審理法院：深圳市中級(jí)人民法院
審判人員：黎康養(yǎng) 李東慧陳俊松
案號(hào)：（2019）粵03民終23553號(hào)
案件類(lèi)型：民事 判決
審判日期：2020-02-27
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過(guò)
上訴人北京大學(xué)深圳醫(yī)院、李增和因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，雙方均不服廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2016）粵0304民初23480號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
北京大學(xué)深圳醫(yī)院上訴請(qǐng)求：1、依法撤銷(xiāo)一審判決，發(fā)回一審人民法院重審或直接改判；2、本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。其事實(shí)與理由為：一、一審法院未查清事實(shí)。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛最重要的是查明診療過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否有過(guò)錯(cuò)，患者是否有損害，兩者之間是否有因果關(guān)系。具體到本案中，法院應(yīng)查明的主要事實(shí)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改病歷是否具有過(guò)錯(cuò)以及與患者的后果是否有因果關(guān)系。一審法院未經(jīng)鑒定，單純從病歷是否真實(shí)的角度就讓上訴人承擔(dān)了全部責(zé)任，有悖侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，不符合醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的審理原則。二、一審法院審理違反法定程序?！睹袷略V訟法》第七十六條規(guī)定：“當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門(mén)性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人；協(xié)商不成的，由人民法院指定。當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)專門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第四條規(guī)定：“患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許”。第八條規(guī)定：“當(dāng)事人依法申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)前款規(guī)定的專門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)依職權(quán)委托鑒定”?？梢?jiàn)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定是必經(jīng)程序，或通過(guò)進(jìn)行專家咨詢等形式，幫助查明案件事實(shí)。一審法院未經(jīng)鑒定、專家咨詢等，僅憑病歷修改判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，有違法律規(guī)定。三、原始病歷存在，法院可以委托鑒定。1、本案病歷雖有修改，但原始記錄存在，可以進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定，由專業(yè)人員確定上訴人診療是否存在過(guò)錯(cuò)及與被上訴人損害后果間是否存在因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)參與度。本案中，雖然深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)為其審查的病歷有23處篡改，但是沒(méi)有否定全部病歷，而是一一列明了有問(wèn)題的部分。根據(jù)市衛(wèi)健委給法院的復(fù)函，改動(dòng)前病歷的內(nèi)容都是清晰可辨的，修改人員、時(shí)間、路徑清晰，北京大學(xué)深圳醫(yī)院的計(jì)算機(jī)也可以恢復(fù)以前的數(shù)據(jù)。如果上訴人修改病歷的行為確實(shí)違反相關(guān)規(guī)定，可以進(jìn)行行政處罰，并不因此必然承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。所以，無(wú)論上訴人是否存在篡改的行為，本案都是可以提供未修改過(guò)的病歷進(jìn)行鑒定、查明事實(shí)。2、上訴人的修改行為并沒(méi)有掩蓋事實(shí)，不影響查明事實(shí)，修改的部分，不影響專家對(duì)診療全過(guò)程的判斷。根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條：“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯”。根據(jù)市衛(wèi)健委復(fù)函記錄可見(jiàn)，涉案病歷中，操作人員信息（溫健醫(yī)師）、操作時(shí)間（修改的時(shí)間）、操作痕跡（修改了什么時(shí)間的什么內(nèi)容，修改前后是什么）均可追溯。上訴人的系統(tǒng)可以追溯到最初的病歷內(nèi)容?！渡钲谑兄屑?jí)人民法院關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件的裁判指引》第十一條規(guī)定：“……人民法院經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院可通過(guò)咨詢專家、委托文件檢驗(yàn)、病歷評(píng)估或由鑒定專家作初步判斷來(lái)認(rèn)定瑕疵病歷是否對(duì)鑒定有實(shí)質(zhì)性影響”。