，無手術禁忌，擬行同種異體強政敏、呼樣亭位心臟移植術，完善術前各項檢查，向患者家屬詳細講明手術方案以及可能出現的風險和意外情況，征得患者家屬知情理解并簽署手術同意書，積極做好術前準備。
患者術前狀況評估，患者一般情況可，無胸悶、呼吸困難等不適，無感染及其他系統(tǒng)性疾病，術前血常規(guī)、凝血功能、術前感染四項篩查、腎功能等各項輔助檢查未發(fā)現明顯異常。
患者手術適應征明確，無手術禁忌癥，術前準備充分。
2017年8月24日20時34分，患者強俊毓在全麻體外循環(huán)下行同種異體強政敏、呼樣亭位心臟移植術。
2017年8月31日呼樣亭在心血管外科手術情況談話記錄及病危通知書簽字。
2017年9月3日16：30分病歷記錄：患者病情危重，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，目前處于昏迷狀態(tài)，輸注大量血液制品，大劑量血管活性藥物維持，循環(huán)仍難以維持，向患者家屬詳細說明目前病情和可能出現的風險以及意外情況，患者家屬要求放棄治療，告知可能出現的風險和意外情況，家屬表示知情理解并簽署自動出院同意書，請示上級醫(yī)師并同意后給予辦理自動出院手續(xù)。
2017年9月3日強政敏在自動出院告知書及拒絕檢查或治療知情同意書上簽字。
2019年10月10日靈寶市陽平鎮(zhèn)大寨村村會員出具證明，載明：強俊毓于2017年9月3日病故于西京醫(yī)院，于4日土葬于大寨村。
對于“病故于西京醫(yī)院”一說強政敏、呼樣亭稱系自己陳述給村委會。
2019年10月14日靈寶市陽平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院出具強俊毓死亡證明，載明死亡原因：擴張型心肌病，死亡地點：外地及其它。
又查，強政敏、呼樣亭系死者強俊毓父母，2017年10月20日強政敏、呼樣亭委托陜西哲勤律師事務所律師閆紅安、劉榮軍作為本案的訴訟委托代理人，代理權限為：立案、出庭參與訴訟、變更訴訟請求、和解、調解及領取法律文書等。
2017年10月30日陜西哲勤律師事務所出具函，指派閆紅安、劉榮軍為本案一審程序的代理人。
2017年11月24日開庭，強政敏、呼樣亭對西京醫(yī)院提交的病歷要求帶回查看，2017年11月30日開庭，強政敏、呼樣亭稱對西京醫(yī)院醫(yī)院提供的病歷形式要件無異議，但認為記錄的不客觀真實，希望由鑒定部門綜合評判。
強政敏、呼樣亭申請鑒定的事項為：西京醫(yī)院對強俊毓施行的心臟移植手術的必要性、迫切性以及是否存在過度治療、是否存在過錯，若存在，其過錯參與度是多少西京醫(yī)院的過錯行為與強俊毓死亡的損害結果之間是否存在因果關系。
經強政敏、呼樣亭申請，一審法院通過西安市中級人民法院委托陜西佰美法醫(yī)司法鑒定所對上述事項進行鑒定，2018年6月8日陜西佰美法醫(yī)司法鑒定所予以退案，退案理由：因申請方認為送鑒資料不客觀真實，決定退案。
2018年7月10日開庭，告知陜西佰美法醫(yī)司法鑒定所退案事由，強政敏、呼樣亭請求繼續(xù)申請鑒定，鑒定事項同前，并提交一份主治醫(yī)生程亮錄音一份，西京醫(yī)院醫(yī)院質證認為屬于強政敏、呼樣亭偷錄，不能確定被錄者的身份及錄音內容的真實性，不同意作為鑒定的鑒材。
強政敏、呼樣亭對西京醫(yī)院提交的病歷的客觀性沒有異議，請求鑒定機構在鑒定時，將病歷與其他相關疑問及證據結合起來，進行綜合評判。
同時請求排除陜西佰美法醫(yī)司法鑒定所。
經強政敏、呼樣亭申請，一審法院通過西安市中級人民法院委托陜西西安中恒法醫(yī)司法鑒定所對強政敏、呼樣亭委托事項進行鑒定，該所于2018年9月13日出具函，稱由于鑒定事項所涉及專門性問題超出本所技術條件或鑒定能力，無法出具明確鑒定意見，予以退案。
2018年10月18日開庭，告知退函事由后強政敏、呼樣亭申請異地鑒定，雙方均同意將強政敏、呼樣亭已質證過的病歷作為鑒定鑒材，強政敏、呼樣亭的質證意見仍為“強政敏、呼樣亭對西京醫(yī)院提交的病歷客觀性沒有異議，請求鑒定機構在鑒定時將病歷與其他相關疑問及證據結合起來進行綜合評判”。
經強政敏、呼樣亭申請，一審法院通過西安市中級人民法院委托法大法庭科學技術鑒定研究所對強政敏、呼樣亭委托事項進行鑒定，該所于2019年3月5日出具不予受理函，稱本案所需技術要求超出該所技術條件和鑒定能力，決定不予受理。
前述開庭強政敏、呼樣亭及兩委托代理人閆紅安、劉榮軍均到庭。
2018年12月15日強政敏、呼樣亭委托北京眾再成律師事務所律師宋中清為本案訴訟代理人，同時與強政敏、呼樣亭委托代理人閆紅安、劉榮軍解除委托合同。
