刑事審判參考（2019.10 總第117輯）
［第1286號(hào)］連某1故意殺人案-如何結(jié)合臨床診斷證明和司法精神病鑒定意見(jiàn)準(zhǔn)確認(rèn)定被告人作案時(shí)的刑事責(zé)任能力
節(jié)選裁判說(shuō)理部分，僅為個(gè)人學(xué)習(xí)、研究，如有侵權(quán)，立即刪除：
一、主要問(wèn)題
臨床診斷證明與司法精神病鑒定意見(jiàn)中關(guān)于被告人精神狀態(tài)的判斷不一致時(shí)，如何認(rèn)定被告人作案時(shí)的刑事責(zé)任能力?
二、裁判理由
刑事責(zé)任能力是指行為人能夠辨認(rèn)或者控制自己行為，并對(duì)自己行為負(fù)責(zé)任的能力。刑法第十八條規(guī)定∶精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任；間歇性的精神病人在精神正常的時(shí)候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任；尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰。對(duì)于有精神障礙的行為人，在醫(yī)院臨床診斷或司法鑒定過(guò)程中，可能會(huì)因診斷或鑒定角度不同、側(cè)重點(diǎn)不同而得出不同的結(jié)論。而且，臨床診斷和司法鑒定的思路、方法不同∶臨床診斷往往是“有病推定”，檢查患者或者查看病歷時(shí)會(huì)搜索有病依據(jù)；而司法鑒定則是“無(wú)病推定”，需全面搜集并審查判斷患者的所有情況，審查案情的全部材料，而臨床診斷則沒(méi)有這一過(guò)程。故臨床診斷結(jié)果和司法鑒定意見(jiàn)可能不相一致。當(dāng)二者關(guān)于被告人精神狀態(tài)的判斷不一致時(shí)，法官要嚴(yán)格、審慎審查，結(jié)合相關(guān)證據(jù)準(zhǔn)確認(rèn)定被告人作案時(shí)的刑事責(zé)任能力。
本案中，被告人連某1作案前曾在其家人勸說(shuō)下到上海市精神衛(wèi)生中心進(jìn)行了為期2個(gè)多月的精神疾病方面的治療，被診斷為持久妄想性障礙，作案時(shí)距出院10天時(shí)間。浙江省立同德醫(yī)院在連某1歸案后對(duì)其進(jìn)行司法精神病鑒定，認(rèn)為連某1患有疑病癥，未達(dá)到妄想的程度；作案時(shí)意識(shí)清晰，作案動(dòng)機(jī)現(xiàn)實(shí)，辨認(rèn)和控制能力存在，有完全刑事責(zé)任能力?？梢?jiàn)，連某1所患是持久妄想性障礙還是疑病癥，醫(yī)院診斷結(jié)果與司法鑒定意見(jiàn)并不一致。這就需要法官根據(jù)兩種精神障礙的不同特征，結(jié)合被告人的具體癥狀作出判定。本案復(fù)核階段，法官曾兩次當(dāng)面提審連某1，并邀請(qǐng)精神病學(xué)專家面對(duì)面觀察其精神狀態(tài)，還多次就本案涉及的精神病學(xué)方面的專業(yè)性問(wèn)題咨詢權(quán)威專家，組織專家論證，進(jìn)行全面、審慎的審查。一般而言，對(duì)精神障礙者刑事責(zé)任能力進(jìn)行判斷分兩個(gè)層次∶第一層次是判斷行為人是否有精神障礙，及患有何種精神障礙；第二層次是進(jìn)一步判斷行為人是否因精神障礙而致辨認(rèn)或者控制行為的能力減弱或喪失。結(jié)合本案分述如下∶
（一）連某1患有屬于輕度精神障礙的疑病癥，而非持久妄想性障礙首先，持久妄想性障礙和疑病癥的相同之處是患者均懷疑自己患有嚴(yán)重疾病，但二者存在本質(zhì)區(qū)別∶持久妄想性障礙又稱偏執(zhí)性精神病，屬精神病性障礙，主要特征是患者頭腦中存在某些根深蒂固的錯(cuò)誤觀念，表現(xiàn)為沒(méi)有事實(shí)基礎(chǔ)的長(zhǎng)期持續(xù)性妄想，臨床常見(jiàn)被害妄想和關(guān)系妄想。疑病妄想患者多堅(jiān)持認(rèn)為自己身體有病或某部分有缺陷等，對(duì)實(shí)際情況歪曲或無(wú)中生有，妄想內(nèi)容較荒謬，無(wú)事實(shí)根據(jù)，一般不積極求治。而疑病癥則屬非精神病性精神障礙，系神經(jīng)功能癥的一種，表現(xiàn)為患者確實(shí)存在一定的疾病或身體不適，其對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過(guò)分關(guān)注，關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴不適，并四處求醫(yī)，希望好轉(zhuǎn)，但各種客觀檢查的正常結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消患者的疑慮。疑病癥患者疑心的病并非荒謬，其身體某一部分確有不適。本案中，判斷連某1患有的是持久妄想性障礙還是疑病癥，關(guān)鍵是看連某1認(rèn)為的疾病是否有事實(shí)依據(jù)，其鼻部是否確有不適。