《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第六條規(guī)定：“病歷資料存在下列瑕疵的，應(yīng)區(qū)分情況處理：（一）當(dāng)事人以偽造、篡改、銷(xiāo)毀或其他不當(dāng)方式改變病歷資料的內(nèi)容，致使無(wú)法認(rèn)定診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)或與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的，按《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第七十五條的規(guī)定處理；（二）病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤，制作方不能作出合理解釋，致使無(wú)法認(rèn)定診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)或與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的，按《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第七十五條的規(guī)定處理；（三）病歷資料雖存在瑕疵，但不足以影響醫(yī)療損害鑒定的，可繼續(xù)進(jìn)行鑒定，但瑕疵部分不能作為鑒定依據(jù)……”。從這些條文可見(jiàn)，是否“致使無(wú)法認(rèn)定診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)或與損害后果之間是否存在因果關(guān)系”是重要的審查內(nèi)容。即便病歷瑕疵確定，也可以不以有爭(zhēng)議的部分作為鑒定內(nèi)容而繼續(xù)進(jìn)行鑒定。一審法院未經(jīng)鑒定，僅因?yàn)槭行l(wèi)健委的回復(fù)就推定上訴人存在過(guò)錯(cuò)，從而判決上訴人承擔(dān)全部責(zé)任，違反了法定程序。即便不認(rèn)可修改后的內(nèi)容，也可以以上訴人主張的原始病歷，以及系統(tǒng)顯示的最初病歷和可以確認(rèn)的客觀檢查報(bào)告作為鑒定檢材。本案中的病歷“篡改”并不影響事實(shí)的查明，不影響鑒定的進(jìn)行。四、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，李增和應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，患者存在損害后果，該損害后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為存在因果關(guān)系?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“篡改”病歷的行為時(shí)，只是推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有錯(cuò)，不等于適用過(guò)錯(cuò)推定原則。即便推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)和損害后果之間是否存在因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與度是多少，仍然是需要進(jìn)行查明的。如前所述，在目前李增和有未變動(dòng)的病歷，北京大學(xué)深圳醫(yī)院電腦中的病歷也可見(jiàn)未修改前內(nèi)容的情況下，李增和拒不同意鑒定，法院應(yīng)認(rèn)定由其承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。如果說(shuō)病歷修改了就不區(qū)分情況的要求醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，不需要查明事實(shí)，那么等同于引導(dǎo)患方在未來(lái)的訴訟中把所有精力都用在否定病歷上，將引起不當(dāng)?shù)氖痉缎?yīng)，也無(wú)法體現(xiàn)法院在審理中的作用。一審法院直接適用該法第五十八條來(lái)推定由北京大學(xué)深圳醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任，屬于適用法律錯(cuò)誤。五、一審法院認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。如前所述，一審法院在可以進(jìn)行鑒定的情況下沒(méi)有鑒定，直接采信了市衛(wèi)健委回函中的認(rèn)定，推定北京大學(xué)深圳醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。理由在于：1、市衛(wèi)健委作出的回函是未經(jīng)調(diào)查作出的結(jié)果，不應(yīng)被采信。本案調(diào)查時(shí)，深圳市衛(wèi)生監(jiān)督局才是對(duì)病歷問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查處理的職責(zé)部門(mén)，該部門(mén)到上訴人處進(jìn)行調(diào)查后并沒(méi)有認(rèn)定北京大學(xué)深圳醫(yī)院偽造篡改病歷。市衛(wèi)健委在作出該回函時(shí)，僅調(diào)取了北京大學(xué)深圳醫(yī)院信息系統(tǒng)門(mén)戶后臺(tái)數(shù)據(jù)，未經(jīng)專家論證，也未分析修改的內(nèi)容，只看表面變化，不追究變化的原因以及是否有依據(jù)，這等于沒(méi)有進(jìn)行調(diào)查即作出回復(fù)，不能視為行政主管部門(mén)依職權(quán)作出的認(rèn)定。2、市衛(wèi)健委的回函并未解決法院調(diào)查需要解決的問(wèn)題?！渡钲谑兄屑?jí)人民法院關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件的裁判指引》第十一條規(guī)定：“……人民法院經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院可通過(guò)咨詢專家、委托文件檢驗(yàn)、病歷評(píng)估或由鑒定專家作初步判斷來(lái)認(rèn)定瑕疵病歷是否對(duì)鑒定有實(shí)質(zhì)性影響”。可見(jiàn)，是否對(duì)鑒定有實(shí)質(zhì)性影響是進(jìn)行專家咨詢、檢驗(yàn)、評(píng)估、判斷的目的。市衛(wèi)健委的回函并未對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)，不能作為認(rèn)定北京大學(xué)深圳醫(yī)院偽造篡改病歷的依據(jù)。退一萬(wàn)步講，即使法院不采信北京大學(xué)深圳醫(yī)院的主張，也仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行專家咨詢或由市衛(wèi)健委完善調(diào)查流程后作出正式調(diào)查意見(jiàn)，以作為認(rèn)定相關(guān)事實(shí)的依據(jù)。3、市衛(wèi)健委復(fù)函中的“篡改”并不是侵權(quán)責(zé)任法中的篡改，兩者不能等同。根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條：“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯”。根據(jù)市衛(wèi)健委復(fù)函記錄可見(jiàn)，涉案病歷中，操作人員信息（溫健醫(yī)師）、操作時(shí)間（修改的時(shí)間）、操作痕跡（修改了什么時(shí)間的什么內(nèi)容，修改前后是什么）均可追溯。偽造篡改是以掩蓋事實(shí)為目的，是隱蔽的行為，完全不符合北京大學(xué)深圳醫(yī)院的表現(xiàn)。六、一審法院判決費(fèi)用不合理，理由同前述。請(qǐng)求二審法院查明事實(shí)，依法支持北京大學(xué)深圳醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。
