實例
暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施申請書
（申請單次解禁用）
說明：
1. 被限制消費的個人因本人或近親屬重大疾病就醫(yī)，近親屬喪葬，以及本人執(zhí)行或配合執(zhí)行公務(wù)， 參加外事活動或重要考試等緊急情況亟需赴外地，可以向人民法院申請暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制 措施。為了方便您申請暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施，保護(hù)您的合法權(quán)利，請如實填寫本表。
2. 本表所涉內(nèi)容系針對申請暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施專用，對于本表中勾選項可以在 對應(yīng)項打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
3. 本表word電子版填寫時 , 相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容 , 但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼 ; 需填寫文字較多時，可 根據(jù)實際對欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
●申請人應(yīng)遵守誠信原則。如提供虛假證據(jù)或者違反承諾從事消費行為的，人民法院應(yīng)當(dāng)恢復(fù) 對其采取的限制乘坐飛機(jī)、高鐵措施，并可以依法對申請人予以罰款、拘留；構(gòu)成犯罪的，依法追 究刑事責(zé)任。
●暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施的解除期間最長不超過一個月。以“赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)營、 務(wù)工等活動”申請暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施的，不受一個月期限限制，解除期限由申請執(zhí) 行人和被執(zhí)行人商定。
案件信息
執(zhí)行法院
×× 省 ×× 市 ×× 區(qū)人民法院
執(zhí)行案號
（2015）筑執(zhí)字第 ××× 號
被執(zhí)行人
貴州省貴陽 ×××× 有限責(zé)任公司
申請人信息
申請人 （自然人）
身份：被執(zhí)行人□
單位被執(zhí)行人的法定代表人R 單位被執(zhí)行人的負(fù)責(zé)人□
單位被執(zhí)行人的影響債務(wù)履行的直接責(zé)任人□ 單位被執(zhí)行人的實際控制人□
姓名：林 ××
性別：男R 女□
出生日期：1963 年 ×× 月 ×× 日 民族：漢族
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： ×××××××××××
住所地（戶籍所在地）： 貴州省安順市 ×××× 鎮(zhèn) 經(jīng)常居住地：貴州省安順市 ×××× 鎮(zhèn)
證件類型： 身份證
證件號碼： ××××××××××××××××××
申請事由及期限
本人受 ×× 方邀請，擬參加在上海市舉辦的 ×× 會議，會期 2025 年 1 月 13 日至 1 月 19 日，特申 請暫時解除對本人的限制措施。
申請暫時解除理由
本人重大疾病就醫(yī)□
近親屬重大疾病就醫(yī)□ 近親屬喪葬□
本人執(zhí)行或配合執(zhí)行公務(wù)□ 參加外事活動或重要考試R
需要赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)營、務(wù)工等活動□
乘坐飛機(jī)、高鐵 行程
出行時間 2025 年 1 月 12 日 乘坐飛機(jī)R 高鐵□
擬乘坐的航班號 / 高鐵車次 HU××××/CA××××/CZ×××× 返程時間 2025 年 1 月 20 日 乘坐飛機(jī)□ 高鐵R
擬乘坐的航班號 / 高鐵車次 G××× / D×××× / Z×××
暫時解除期限
（最長不超過一個月， 以“赴外地從事生產(chǎn) 經(jīng)營、務(wù)工等活動”
申請暫時解除乘坐飛 機(jī)、高鐵限制措施的， 不受一個月期限限制）
開始時間 結(jié)束時間
2025 年 1 2025 年 1
月 12 日 月 20 日
承諾
（電子版需輸入一遍
承諾內(nèi)容，并在承諾
人處簽名；紙質(zhì)版需
手寫一遍承諾內(nèi)容，
并在承諾人處簽名）
本人承諾申請暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施的事項及提交的證據(jù) 材料屬實，在暫時解除期間不從事其他限制消費行為。如提供虛假證據(jù)或 者違反承諾從事消費行為的，愿意接受罰款、拘留乃至刑事處罰。
承諾人：林 ××
證據(jù)清單（可另附頁）
1. 以“本人重大疾病就醫(yī)”事由申請，可提交病歷掃描件等證明材料。
2. 以“近親屬重大疾病就醫(yī)”事由申請，可提交病歷掃描件、家屬告知單等證明材料。
3. 以“近親屬喪葬”事由申請，可提交死亡證明、家屬告知單等證明材料。
4. 以“本人執(zhí)行或配合執(zhí)行公務(wù)”事由申請，可提交執(zhí)行公務(wù)通知書等證明材料。
5. 以“參加外事活動”事由申請，可提交參加外事活動通知書等證明材料。
6. 以“參加重要考試”事由申請，可提交準(zhǔn)考證等證明材料。
7. 以“需要赴外地從事生產(chǎn)經(jīng)營、務(wù)工等活動”事由申請，可提交申請人同意書等證明材料。
申請人（簽字、蓋章）：林 ××
日期：
暫時解除乘坐飛機(jī)、高鐵限制措施申請書實例（申請單次解禁用）.doc