經(jīng)查，連某1手術(shù)前鼻部患有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲造成鼻腔堵塞、呼吸不暢的疾病。連某1在手術(shù)后認(rèn)為其鼻部的疾病未治愈，且更加嚴(yán)重，導(dǎo)致呼吸困難、胸悶，希望再次對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，并多次到不同醫(yī)院就診。部分醫(yī)院仍診斷為鼻中隔稍偏曲，兩側(cè)下鼻甲稍肥厚。但是，經(jīng)各醫(yī)院檢查，連某1的鼻部疾病并未達(dá)到其認(rèn)為的嚴(yán)重程度。因此，溫嶺市第一人民醫(yī)院對(duì)連某1的手術(shù)有一定效果，但未徹底治愈，仍有相應(yīng)癥狀，不適感未完全消除，連某1認(rèn)為鼻部仍有疾病有事實(shí)根據(jù)，符合疑病癥的特征。
其次，疑病癥患者有焦慮、失眠癥狀。連某1親屬反映的連某1晚上基本只睡兩三個(gè)小時(shí)，醒后在村里轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去的反常情況也符合疑病癥癥狀。部分疑病癥患者感覺(jué)身體不適，產(chǎn)生焦慮情緒，導(dǎo)致身體更加不適，焦慮情緒更加嚴(yán)重，惡性循環(huán)，從而產(chǎn)生憤怒情緒，甚至?xí)l(fā)展到暴力發(fā)泄的程度。連某1偏執(zhí)、易激動(dòng)的表現(xiàn)與其日趨嚴(yán)重的疑病癥癥狀有關(guān)。
再次，醫(yī)院臨床診斷與司法鑒定意見(jiàn)不一致，是因?yàn)樵\斷與鑒定角度不同、側(cè)重點(diǎn)不同。若僅關(guān)注患者“堅(jiān)信自己患有嚴(yán)重疾病”，而沒(méi)關(guān)注其“身體的某一部分確有不適”，就會(huì)診斷為持久妄想性障礙；反之，考慮患者“身體的某一部分確有不適”，只是其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，就會(huì)診斷為疑病癥。
最后，雖然上海市精神衛(wèi)生中心診斷連某1患有持久妄想性障礙，但具體檢查內(nèi)容為∶“連某1意識(shí)清楚，接觸尚合作，對(duì)答切題，思維連貫，未引出幻覺(jué)，存在內(nèi)感性不適，猜疑，情緒尚平靜，有一定興趣愛(ài)好，情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，意志要求存在，智能可，自知力部分經(jīng)治療結(jié)果為好轉(zhuǎn)?！睆谋硎龅牟∏閬?lái)看，連某1只是存在輕度精神障礙，具有辨認(rèn)和控制能力。
綜上所述，連某1的精神狀態(tài)更符合疑病癥的特征，其所認(rèn)為疾病的嚴(yán)重程度與實(shí)際不符，由心理因素導(dǎo)致，其所患應(yīng)為非精神病性的輕度精神障礙。
（二）連某1的辨認(rèn)和控制能力沒(méi)有因患屬于輕度精神障礙的疑病癥而受損，具有完全刑事責(zé)任能力
首先，連某1具有辨認(rèn)自己行為的能力。辨認(rèn)能力是控制能力的前提和基礎(chǔ)。司法精神醫(yī)學(xué)界普遍采用作案動(dòng)機(jī)理論來(lái)判斷辨認(rèn)能力，將作案動(dòng)機(jī)分為四種∶病理動(dòng)機(jī)，由妄想或幻覺(jué)等認(rèn)知過(guò)程障礙引起，缺少現(xiàn)實(shí)目的；現(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)，由需要或現(xiàn)實(shí)沖突引起，動(dòng)機(jī)和目的是明確的、現(xiàn)實(shí)的；混合動(dòng)機(jī)，病理動(dòng)機(jī)與現(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)兼?zhèn)洌徊幻鲃?dòng)機(jī)，此動(dòng)機(jī)是無(wú)意識(shí)的，行為要達(dá)到目的也是無(wú)意識(shí)的?，F(xiàn)實(shí)動(dòng)機(jī)屬于正常動(dòng)機(jī)，其他三種動(dòng)機(jī)則屬于異常動(dòng)機(jī)。一般來(lái)說(shuō)，病理動(dòng)機(jī)即喪失了辨認(rèn)能力，但對(duì)其他幾種動(dòng)機(jī)則需要綜合分析，應(yīng)根據(jù)行為人的病情嚴(yán)重程度、作案時(shí)與作案后的精神狀態(tài)，分析精神障礙與犯罪行為之間有無(wú)潛在的聯(lián)系，從而評(píng)定行為人的辨認(rèn)能力狀況。