被上訴人辯稱
李增和辯稱，北京大學(xué)深圳醫(yī)院關(guān)于一審法院事實(shí)認(rèn)定不清的主張不成立。具體理由為：一、北京大學(xué)深圳醫(yī)院多處偽造篡改病歷，主要篡改了李增和術(shù)后的感覺(jué)障礙平面，原本寫(xiě)的平面是“胸11以下”，后來(lái)篡改成了“臍上胸9以下”，篡改的目的也非常明確，因?yàn)獒t(yī)院請(qǐng)了多位專家來(lái)會(huì)診，專家會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)為患者的截癱與手術(shù)關(guān)系不大，主要理由是術(shù)后感覺(jué)障礙平面明顯高于手術(shù)平面。因此可知醫(yī)生篡改障礙平面的目的就是為了規(guī)避法律責(zé)任。一審法院先后委托了三家鑒定機(jī)構(gòu)到北京大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行后臺(tái)數(shù)據(jù)的還原，但該院均以電腦數(shù)據(jù)被污染為由拒絕配合，李增和無(wú)奈之下向深圳市衛(wèi)健委提起行政查處申請(qǐng)，要求對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院篡改李增和病歷資料的事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)法律規(guī)定進(jìn)行處罰。市衛(wèi)健委經(jīng)過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)還原后，結(jié)合北京大學(xué)深圳醫(yī)院已經(jīng)固定的病歷資料，經(jīng)過(guò)調(diào)查，認(rèn)定了病歷存在偽造篡改的情形，并向一審法院去函告知相關(guān)的查處情況。一審對(duì)于北京大學(xué)深圳醫(yī)院偽造篡改李增和病歷的認(rèn)定是非常清楚的。二、深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)作為衛(wèi)生行政主管部門(mén)，具有對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有監(jiān)管的職責(zé)，其有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)違法行為進(jìn)行認(rèn)定以及進(jìn)行查處。三、如果北京大學(xué)深圳醫(yī)院認(rèn)為市衛(wèi)健委認(rèn)定錯(cuò)誤，應(yīng)就此提起行政復(fù)議或者行政訴訟，但其并未采取相應(yīng)法律手段，已過(guò)時(shí)效。四、一審程序正確、適用法律正確。請(qǐng)求二審法院對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院的上訴請(qǐng)求予以駁回。
上訴人訴稱
李增和上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)一審判決第一項(xiàng)，改判北京大學(xué)深圳醫(yī)院承擔(dān)1683936元的賠償責(zé)任（與一審判決相差173254.3元）；2、本案一、二審訴訟費(fèi)全部由北京大學(xué)深圳醫(yī)院承擔(dān)。其事實(shí)與理由為：一審法院認(rèn)定事實(shí)部分不清，對(duì)醫(yī)療費(fèi)損失、住院天數(shù)、護(hù)理依賴費(fèi)、護(hù)理用品費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等損失項(xiàng)目核算錯(cuò)誤，理由如下：一、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)和住院天數(shù)。根據(jù)一審法院對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定，賠償責(zé)任的范圍應(yīng)系因北京大學(xué)深圳醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為給李增和造成的全部損害。李增和2015年3月9日-2015年3月25日在該院住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)32839.10元、住院天數(shù)16天及由此產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1600元均與本案醫(yī)療損害糾紛有關(guān)，應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)賠償責(zé)任。一審法院錯(cuò)誤扣除該部分的醫(yī)療費(fèi)及住院天數(shù)，請(qǐng)二審法院依法糾正。2、關(guān)于護(hù)理依賴費(fèi)。根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)，李增和需要大部分護(hù)理依賴，對(duì)于出院后的護(hù)理費(fèi)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《深圳市中級(jí)人民法院關(guān)于道路交通事故損害賠償責(zé)任糾紛案件的裁判指引》第二十四條的規(guī)定，受害人定殘后的護(hù)理費(fèi)可以參照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條第二款規(guī)定，按照生活完全不能自理，生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)等級(jí)支付。其標(biāo)準(zhǔn)為道路交通事故發(fā)生時(shí)廣東省高級(jí)人民法院發(fā)布的廣東省最新年度人身?yè)p害賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)中深圳市國(guó)有單位在崗職工年平均工資的50%、40%或者30%，計(jì)算5年。