吳某杰訴張某冰、某保險公司漳州支公司、某保險公司廈門分公司機動車交通事故責任糾紛案-被保險人一方故意或因重大過失未履行出險通知義務的，保險人就不能確定的部分不承擔賠償或者給付保險金責任
人民法院案例庫 入庫編號：2025-07-2-374-002
關鍵詞
民事/機動車交通事故責任/民事/道路交通事故/商業(yè)三者險/違反出險通知義務/無法確定的部分/免除保險責任
基本案情
原告吳某杰訴稱：2022年2月4日3時許，張某冰駕駛案涉小型轎車與吳某杰駕駛的二輪自行車發(fā)生碰撞，事故發(fā)生后雙方均未立即報警，即撤離現(xiàn)場。當天早上9時吳某杰委托陳某偉報警，張某冰未報警。張某冰經(jīng)南靖縣交警大隊通知，于當天11時經(jīng)呼氣測試，顯示酒精含量為20mg/100ml。11時30分再行抽血檢測，血樣中乙醇含量為16.8mg/100ml。經(jīng)南靖縣交警部門認定，張某冰負事故全部責任，吳某杰免負事故責任。事故發(fā)生后，吳某杰被送往醫(yī)院住院治療。張某冰系案涉小型轎車的所有人，該車在某保險公司廈門分公司投保交強險，在某保險公司漳州支公司投保商業(yè)險。綜上，請求法院判令張某冰、某保險公司廈門分公司及某保險公司漳州支公司賠償吳某杰醫(yī)療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、住院期間護理費、出院后護理費、交通費、誤工費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金、鑒定費等各項經(jīng)濟損失合計人民幣471217.23元（幣種下同）。
被告張某冰辯稱：吳某杰起訴要求誤工費、被扶養(yǎng)人生活費不合理，精神損害撫慰金訴求過高。吳某杰合理的損失由保險公司賠償。
被告某保險公司廈門分公司、某保險公司漳州支公司辯稱：（一）對超出交強險保險限額部分不承擔賠償責任。（二）對醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾輔助器具費等損失有異議。（三）交警大隊出具的事故認定書證明張某冰飲酒發(fā)生事故。事發(fā)時，張某冰的適駕狀態(tài)無法查明，因張某冰重大過失導致事故性質、原因均無法查明，屬于保險法規(guī)定的法定免責事由，某保險公司漳州支公司在商業(yè)險限額不承擔賠償責任。
法院經(jīng)審理查明：張某冰系案涉小轎車所有人，該車在某保險公司廈門分公司投保交強險，在某保險公司漳州支公司投保商業(yè)三者險（200萬元）。機動車商業(yè)保險免責事項說明書載明：駕駛人存在飲酒、吸食或注射毒品、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品的情形，保險人不負責賠償，名詞釋義中對飲酒定義為“駕駛人飲用含有酒精的飲料，駕駛機動車時血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml”。張某冰書面聲明收到保險條款及機動車商業(yè)保險免責事項說明書，確認保險人已經(jīng)明確說明免除保險人責任條款的內容及法律后果。張某冰持有的駕駛證的準駕車型為C1。
另查明，2022年2月4日凌晨3時許，張某冰駕駛案涉車輛與吳某杰駕駛的二輪自行車發(fā)生碰撞，造成吳某杰受傷，事發(fā)后雙方均未報警即撤離現(xiàn)場。當日9時吳某杰報警，同日11時交警部門對張某冰進行酒精呼氣檢測，顯示酒精含量為20mg/100ml，11時30分再抽血檢測，顯示酒精含量16.8mg/100ml。事故認定書認定，張某冰負事故全部責任，吳某杰免負事故責任。事故發(fā)生后，吳某杰被送往醫(yī)院住院治療7天，共支出醫(yī)療費66878.44元，經(jīng)診斷為：1.胸12椎體壓縮性骨折；2.腰1椎體壓縮性骨折；3. 7、10椎體多發(fā)血管瘤等。出院醫(yī)囑建議術后3個月內以臥床休息為主，胸腰部支具外固定下可以坐起來及下地行走，術后1年視骨折愈合情況可來院取出內固定物（費用約1.8萬元，以實際為準）等。經(jīng)吳某杰申請，依法委托福建某司法鑒定中心對其傷殘等級、誤工期限、出院后護理期限及護理依賴程度、后續(xù)治療費用進行鑒定，鑒定意見為：1.吳某杰的傷殘等級為一處第九級；2.誤工期限為受傷后至傷殘評定前一日，護理期限為75日（含住院），在出院后護理期限內需他人予以部分護理，但未達到長期護理依賴；3.后續(xù)取內固定物的醫(yī)療費用約需18000元。
福建省南靖縣人民法院于2022年10月11日作出(2022)閩0627民初2004號民事判決：一、某保險公司廈門分公司在機動車交通事故責任強制保險限額內賠償吳某杰醫(yī)療費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等損失共計198000元；二、某保險公司漳州支公司在機動車第三者責任商業(yè)保險限額內賠償吳某杰醫(yī)療費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、護理費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費等損失共計119150.45元；三、駁回吳某杰的其他訴訟請求。宣判后，某保險公司廈門分公司、某保險公司漳州支公司均提起上訴。福建省漳州市中級人民法院于2022年12月22日作出(2022)閩06民終4211號民事判決：駁回上訴，維持原判。某保險公司漳州支公司不服，申請再審。福建省高級人民法院于2023年10月26日作出（2023）閩民申4960號民事裁定，提審本案。福建省高級人民法院于2024年1月26日作出（2023）閩民再649號民事判決：一、撤銷福建省漳州市中級人民法院（2022）閩06民終4211號民事判決；二、維持福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第一項、第三項；三、變更福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第二項為張某冰應支付吳某杰醫(yī)療費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、護理費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費等損失共計119150.45元。