本案中，連某1認(rèn)為其就醫(yī)的不同醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)串通，偽造虛假的CT片，掩蓋其疾病和醫(yī)療黑幕，因此對(duì)浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院的醫(yī)生產(chǎn)生怨恨，報(bào)復(fù)殺人。連某1的想法雖有不合理因素，但并無(wú)病理性作案動(dòng)機(jī)，而具有現(xiàn)實(shí)的作案動(dòng)機(jī)。一是連某1手術(shù)后鼻部不適感未完全消失，其感覺(jué)鼻部仍有病有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，并非憑空想象。二是連某1認(rèn)為其就醫(yī)的不同醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)串通，偽造虛假的CT片，掩蓋其疾病和醫(yī)療黑幕，既與其內(nèi)向、孤僻、偏激、多疑的性格及自身對(duì)網(wǎng)絡(luò)不甚了解有直接關(guān)系，又與當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)達(dá)，媒體時(shí)常報(bào)道醫(yī)院負(fù)面新聞的社會(huì)背景有關(guān)，連某1的想法并未完全脫離現(xiàn)實(shí)生活。三是醫(yī)院方出具的CT報(bào)告單曾將連某1的名字、年齡、婚姻狀況寫錯(cuò)，連某1在投訴期間于2012年12月26 日、27日分別進(jìn)行了兩次CT檢查，但醫(yī)院于12月27日對(duì)其進(jìn)行CT檢查后卻出具了前一天即26日的檢查報(bào)告，上述瑕疵成為連某1懷疑醫(yī)院CT 片造假的依據(jù)。醫(yī)院管理和醫(yī)生工作上的瑕疵是客觀存在的，故連某1的想法有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，并非妄想，其所患疑病癥未影響到其作案時(shí)的辨認(rèn)能力。
其次，連某1的作案過(guò)程也反映其具有完整的辨認(rèn)和控制自己行為的能力。一是連某1作案對(duì)象明確，作案思路清晰。連某1作案前準(zhǔn)備了鐵錘和尖刀，確定其要報(bào)復(fù)的王云杰、蔡朝陽(yáng)均在醫(yī)院坐診后才決定動(dòng)手；因其認(rèn)為找王云杰看過(guò)病后所拍的CT片都有問(wèn)題，致無(wú)法反映其鼻部問(wèn)題、無(wú)法做手術(shù)，故最痛恨王云杰，決定先殺王云杰，再殺蔡朝陽(yáng)和林海勇，事先確定了報(bào)復(fù)的對(duì)象和順序；對(duì)王云杰動(dòng)手前先思考了一二分鐘，其供稱回憶就醫(yī)過(guò)程后才決定殺人；撞不開(kāi)蔡朝陽(yáng)診室的門，就用刀柄敲碎門玻璃，感覺(jué)時(shí)間不多便趕緊離開(kāi)；對(duì)江曉勇作案時(shí)，發(fā)現(xiàn)捅刺對(duì)象錯(cuò)誤后即停止行兇，以上種種行為表現(xiàn)說(shuō)明連某1具有清晰的判斷自己行為性質(zhì)的能力，對(duì)自己實(shí)施的行為能夠完全控制。二是連某1作案時(shí)具有很強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)。連某1捅刺王云杰時(shí)發(fā)現(xiàn)一只鞋子掉了，離開(kāi)后又返回穿鞋，連某1供稱，如穿一只鞋會(huì)引起他人注意、懷疑，可能會(huì)被抓住，故返回穿好鞋離開(kāi)；連某1離開(kāi)捅刺王云杰的現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備下樓時(shí)將尖刀隱藏，與上樓的保安擦肩而過(guò)時(shí)對(duì)保安說(shuō)“捅人的人還在樓上”，以誤導(dǎo)保安，為自己繼續(xù)作案爭(zhēng)取時(shí)間，充分反映連某1作案時(shí)具有很強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)。三是連某1歸案后第一次供述就詳細(xì)交代了作案過(guò)程及就醫(yī)情況，此后供述穩(wěn)定一致，與在案其他證據(jù)證實(shí)的情況能相互印證，反映其作案時(shí)意識(shí)清楚。從法院提訊情況來(lái)看，連某1表現(xiàn)正常，情緒穩(wěn)定，對(duì)答切題，有正常的認(rèn)知和控制能力，除較偏執(zhí)之外精神方面并無(wú)異常。
綜上，被告人連某1預(yù)謀犯罪，有現(xiàn)實(shí)的作案動(dòng)機(jī)和明確的作案對(duì)象，發(fā)現(xiàn)殺錯(cuò)人后能及時(shí)中止，并有明顯的自我保護(hù)意識(shí)，在作案過(guò)程中存在辨認(rèn)能力和控制能力，具有完全刑事責(zé)任能力。浙江省立同德醫(yī)院司法鑒定所出具的“連某1患有疑病癥，但作案時(shí)意識(shí)清晰，作案動(dòng)機(jī)現(xiàn)實(shí)，辨認(rèn)和控制能力存在”的鑒定意見(jiàn)，論證合理，結(jié)論客觀準(zhǔn)確，鑒定程序合法，人民法院審查后依法予以采信，并根據(jù)本案的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)，結(jié)合被告人的主觀惡性，以故意殺人罪判處被告人連某1死刑。
（撰稿∶最高人民法院刑一庭 余 淼 許常海；審編∶最高人民法院刑一庭 管應(yīng)時(shí)）