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)2018年度深圳市國(guó)有同行業(yè)在崗職工年平均工資150444元/年的40%計(jì)算五年，因此護(hù)理依賴費(fèi)應(yīng)為300888元。3、關(guān)于護(hù)理用品費(fèi)。李增和為三級(jí)傷殘，生活不能自理，因傷情特殊需要日常生活必須使用護(hù)理用品，且李增和已提交購(gòu)買(mǎi)護(hù)理用品費(fèi)36131.2元的票據(jù)為證，該部分費(fèi)用是因北京大學(xué)深圳醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致的必要的已發(fā)生的支出，應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)賠償責(zé)任。4、關(guān)于營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和交通費(fèi)。一審法院未充分考慮李增和傷情和治療情況，酌定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)不合理；李增和已提交的有票據(jù)為證的交通費(fèi)為9433元，且住院治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)506天，即便以普通公共交通標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2500元，一審法院未考慮李增和就醫(yī)實(shí)際情況，酌定明顯不合理。綜上所述，一審法院認(rèn)定部分事實(shí)不清，未充分考慮傷情及治療的實(shí)際情況，對(duì)損失核算錯(cuò)誤。懇請(qǐng)二審法院充分考慮，根據(jù)事實(shí)和法律，依法支持李增和的上訴請(qǐng)求。
被上訴人辯稱
北京大學(xué)深圳醫(yī)院辯稱，針對(duì)病歷真?zhèn)我约拌b定、責(zé)任認(rèn)定的問(wèn)題，詳見(jiàn)我方上訴狀，請(qǐng)求駁回李增和的上訴請(qǐng)求。
一審原告訴稱
李增和向一審法院起訴請(qǐng)求：1、被告賠償原告共計(jì)538961.5元（詳見(jiàn)賠償明細(xì)表）；2、被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)及鑒定費(fèi)。后變更訴訟請(qǐng)求為：一、請(qǐng)求法院支持被告支付原告：1、醫(yī)療費(fèi)：增加醫(yī)療費(fèi)1760.09元，總金額變更為125118.39元（計(jì)算時(shí)間為2015年3月9日暫計(jì)至2019年1月18日）；2、誤工費(fèi)：2019年1月18日患者仍有治療，并且根據(jù)2019年1月18日出院醫(yī)囑，繼續(xù)康復(fù)治療，按其2萬(wàn)元/月，根據(jù)法律規(guī)定計(jì)算至定殘前一天（2015年3月9日至2019年3月17日），誤工天數(shù)共計(jì)1470天，計(jì)算如下：98萬(wàn)元（2萬(wàn)元/月÷30天×1470天）；3、住院期間護(hù)理費(fèi)：2人護(hù)理：1、其中138600元請(qǐng)專業(yè)護(hù)工有票據(jù)為憑；2、另一人由患者配偶陪護(hù)，根據(jù)2018年度人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)有同行業(yè)在崗職工年平均工資中居民服務(wù)業(yè)年平均工資66426元/年計(jì)算，參照兩次住院天數(shù)497天（2015年3月9日至2016年7月18日）、9天（2019年1月9日至1月18日）共計(jì)506天，計(jì)算如下：230686.46元（138600元+66426元/年÷365天×506天）；4、出院后護(hù)理費(fèi)：根據(jù)2018年度深圳國(guó)有同行業(yè)在崗職工年均工資150444元/年計(jì)算參照鑒定結(jié)論為大部分護(hù)理依賴，暫定計(jì)算5年（計(jì)算時(shí)間為2016年7月18日暫計(jì)至2021年7月17日），計(jì)算如下：300888元（150444元/年×0.4×5年）；5、護(hù)理用品：增加14912元，總金額變更為36131.2元，有實(shí)際票據(jù)為憑（計(jì)算時(shí)間為2015年3月9日至2019年3月20日）；6、后續(xù)治療發(fā)生護(hù)理用品：無(wú)票據(jù)，根據(jù)患者情況酌定1000元/月（計(jì)算時(shí)間為2019年3月21日-2024年3月20日），計(jì)算如下：6萬(wàn)元（1000元/月×60月）；7、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：50600元（100元/天×506天）（2015年3月9日至2016年7月18日、2019年1月9日至同年1月18日）;8、交通費(fèi)：總費(fèi)用酌定3萬(wàn)元，其中有發(fā)票的：住院期間為1536元，出院后治療710元，外地治療6828.50元，休殘疾輔助器具358.5元，其他發(fā)票丟失；9、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：患者3級(jí)傷殘，根據(jù)其治療情況酌定5萬(wàn)元；10、陪護(hù)人員住宿費(fèi)：12萬(wàn)元（2500元/月×48月）（2015年4月10日至2019年4月10日）；11、在外地就醫(yī)患者本人及陪護(hù)人員住宿費(fèi)：3246元，有實(shí)際發(fā)票為憑；12、在外地就醫(yī)患者本人及陪護(hù)人員伙食費(fèi)：參照天數(shù)12天計(jì)算3人，酌定6000元，其中有實(shí)際發(fā)票為憑共計(jì)209元，其他發(fā)票丟失；13、殘疾賠償金：患者城鎮(zhèn)戶籍，在醫(yī)療損害發(fā)生時(shí)61歲，根據(jù)法律參照2018年深圳市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入52938元/年，根據(jù)法律規(guī)定還需計(jì)算19年，參照患者3級(jí)傷殘，計(jì)算如下：804657.6元（52938元/年×19年×0.8）;14、精神損害撫慰金：患者3級(jí)傷殘，根據(jù)法律規(guī)定酌定80000元；15、已發(fā)生的殘疾輔助器具費(fèi)：增加矯形器具費(fèi)6000元，總金額變更為28807元，有實(shí)際發(fā)票為憑；16、后續(xù)殘疾輔助器具費(fèi)：根據(jù)輔助器具配置機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，殘疾輔助器具費(fèi)用6000元/次，每四年更換一次，結(jié)合患者年齡，暫計(jì)算20年，計(jì)算如下:3萬(wàn)元[6000元/次×（20年÷4年）]；17、傷殘等級(jí)鑒定費(fèi)：2736元。以上1至17項(xiàng)共計(jì)：2938870.65元。二、由被告支付本案的訴訟費(fèi)及鑒定費(fèi)。