裁判理由
《中華人民共和國道路交通安全法》第七十條規(guī)定“在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛人應當立即停車，保護現(xiàn)場；造成人身傷亡的，車輛駕駛人應當立即搶救受傷人員，并迅速報告執(zhí)勤的交通警察或者公安機關交通管理部門。因搶救受傷人員變動現(xiàn)場的，應當標明位置……”；《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外?！备鶕?jù)前述規(guī)定，交通事故發(fā)生后，迅速報警、及時通知機動車輛保險公司系駕駛人和投保人的法定義務，如故意或者因重大過失未及未采取前述行為，導致事故性質、原因、損失程度難以查清的，保險人對無法確定的部分免除賠償責任。
具體到本案，案涉事故發(fā)生于2022年2月4日凌晨3時許，在該事故致人受傷的情況下，肇事車輛駕駛員張某冰未及時報警，也未通知保險公司，直至當日9時吳某杰報警后，11時交警部門對張某冰進行酒精呼氣檢測，顯示酒精含量20mg/100ml，同日11時30分再抽血檢測，酒精含量為16.8mg/100ml。在本案張某冰未提交證據(jù)證明其未及時報警、也未及時通知保險公司具有合理理由的情況下，其違反法定及時通知義務而存在重大過失，導致查明張某冰酒后駕駛交通事故的詳細原因、性質的時機喪失，及事故發(fā)生時其血液中的酒精含量難以查清，無法排除存在酒后駕駛的約定免責情形，應承擔由此導致的不發(fā)生保險賠付、自身權利遭到貶損的后果，某保險公司漳州支公司依法可以免除相應的賠償責任，因此，張某冰應自擔對吳某杰造成的醫(yī)療費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、護理費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費等共計119150.45元的賠償責任。一、二審法院認定本案沒有證據(jù)證實肇事時張某冰血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml，某保險公司漳州支公司應在商業(yè)第三者責任險范圍內承擔賠償責任，舉證責任分配不當且不符合法律規(guī)定，予以糾正。
裁判結果
福建省南靖縣人民法院于2022年10月11日作出(2022)閩0627民初2004號民事判決：一、某保險公司廈門分公司在機動車交通事故責任強制保險限額內賠償吳某杰醫(yī)療費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等損失共計198000元；二、某保險公司漳州支公司在機動車第三者責任商業(yè)保險限額內賠償吳某杰醫(yī)療費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、護理費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費等損失共計119150.45元；三、駁回吳某杰的其他訴訟請求。宣判后，某保險公司廈門分公司、某保險公司漳州支公司均提起上訴。福建省漳州市中級人民法院于2022年12月22日作出(2022)閩06民終4211號民事判決：駁回上訴，維持原判。某保險公司漳州支公司不服，申請再審。福建省高級人民法院于2023年10月26日作出（2023）閩民申4960號民事裁定，提審本案。福建省高級人民法院于2024年1月26日作出（2023）閩民再649號民事判決：一、撤銷福建省漳州市中級人民法院（2022）閩06民終4211號民事判決；二、維持福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第一項、第三項；三、變更福建省南靖縣人民法院（2022）閩0627民初2004號民事判決第二項為張某冰應支付吳某杰醫(yī)療費、后續(xù)治療費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、護理費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費等損失共計119150.45元。
裁判要旨
投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，故意或者因重大過失未履行出險通知義務，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或給付保險金責任。
關聯(lián)索引
《中華人民共和國保險法》第21條
一審： 福建省 南靖縣人民法院 (2022)閩0627民初2004號 民事判決（2022年10月11日）
二審： 福建省漳州市中級人民法院 (2022)閩06民終4211號 民事判決（2022年12月22日）
再審： 福建省高級人民法院 （2023）閩民申4960號 民事裁定（2023年10月26日）
再審： 福建省高級人民法院 （2023）閩民再649號 民事判決（2024年1月26日）