2019年6月27日開庭，告知雙方法大法庭科學技術鑒定研究所不予受理函，強政敏、呼樣亭認為西京醫(yī)院之前提供的病歷(雙方已質證的)不是真實的病歷，認為只是電子病歷的打印件，因為西京醫(yī)院沒有提供電子病歷的強政敏、呼樣亭件，才導致無法鑒定。
法庭詢問強政敏、呼樣亭是否同意用之前質證過的紙質病歷再次鑒定，強政敏、呼樣亭堅持認為西京醫(yī)院醫(yī)院應該有電子病歷，要求采用電子病歷進行鑒定。
西京醫(yī)院醫(yī)院稱其已提交了真實完整的病歷，強政敏、呼樣亭質證也表示認可真實性，根據《電子病歷應用管理規(guī)范》，并非所有醫(yī)療機構都在使用衛(wèi)計委規(guī)定意義上的電子病歷，《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》明確了衛(wèi)計委所規(guī)定的電子病歷應具備的必要功能，只有完全實現相關功能才能稱為法律意義上的“電子病歷”，目前其醫(yī)院應用的為電子化醫(yī)療資料打印病歷。
一審法院認為
一審法院認為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。
本案強政敏、呼樣亭三次申請對西京醫(yī)院的診療是否存在過錯進行鑒定，經委托鑒定，其中陜西佰美法醫(yī)司法鑒定所因申請方認為送鑒資料不客觀真實予以退案；陜西西安中恒法醫(yī)司法鑒定所及法大法庭科學技術鑒定研究所均以鑒定事項超出本所技術條件或鑒定能力，無法出具明確鑒定意見，予以退案。
強政敏、呼樣亭不再同意用強政敏、呼樣亭質證過的病歷鑒定，堅持要求用電子病歷鑒定。
根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013)》第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料和總和，包括門診病歷和住院病歷，病歷歸檔以后形成病案。
第四條，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷，電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
《電子病歷應用管理規(guī)范》第三條：電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門診病歷和住院病歷。
根據《電子病歷應用管理規(guī)范》及《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》規(guī)定，電子病歷的基本法律要件有：1、電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。
2、醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
3、電子病歷系統(tǒng)運行應當具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。
4、電子病歷應當具有使用審計的基礎功能，即對電子病歷數據的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者等功能。
5、實現信息實時上傳和自動備份到醫(yī)院數據中心和第三方存儲中心。
6、其他法律規(guī)定的內容。
西京醫(yī)院醫(yī)院稱目前其醫(yī)院應用的為電子化醫(yī)療資料打印病歷，尚未建成衛(wèi)計委規(guī)定意義上的電子病歷，并不完全具有《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》所規(guī)定的電子病歷應具備的必要功能。
綜上，一審法院認為強政敏、呼樣亭及其委托代理人閆紅安、劉榮軍對病歷進行了質證在對客觀性無異議的前提下，一審法院依程序委托鑒定三次，其中后兩家鑒定部門均以鑒定項目超出其技術要求予以退案，現強政敏、呼樣亭推翻前述對病歷的質證意見，堅持要求用電子病歷進行鑒定，根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013)》第四條，電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
打印病歷屬于紙質病歷的一種，不屬于電子病歷。
西京醫(yī)院醫(yī)院目前應用的為電子化醫(yī)療資料打印病歷，并未建成法律意義上的“電子病歷”。