法院認(rèn)定事實(shí)：原告因“左下肢活動(dòng)后疼痛1年”于2015年3月9日至被告處住院治療，被告提交原告在其處住院的《入院記錄》，“體格檢查”部分“神經(jīng)系統(tǒng)”一欄載明“。四肢肌力Ｖ。”“初步診斷”載明“1、雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；2、2型糖尿?。?、陳舊性腦梗塞?！北桓嬗谕?5日對(duì)原告進(jìn)行“Ｌ2-4椎板雙側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗椎管減壓，Ｌ2／3、Ｌ3／4、Ｌ4／5間盤(pán)摘除，椎間融合器植骨，Ｌ2-5釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”（以下簡(jiǎn)稱第一次手術(shù)），根據(jù)被告提交之術(shù)后的《病程記錄》，原告于術(shù)后至同月30日“仍雙下肢乏力，伴感覺(jué)麻木刺痛感”,被告遂于同月30日對(duì)原告進(jìn)行“Ｌ2-4全椎板切除，神經(jīng)根管減壓術(shù)”（以下簡(jiǎn)稱第二次手術(shù)）。原告主張第二次手術(shù)術(shù)后其進(jìn)行了長(zhǎng)期的康復(fù)治療，但康復(fù)效果均不理想，原告主張其于被告處住院治療至2016年7月18日，被告則提交《出院小結(jié)》，上載明出院時(shí)間為2016年4月7日，并主張由于原告于2016年4月7日早晨沖入醫(yī)生值班室對(duì)診療人員進(jìn)行言語(yǔ)羞辱，嚴(yán)重?cái)_亂正常的醫(yī)療秩序，被告工作人員遂報(bào)警并對(duì)原告辦理了出院手續(xù)，但原告單方不愿出院，被告工作人員無(wú)法強(qiáng)行驅(qū)逐原告，導(dǎo)致被告出院小結(jié)所載明出院時(shí)間與原告實(shí)際出院時(shí)間不符的情況。被告另于2016年5月20日向原告出具《住院患者疾病診斷證明》，上載明“患者于2015-3-25行腰椎手術(shù)，術(shù)后雙下肢癱瘓、腳、踝、足趾不能活動(dòng)，不能站立，走不了路，大小便不能自控，生活不能自理。”該《住院患者疾病診斷證明》“注意事項(xiàng)”一欄載明“1、此診斷證明只作為未出院患者住院期間疾病診斷證明，出院患者采用出院證明?！痹娉擞诒桓嫣幘驮\治療外，還于香港大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院等醫(yī)院就診治療，并于2019年1月9日至2019年1月18日于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療。其中香港大學(xué)深圳醫(yī)院于2015年10月26日出具《物理治療轉(zhuǎn)介單》，該轉(zhuǎn)介單“診斷”一欄載明“1、腰椎融合術(shù)后、腰椎管狹窄2、Ｌ4.5.Ｓ1神經(jīng)根損傷?！鄙钲谑械诙嗣襻t(yī)院于2016年3月22日出具原告的檢查單，該檢查單“檢查提示”一欄載明“雙下肢重度神經(jīng)源性損害電生理表現(xiàn)，累及Ｌ2～Ｓ2支配肌為主，以Ｌ4～Ｓ2支配肌為重考慮根性損害電生理表現(xiàn)，且合并雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)功能損害表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床?！痹嫣峤会t(yī)療費(fèi)票據(jù)，主張其自于被告處住院至開(kāi)庭前合計(jì)自行支付醫(yī)療費(fèi)125118.39元，被告對(duì)該金額予以認(rèn)可，其提交原告在被告處治療的費(fèi)用清單及明細(xì)說(shuō)明，主張?jiān)嬗谄涮幹委煿伯a(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)215649.29元，對(duì)于原告預(yù)交醫(yī)療費(fèi)金額雙方確認(rèn)為12萬(wàn)元，被告主張?jiān)嫔星菲溽t(yī)療費(fèi)95649.29元，被告明確原告入院至第一次手術(shù)的費(fèi)用合計(jì)134155.91元，第一次手術(shù)后至出院費(fèi)用合計(jì)為81493.38元。本
本案審理過(guò)程中，原告主張被告?zhèn)卧臁⒋鄹脑嬷≡翰v，其提交《被告北京大學(xué)深圳醫(yī)院偽造、篡改原告李增和病歷對(duì)比》，列明所提交的部分病歷中23處內(nèi)容進(jìn)行了篡改并申請(qǐng)對(duì)被告2015年3月24日至2015年5月11日制作涉訟病歷病程記錄的電腦后臺(tái)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行還原鑒定。為此，一審法院依法先后委托廣東天正司法鑒定中心、廣東安證計(jì)算機(jī)司法鑒定所、廣東南天司法鑒定所對(duì)原告申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行還原鑒定，但上述鑒定機(jī)構(gòu)均函復(fù)無(wú)法對(duì)原告申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行還原鑒定，一審法院遂于2017年12月13日向深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)更名為深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)）發(fā)函請(qǐng)求該單位對(duì)原告于被告處住院病歷是否構(gòu)成篡改組織調(diào)查，該單位于2018年5月24日作出深衛(wèi)計(jì)便函[2018]467號(hào)《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于福田區(qū)人民法院協(xié)助調(diào)查函的復(fù)函》，該函查實(shí)原告住院期間病歷數(shù)據(jù)共有修改痕跡記錄1142次（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的改動(dòng)），其單位工作人員于2018年4月4日前往被告處調(diào)查并核實(shí)被告確對(duì)原告所主張的病歷中23處內(nèi)容進(jìn)行了修改，該單位認(rèn)為被告及被告有關(guān)醫(yī)務(wù)人員修改病歷的行為構(gòu)成篡改偽造病歷，該單位將依法予以處理。