工傷賠償起訴狀范本
原告：______，性別：_____，____族，____年____月____日出生，____人，
住址 ： _________________，聯(lián)系電話：____________。
身份證：
被告：___________有限公司
住所：
法定代表人： ___________聯(lián)系電話：______________。
訴訟請求：
一、判令被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額：______元；
二、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元（_____個月×______元∕月）；
三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元（_____個月×_____元∕月）；
四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_____元；
五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)_____元；
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元；以上_____至_____項(xiàng)金額共計(jì)為_____元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司處任_____一職。_____年_____月_____日，原告發(fā)生__________事故。后于_______________醫(yī)院住院治療，__________年_____月_____日出院，住院共計(jì)_____天。_____年_____月_____日，原告的傷被鑒定為傷殘_____級。_____年_____月_____日，_____社會保險基金管理中心做出_______________字_____號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金_____元。原告在受傷前的每月平均工資為_____元。
因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
________人民法院
具狀人：______________
_____年_____ 月_____日