由于強政敏、呼樣亭拒絕用紙質病歷進行再次鑒定，導致無法通過專門的鑒定機構對西京醫(yī)院在對死者強俊毓的診療過程中是否存在過錯，及過錯的原因力大小進行鑒定，故應承擔舉證不能的法律后果。
另對于西京醫(yī)院醫(yī)院庭后提出要求強政敏、呼樣亭支付拖欠醫(yī)療費的請求，因此請求于法庭辯論終結后提出，本案不予處理，可另案主張。
一審法院遂根據《中華人民共和國侵權法》第六條、第五十四條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：駁回原告強政敏、呼樣亭所有訴訟請求。
案件受理費13500元由強政敏、呼樣亭負擔。
本院查明
本院二審期間，當事人均沒有提交新的證據。
對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：
一審法院查明事實屬實。
本院認為
本院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明，沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。
本案中，強政敏、呼樣亭于2017年8月16日攜其女強俊毓入住西京醫(yī)院，西京醫(yī)院對其進行了診治，雙方之間建立了醫(yī)患關系。
現強政敏、呼樣亭以西京醫(yī)院在給強俊毓的診治中存在嚴重過錯，導致強俊毓死亡為由提起本案訴訟，要求西京醫(yī)院承擔醫(yī)療損害責任。
訴訟中，雙方當事人各執(zhí)一詞，本案的處理有待于通過司法鑒定程序進一步查明西京醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯、過錯與損害后果的因果關系等專門性問題。
然一審法院組織雙方當事人對西京醫(yī)院就其醫(yī)院對強俊毓進行的診療活動提供的相應病歷資料進行質證后，先后三次就強政敏、呼樣亭申請的“西京醫(yī)院對強俊毓施行的心臟移植手術的必要性、迫切性以及是否存在過度治療、是否存在過錯，若存在，其過錯參與度是多少西京醫(yī)院的過錯行為與強俊毓死亡的損害結果之間是否存在因果關系”等問題委托進行司法鑒定。
三家司法鑒定機構分別以申請方認為送鑒資料不客觀真實、鑒定事項超出技術條件或鑒定能力、無法出具明確鑒定意見等理由對委托事項作退案、不予受理處理。
此種情況下，強政敏、呼樣亭推翻申請司法鑒定時對西京醫(yī)院提供的病歷資料的質證意見，堅持要求西京醫(yī)院提供電子病歷進行鑒定，最終導致無法通過專門的鑒定機構對西京醫(yī)院是否存在診療過錯、診療過錯與損害后果之間的因果關系等專門性問題進行司法鑒定，一審法院以此為由認定強政敏、呼樣亭應當承擔舉證不能的不利后果，繼而判決駁回其訴訟請求，符合民事訴訟中的舉證責任分配原則和對證據的審核認定規(guī)定，裁處并無不當。
關于強政敏、呼樣亭基于西京醫(yī)院不能提供電子病歷之事實提出的上訴問題。
一審法院在判決論理時已經結合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013）》及《電子病歷應用管理規(guī)范》等規(guī)定，對電子病歷、打印病歷、紙制病歷，以及電子病歷與紙制病歷的效力進行了詳細的分析和闡述，強政敏、呼樣亭雖仍認為西京醫(yī)院應承擔不能提供電子病歷的舉證責任，但根據其述稱意見及提交的相應證據，既不能認定西京醫(yī)院所提供病歷資料不能反映其醫(yī)院對強俊毓進行的診療活動的全過程，也不能認定西京醫(yī)院存在《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條第（二）、（三）項規(guī)定應當推定醫(yī)療機構有過錯的“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料”、“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”行為，強政敏、呼樣亭應當對其所主張的事實承擔舉證不能的不利后果。
本院對其提出的上訴意見不予采納。
綜上所述，強政敏、呼樣亭的上訴請求不能成立，本院不予支持；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費13500元（強政敏、呼樣亭已預交），由強政敏、呼樣亭負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 何強
審判員 張楠
審判員 肖曉通
二〇二〇年三月二十三日（院?。?br/>
書記員 周偉_