被告于2018年6月7日向一審法院提交《對(duì)市衛(wèi)生計(jì)生委復(fù)函的質(zhì)證意見(jiàn)及要求市衛(wèi)生計(jì)生委重新組織調(diào)查的申請(qǐng)》，認(rèn)為市衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)遵循行政處理的相關(guān)法律法規(guī)，在調(diào)查處理過(guò)程中應(yīng)依法向被告告知，被告有聽(tīng)證、陳述申辯、復(fù)議申請(qǐng)等權(quán)利，現(xiàn)市衛(wèi)生計(jì)生委僅調(diào)取后臺(tái)數(shù)據(jù)，未經(jīng)專家論證，也未分析修改的內(nèi)容，就直接作出了認(rèn)定，違反了行政處理程序，不具有合法性，且被告認(rèn)為其確實(shí)存在修改病歷的情形，但并不構(gòu)成篡改病歷，故申請(qǐng)市衛(wèi)生計(jì)生委重新組織調(diào)查。為此，一審法院于2018年6月29日再次向市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)函詢問(wèn)該單位是否有專門(mén)成立專業(yè)技術(shù)委員會(huì)對(duì)涉訟病歷之修改內(nèi)容進(jìn)行分析和論證，市衛(wèi)生計(jì)生委于2018年7月27日作出深衛(wèi)計(jì)便函[2018]742號(hào)《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于（2016）粵0304民初23480號(hào)函的復(fù)函》稱深衛(wèi)計(jì)便函[2018]467號(hào)函系依據(jù)一審法院來(lái)函及該單位職權(quán)作出，該函能否作為一審法院審理醫(yī)療損害案件依據(jù)，請(qǐng)一審法院依法認(rèn)定。
另查，原告于2018年6月5日自行委托廣東南天司法鑒定所對(duì)原告的傷殘等級(jí)及護(hù)理依賴程度進(jìn)行鑒定，該鑒定機(jī)構(gòu)于同月12日作出粵南[2018]臨鑒字第1254號(hào)《法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，認(rèn)定原告?zhèn)麣埖燃?jí)為三級(jí)，需要大部分護(hù)理依賴。被告對(duì)該鑒定意見(jiàn)不予認(rèn)可，認(rèn)為原告系單方委托，主張應(yīng)重新由法院委托進(jìn)行鑒定，雙方要求搖珠確定鑒定機(jī)構(gòu)，經(jīng)一審法院依法組織搖珠，確定由廣東南天司法鑒定所為再次鑒定的機(jī)構(gòu)，被告未對(duì)此提出異議，該所于2019年3月18日出具粵南[2019]臨鑒字第402號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，評(píng)定原告?zhèn)麣埖燃?jí)為三級(jí)，需要大部分護(hù)理依賴。原告主張護(hù)理為2人護(hù)理，并提交金額合計(jì)為138600元的護(hù)理費(fèi)發(fā)票。兩次鑒定的費(fèi)用均為2736元。
再查，原告提交發(fā)票若干，主張其因外地就醫(yī)花費(fèi)了交通費(fèi)、住宿費(fèi)、餐費(fèi)、護(hù)理用品費(fèi)等費(fèi)用；原告提交德林義肢矯型康復(fù)器材（深圳）有限公司出具的《證明》，該證明載明該器具正常情況下可用四年，原告提交發(fā)票若干主張其購(gòu)買(mǎi)殘疾輔助器具花費(fèi)28807元；原告另提交其與深圳市隆韻啟鑫幕墻有限公司簽訂的勞動(dòng)合同以及該公司出具的《收條》及《證明》，主張?jiān)嬗谠摴竟ぷ鳎率杖霝?萬(wàn)元，2015年3月2日至6日發(fā)放工資4600元，后原告于被告處治療，無(wú)后續(xù)工資支付，要求誤工費(fèi)損失；原告還提交房屋租賃合同及支付證明，主張?jiān)媾渑家蚺阕o(hù)原告治療疾病需在本市租房，發(fā)生了租房費(fèi)用的損失。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)屬本市衛(wèi)生行政管理部門(mén)，對(duì)本市醫(yī)院有無(wú)篡改病歷有行政調(diào)查與認(rèn)定之權(quán)力，本案中該委員會(huì)向一審法院之回函系其依職權(quán)作出，對(duì)其作出之陳述及認(rèn)定，一審法院依法予以采信，其確認(rèn)被告就涉訟病歷修改達(dá)1142處，其中原告申請(qǐng)對(duì)其中23處修改進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)調(diào)查被告構(gòu)成篡改偽造病歷。故一審法院依法推定被告對(duì)原告的損害存在過(guò)錯(cuò)，原告主張被告對(duì)其損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任，符合法律規(guī)定，一審法院依法予以確認(rèn)。被告賠償責(zé)任范圍應(yīng)系因被告過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為造成之損害后果，根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)，原告入院時(shí)可自主行走，被告對(duì)原告實(shí)施第一次手術(shù)后原告“術(shù)后出現(xiàn)雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙”且無(wú)法自主行走，即被告該手術(shù)行為導(dǎo)致了原告更為嚴(yán)重的損害后果，故一審法院確定該損害后果應(yīng)為第一次手術(shù)后的各項(xiàng)損失，原告于2015年3月9日入院至同月25日第一次手術(shù)前（不含手術(shù)）的各項(xiàng)費(fèi)用系因其自身疾病發(fā)生，與被告之診療行為沒(méi)有因果關(guān)系，不屬本案賠償范圍，根據(jù)雙方提交之證據(jù)確定該期間的各項(xiàng)損失如下：
一、醫(yī)療費(fèi)，如上所述，2015年3月25日第一次手術(shù)開(kāi)始之后所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)均屬于侵權(quán)損失之范疇，現(xiàn)根據(jù)被告提交之住院費(fèi)用清單，原告2015年3月25日第一次手術(shù)前合計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)32839.1元，因第一次手術(shù)對(duì)原告造成較自身疾病更為嚴(yán)重之后果，故原告不應(yīng)負(fù)擔(dān)該次手術(shù)費(fèi)用，術(shù)后所產(chǎn)生之醫(yī)療費(fèi)系用以補(bǔ)救第一次手術(shù)所造成之損害后果而發(fā)生，亦應(yīng)屬于侵權(quán)損失之范疇，其中原告已預(yù)交12萬(wàn)元，包含了第一次手術(shù)費(fèi)用，故該費(fèi)用應(yīng)予退還，原告于其他醫(yī)院就診花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5118.39元，則被告應(yīng)退還及賠償原告92279.29元（12萬(wàn)元+5118.39元-32839.1元），至于被告主張?jiān)鎽?yīng)支付其尚欠醫(yī)療費(fèi)95649.29元，因該損失應(yīng)由被告負(fù)擔(dān)，故其主張沒(méi)有事實(shí)及法律依據(jù)，一審法院依法不予支持；
