發(fā)文機(jī)關(guān)巢湖市人民政府
發(fā)文日期2008年05月13日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)巢湖市人民政府令第24號(hào)
施行日期2008年05月13日
效力級(jí)別地方政府規(guī)章
巢湖市人民政府令(第24號(hào))
《巢湖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市人民政府第39次常務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。
市 長(zhǎng) 宋國(guó)權(quán)
二〇〇八年五月十三日
第一章 總則
第一條 為健全我市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織實(shí)施，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府資助、社會(huì)捐助相結(jié)合，以提供住院治療和特殊病種門(mén)診治療的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理制定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，完善支付辦法，減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第四條 本辦法適用于本市城市規(guī)劃區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第五條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和監(jiān)督，其所屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章 保險(xiǎn)范圍和對(duì)象
第六條 凡我市城鎮(zhèn)戶(hù)口居民（在校學(xué)生不受戶(hù)口限制），不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章 資金籌集和管理
第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源：
（一）參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）財(cái)政補(bǔ)助的資金；
（三）社會(huì)捐助的資金；
（四）保險(xiǎn)基金利息收入。
第八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年繳費(fèi)200元，下列人員除外：
（一）全日制學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元；
（二）18周歲以下非在校居民（含學(xué)齡前兒童）每人每年繳費(fèi)80元；
（三）男60周歲、女55周歲以上的低保對(duì)象繳費(fèi)100元；
（四）低保對(duì)象中的“三無(wú)”人員（無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人）免交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（五）未就業(yè)殘疾人每人每年繳費(fèi)100元。
第九條 財(cái)政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
（一）除中央財(cái)政補(bǔ)助外，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，其中扣除省財(cái)政補(bǔ)助30元以后，由市區(qū)（市包括市開(kāi)發(fā)區(qū)，下同）兩級(jí)分別承擔(dān)70%和30%；
（二）男60周歲、女55周歲以上的低保對(duì)象每人每年從市財(cái)政安排的城市醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助100元；
（三）低保對(duì)象中的“三無(wú)”人員每人每年從市財(cái)政安排的城市醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助200元。
（四）未就業(yè)的殘疾人，每人每年由市殘聯(lián)從征收的殘疾人就業(yè)保障金中補(bǔ)助100元（市區(qū)兩級(jí)按照70%和30%承擔(dān)）。
第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)。
根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，由市勞動(dòng)保障部門(mén)適時(shí)調(diào)整支付比例，報(bào)市政府備案。
第十一條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年6月底前一次性繳納（全日制大、中、小學(xué)當(dāng)年招收的新生在新學(xué)年開(kāi)學(xué)后一個(gè)月內(nèi)一次性繳納），從繳費(fèi)的次月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條 市區(qū)財(cái)政、殘聯(lián)、民政部門(mén)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的參保居民人數(shù)，經(jīng)審核后，按季將各項(xiàng)補(bǔ)助資金劃入市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金納入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。
第四章 支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)
第十四條 參保人員住院治療或因患有慢性病進(jìn)行門(mén)診治療的費(fèi)用，由保險(xiǎn)資金按一定比例給予支付，其他門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人自理。
第十五條 參保人員住院治療，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付線費(fèi)用。起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。
第十六條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用以后，按照分段計(jì)算累加的辦法給予支付（見(jiàn)下表）。
住院費(fèi)用 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | ||
一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | |
起付標(biāo)準(zhǔn)－5000元 | 70% | 65% | 60% |
5001－40000元 | 80% | 70% | 65% |
40001－80000元 | 90% | 80% | 70% |
80001元以上 | 90% | 85% | 75% |
第十七條 實(shí)行參保繳費(fèi)年限與報(bào)銷(xiāo)比例掛鉤：
（一）連續(xù)參保繳費(fèi)三年以上，報(bào)銷(xiāo)比例提高3個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)下表）。
住院費(fèi)用 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | ||
一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | |
起付標(biāo)準(zhǔn)－5000元 | 73% | 68% | 63% |
5001－40000元 | 83% | 73% | 68% |
40001－80000元 | 93% | 83% | 73% |
80001元以上 | 93% | 88% | 78% |
（二）連續(xù)參保繳費(fèi)五年以上，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)下表）。
住院費(fèi)用 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | ||
一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | |
起付標(biāo)準(zhǔn)－5000元 | 75% | 70% | 65% |
5001－40000元 | 85% | 75% | 70% |
40001－80000元 | 95% | 85% | 75% |
80001元以上 | 95% | 90% | 80% |
（三）連續(xù)參保繳費(fèi)十年以上（其中連續(xù)參保繳費(fèi)15年以后，且年齡達(dá)70周歲以上，個(gè)人免繳費(fèi)），報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（最高不超過(guò)95%，見(jiàn)下表）。
住院費(fèi)用 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | ||
一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | |
起付標(biāo)準(zhǔn)-5000元 | 80% | 75% | 70% |
5001-40000元 | 90% | 80% | 75% |
40001-80000元 | 95% | 90% | 80% |
80001元以上 | 95% | 95% | 85% |
第十八條 轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，個(gè)人須先承擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分再按居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以結(jié)算。
第十九條 參保人員患慢性病，門(mén)診治療費(fèi)用全年超過(guò)600元以上的部分，按照分段計(jì)算累加的辦法給予支付（見(jiàn)下表）。
全年醫(yī)療費(fèi)用 | 支付比例 |
601元－2000元 | 55% |
2001元－4000元 | 65% |
4001元以上 | 75% |
慢性病病種按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，費(fèi)用實(shí)行限額管理。
第二十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金最高支付限額為每人每年8萬(wàn)元。各類(lèi)癌癥放化療、白血病、三期以上尿毒癥、重癥肝炎大病患者最高限額可報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元。
第二十一條 參保人員超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)以及個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大的，按照皖政辦〔2005〕40號(hào)文件規(guī)定，由市民政部門(mén)給予救助。
第五章 登記繳費(fèi)和醫(yī)療管理
第二十二條 全日制在校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保；其他城鎮(zhèn)居民由所在社區(qū)居委會(huì)統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保。
第二十三條 市地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)，并可以委托學(xué)校、街道社區(qū)等代辦機(jī)構(gòu)代收，使用統(tǒng)一票據(jù)，資金繳入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第二十四條 市財(cái)政部門(mén)按當(dāng)年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基金總額的5%安排經(jīng)費(fèi)，列入預(yù)算，主要用于學(xué)校和社區(qū)的代辦費(fèi)用及考核獎(jiǎng)勵(lì)。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 參保城鎮(zhèn)居民慢性病患者，可以到經(jīng)勞動(dòng)保障部門(mén)認(rèn)定有住院條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)看病。
第六章 附則
第二十七條 各縣區(qū)人民政府可參照本辦法適當(dāng)調(diào)整當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策。
第二十八條 有關(guān)工作人員在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作中有玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊等違法、違紀(jì)行為，致使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金流失的，依法給予行政處分；涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行，2007年3月8日《巢湖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（巢政〔2007〕14號(hào)）同時(shí)廢止。
