附件1：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
編號(hào)：
申請(qǐng)人 | 與受傷職工關(guān)系 | 本人 | ||||
受傷職工姓名 | 性別 | 男 | 出生日期 | 1974年4月 | ||
身份證號(hào)碼 | 聯(lián)系電話(huà) | |||||
家庭地址 | 工種 | 木工 | ||||
工程總承包單位 | 聯(lián)系人 | |||||
聯(lián)系電話(huà) | ||||||
實(shí)際用人單位 | 聯(lián)系人 | |||||
聯(lián)系電話(huà) | ||||||
工程項(xiàng)目名稱(chēng) | ||||||
工程項(xiàng)目地址 | 區(qū) | |||||
受傷害時(shí)間 | 診斷時(shí)間 | |||||
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述及傷情診斷 （可附頁(yè)） | ||||||
申請(qǐng)人意見(jiàn)： 申請(qǐng)認(rèn)定工傷
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||
實(shí)際用人單位意 見(jiàn) |
經(jīng)辦人簽字： （公章） 年 月 日 | |||||
工程總承包單位意見(jiàn) |
經(jīng)辦人簽字： （公章） 年 月 日 | |||||
工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見(jiàn) |
經(jīng)辦人簽字： （公章）
年 月 日 | |||||
社會(huì)保險(xiǎn)行政部 門(mén) 意 見(jiàn) |
經(jīng)辦人簽字： （公章）
年 月 日 | |||||
備注： 1、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 2、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；事故受傷害證明。 有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)： （一）職工死亡的，提交死亡證明； （二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明； （三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明； （四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明； （五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明； （六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明； 3、工傷職工意見(jiàn)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字，若工傷職工無(wú)法簽字由其近親屬代簽并注明之間關(guān)系。 4、此表一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、建設(shè)管理部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。 | ||||||