二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，關(guān)于原告的住院期間，被告提交原告的住院病歷主張?jiān)孀≡褐?016年4月7日，但被告于2016年5月20日出具的《住院患者疾病診斷證明》，顯示當(dāng)日原告仍于被告處住院，且該病歷已由衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定存在篡改，證明力減弱，比較原、被告對(duì)出院時(shí)間的陳述，原告主張其住院至2016年7月18日與證據(jù)相符且符合常理，一審法院依法予以采信。綜上，自原告2015年3月25日第一次手術(shù)時(shí)至2016年7月18日出院的481天，以及自2019年1月9日至2019年1月18日于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療的9天應(yīng)認(rèn)定為被告侵權(quán)而發(fā)生之住院期間，故該損失依法為49000元[100元/天×（481天+9天）]；
三、護(hù)理費(fèi)，護(hù)理人員原則上為1人，根據(jù)鑒定意見(jiàn)載明之原告現(xiàn)在的護(hù)理依賴程度，可以合理推斷其于被告侵權(quán)行為發(fā)生之初的護(hù)理依賴程度更高，結(jié)合原告住院期間及手術(shù)恢復(fù)的合理期間，一審法院依法酌定其中200天需2人護(hù)理，281天需1人護(hù)理，原告提交護(hù)理費(fèi)發(fā)票金額合計(jì)138600元，此費(fèi)用認(rèn)定為護(hù)工1人之費(fèi)用，則另一護(hù)理人員之護(hù)理費(fèi)用參照本省2018年度人身?yè)p害賠償有標(biāo)準(zhǔn)所列明之居民服務(wù)業(yè)之人均收入計(jì)算該損失，故該損失具體為36397.81元（66426元/年÷365天×200天），護(hù)理費(fèi)合計(jì)174997.81元（138600元+36397.81元）。
四、殘疾賠償金，根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)，原告構(gòu)成三級(jí)傷殘，原告于被告處治療時(shí)年滿61周歲，故該損失依法為804657.6元（52938元/年×0.8×19年）；
五、精神損害撫慰金8萬(wàn)元，原告該主張符合法律規(guī)定，一審法院依法予以支持；
六、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，原告因被告過(guò)錯(cuò)行為造成傷殘，且進(jìn)行原告手術(shù)前后需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)系必要，故一審法院酌定該費(fèi)用為1萬(wàn)元；
七、交通費(fèi)，原告提交交通費(fèi)票據(jù)若干，且原告多次前往各醫(yī)院就診，該損失系客觀發(fā)生，一審法院酌定該損失為2500元；
八、護(hù)理依賴費(fèi)，根據(jù)鑒定意見(jiàn)書(shū)，原告需要大部分護(hù)理依賴，根據(jù)《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定GA/T800-2008》附錄B之規(guī)定，大部分護(hù)理依賴，則應(yīng)賠償護(hù)理費(fèi)用的部分，即賠償80%的護(hù)理費(fèi)用，因原告未提交護(hù)理人員之收入情況，故一審法院依法按照2018年度本市居民服務(wù)業(yè)行業(yè)收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理依賴費(fèi)，暫計(jì)算5年，應(yīng)為265704元（66426元/年×5年×80%）；
九、殘疾輔助器具費(fèi)，原告提交德林義肢矯型康復(fù)器材（深圳）有限公司出具的《證明》及相關(guān)發(fā)票，主張其購(gòu)買(mǎi)殘疾輔助器具花費(fèi)28807元，該費(fèi)用有發(fā)票為證且符合原告自身病情，一審法院依法予以確認(rèn)，至于原告主張后續(xù)發(fā)生的殘疾輔助器具費(fèi)，應(yīng)待該費(fèi)用實(shí)際發(fā)生后另行向一審法院主張；
十、誤工費(fèi)，原告于被告處住院時(shí)年滿61周歲，已達(dá)退休年齡，原告僅提交勞動(dòng)合同及案外公司出具的收入證明，而未提交相關(guān)工資銀行交易記錄等其他證據(jù)，未形成證據(jù)鏈，不足以證明原告于侵權(quán)事實(shí)發(fā)生前確有工作且有收入，故對(duì)該損失一審法院依法不予支持；
十一、鑒定費(fèi)，第一次鑒定雖系原告單方委托，但鑒定意見(jiàn)與第二次鑒定意見(jiàn)一致，且鑒于雙方訴訟系因被告過(guò)錯(cuò)行為而發(fā)生，進(jìn)行傷殘等級(jí)及護(hù)理依賴鑒定系本案之必要程序，故該費(fèi)用應(yīng)由被告負(fù)擔(dān)，因第一次鑒定系原告先行墊付，第二次鑒定系由被告墊付，故該被告應(yīng)賠償原告第一次鑒定之費(fèi)用2736元。
以上各費(fèi)用對(duì)于原告主張費(fèi)用過(guò)高的，一審法院依法不予支持，至于原告所主張的護(hù)理用品費(fèi)、陪護(hù)人員住宿費(fèi)、陪護(hù)人員伙食費(fèi)等費(fèi)用，這些費(fèi)用均不屬于法定賠償范圍內(nèi)，故對(duì)原告該主張，一審法院依法不予支持。綜上所述，原告的損失共計(jì)1510681.7元（92279.29元+49000元+174997.81元+804657.6元+8萬(wàn)元+1萬(wàn)元+2500元+265704元+28807元+2736元），被告應(yīng)予以賠償。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十八條第（三）項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條至第二十六條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第八條第一款,《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、被告北京大學(xué)深圳醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告李增和1510681.7元;二、駁回原告李增和的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)15194.35元（原告已預(yù)交），由原告負(fù)擔(dān)7383.93元，被告負(fù)擔(dān)7810.42元。
本院查明
本院二審查明，一審查明的事實(shí)無(wú)誤，本院予以確認(rèn)。
北京大學(xué)深圳醫(yī)院向本院申請(qǐng)對(duì)以下事項(xiàng)進(jìn)行鑒定：1、李增和所述的癥狀是否會(huì)由于手術(shù)部位的神經(jīng)損傷及神經(jīng)牽拉所致，導(dǎo)致該癥狀發(fā)生的原因可能有哪些；2、李增和是否有手術(shù)指征，申請(qǐng)人為其實(shí)施的手術(shù)方案是否違反診療常規(guī)；3、如申請(qǐng)人的診療存在過(guò)錯(cuò)，與李增和所訴后果間是否存在因果關(guān)系，如存在，比例多少。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為北京大學(xué)深圳醫(yī)院在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)，若有，則一審認(rèn)定的賠償數(shù)額是否妥當(dāng)。
關(guān)于北京大學(xué)深圳醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)的問(wèn)題，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療過(guò)程中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！备鶕?jù)該條規(guī)定，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四個(gè)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)。判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)錯(cuò)，一般應(yīng)通過(guò)鑒定判斷其是否達(dá)到應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度，但是該法第五十八條規(guī)定：“患者有損害，有下列三種情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料?！币虼?，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在前述情形，則可以直接推定其有過(guò)錯(cuò)，無(wú)需對(duì)是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)經(jīng)調(diào)查，確認(rèn)北京大學(xué)深圳醫(yī)院在涉案病歷中存在23處修改，構(gòu)成篡改偽造病歷，該認(rèn)定系衛(wèi)生行政管理部門(mén)依職權(quán)作出，足資采信。一審法院據(jù)此推定北京大學(xué)深圳醫(yī)院在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，并無(wú)不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。北京大學(xué)深圳醫(yī)院主張一審未經(jīng)鑒定就直接認(rèn)定該院存在過(guò)錯(cuò)，于法相悖，本院不予支持；其主張深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)的回函不應(yīng)被采信，其修改病歷的行為并未掩蓋事實(shí)，故申請(qǐng)對(duì)其診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與損害后果是否有因果關(guān)系等事項(xiàng)進(jìn)行鑒定，亦違反前述第五十八條之立法本意，本院對(duì)其申請(qǐng)亦不予準(zhǔn)許。
關(guān)于賠償數(shù)額的認(rèn)定，李增和主張2015年3月9日至2015年3月25日期間的醫(yī)療費(fèi)屬于損失范疇?wèi)?yīng)予賠償，因該期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)屬李增和為治療其固有疾病產(chǎn)生的費(fèi)用，而非醫(yī)院診療過(guò)錯(cuò)造成的損失，故該費(fèi)用不應(yīng)納入本案損失范圍，本院對(duì)此不予支持。同理，前述期間亦不應(yīng)計(jì)入住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的賠償范圍。關(guān)于護(hù)理依賴費(fèi)，一審依據(jù)《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定GA/T800-2008》附錄B之規(guī)定核算其金額為265704元，并無(wú)不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。李增和主張應(yīng)參照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條第二款之規(guī)定，按照深圳市國(guó)有單位在崗職工年平均工資的40%計(jì)算，理由不成立，本院不予支持。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和交通費(fèi)的問(wèn)題，一審酌定的金額并未超出法院行使自由裁量權(quán)的合理范圍，本院予以確認(rèn)。李增和關(guān)于前述費(fèi)用過(guò)低應(yīng)予調(diào)整的主張，依據(jù)不充分，本院不予支持。此外，李增和主張的護(hù)理用品費(fèi)因不屬于法定賠償范圍，本院對(duì)此不予支持。
綜上所述，上訴人北京大學(xué)深圳醫(yī)院和上訴人李增和的上訴請(qǐng)求均不能成立，本院均予以駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確,應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣9132.66元，由上訴人北京大學(xué)深圳醫(yī)院負(fù)擔(dān)7810.42元，上訴人李增和負(fù)擔(dān)1322.24元。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng) 黎 康 養(yǎng)
審判員 李 東 慧
審判員 陳 俊 松
二〇二〇年二月二十七日
書(shū)記員 賴漢貞（兼）
