民事起訴狀
（民間借貸糾紛）
說明：
為了方便您參加訴訟，保護您的合法權利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照復印件等。
2. 本表所列內容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務必如實填寫。
3. 本表有些內容可能與您的案件無關，您認為與案件無關的項目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項可以在對應項打“√ ”;您認為另有重要內容需要列明的，可以另附頁填寫。
4. 本表 word 電子版填寫時，相關欄目可復制粘貼或擴容，但不得改變要素內容、格式設置。例 如，多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況，可根據實際情況復制粘貼；需填寫文字較多時， 可根據實際對欄目進行擴容等。
★特別提示★
訴訟參加人應遵守誠信原則如實認真填寫表格。
如果訴訟參加人違反有關規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權，人民法院將視違法情形依法 追究責任。
當事人信息
原告
（自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務： 聯系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經常居住地：
證件類型： 證件號碼：
原告
（法人、非法人組織）
名稱：
住所地（主要辦事機構所在地）：
注冊地 / 登記地：
法定代表人 / 負責人： 統(tǒng)一社會信用代碼：
類型：有限責任公司□ 其他企業(yè)法人□ 社會服務機構□
職務： 聯系電話：
股份有限公司□ 上市公司□
事業(yè)單位□ 社會團體□ 基金會□
機關法人□ 農村集體經濟組織法人□
城鎮(zhèn)農村的合作經濟組織法人□ 基層群眾性自治組織法人□
個人獨資企業(yè)□ 合伙企業(yè)□ 不具有法人資格的專業(yè)服務機構□ 所有制性質：國有□（控股□ / 參股□) 民營□ 其他
委托訴訟代理人
有□
姓名：
單位： 職務： 聯系電話：
代理權限：一般授權□ 特別授權□ 無□
被告
（自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務： 聯系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經常居住地：
證件類型： 證件號碼：
被告
（法人、非法人組織）
名稱：
住所地（主要辦事機構所在地）：
注冊地 / 登記地：
法定代表人 / 負責人：
類型：有限責任公司□
其他企業(yè)法人□ 社會服務機構□
職務： 聯系電話：
股份有限公司□ 上市公司□
事業(yè)單位□ 社會團體□ 基金會□
機關法人□ 農村集體經濟組織法人□
城鎮(zhèn)農村的合作經濟組織法人□ 基層群眾性自治組織法人□
個人獨資企業(yè)□ 合伙企業(yè)□ 不具有法人資格的專業(yè)服務機構□ 所有制性質：國有□（控股□ / 參股□) 民營□ 其他
第三人 （自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務： 聯系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經常居住地：
證件類型： 證件號碼：
第三人
（法人、非法人組織）
名稱：
住所地（主要辦事機構所在地）：
注冊地 / 登記地：
法定代表人 / 負責人：
類型：有限責任公司□
其他企業(yè)法人□ 社會服務機構□
職務： 聯系電話：
股份有限公司□ 上市公司□
事業(yè)單位□ 社會團體□ 基金會□
機關法人□ 農村集體經濟組織法人□
城鎮(zhèn)農村的合作經濟組織法人□ 基層群眾性自治組織法人□
個人獨資企業(yè)□ 合伙企業(yè)□ 不具有法人資格的專業(yè)服務機構□ 所有制性質：國有□（控股□ / 參股□) 民營□ 其他
訴訟請求
（可完整表述訴訟請求；為方便、準確梳理要點，相關內容請在下方要素式表格中填寫）
1. 本金
截至 年 月 日止，尚欠本金 元（人民幣，下同；如外幣
需特別注明）
2. 利息
截至 年 月 日止，尚欠利息
計算方式：
是否請求支付至實際清償之日止：是□
元； 否□
3. 是否要求提前還款或 解除合同
是□ 提前還款（加速到期）□ / 解除合同□
否□
4. 是否主張擔保權利
是□ 內容：
否□
5. 是否主張實現債權的 費用
是□ 明細：
否□
6. 是否主張訴訟費用
是□ 否□
7. 其他請求
8. 標的總額
約定管轄和訴前保全
1. 有無仲裁、法院管轄 約定
有□ 合同條款及內容：
無□
2. 是否已經訴前保全
是□ 保全法院： 保全時間：
保全案號：
否□
（如申請訴訟保全，請另行提交訴訟保全申請及相關材料）
事實與理由
（可完整表述糾紛涉及的事實與理由；為方便、準確梳理要點，相關內容請在下方要素式表格中填寫）
1. 合同簽訂情況（名稱、 編號、簽訂時間、地點 等）
2. 簽訂主體
出借人： 借款人：
3. 借款金額
約定：
實際提供：
提供方式：現金□ 轉賬□ 其他：
4. 借款期限
是否到期：是□ 否□
約定期限： 年 月 日起至 年 月 日止
5. 借款利率
利率□ %/ 年（季 / 月）（合同條款：第 條）
6. 借款提供時間
年 月 日， 元
7. 還款方式
到期一次性還本付息□
按月計息、到期一次性還本□ 按季計息、到期一次性還本□ 按年計息、到期一次性還本□ 其他：
8. 還款情況
已還本金： 元
已還利息： 元，還息至 年 月 日
9. 是否存在逾期還款
是□ 逾期時間： 至今已逾期
否□
10. 是否簽訂物的擔保 （抵押、質押）合同
是□ 簽訂時間：
否□
11. 擔保人、擔保物
擔保人： 擔保物：
12. 是否最高額擔保（抵 押、質押）
是□ 否□
擔保債權的確定時間： 擔保額度：
13. 是否辦理抵押、質押 登記
是□ 正式登記□
預告登記□
否□
14. 是否簽訂保證合同
是□ 簽訂時間： 保證人：
主要內容：
保證方式：一般保證□ 連帶責任保證□
否□
15. 其他擔保方式
是□ 形式： 簽訂時間：
否□
16. 其他需要說明的內容 （可另附頁）
17. 請求依據
合同約定： 法律規(guī)定：
18. 證據清單（可另附 頁）
對糾紛解決方式的意愿
是否了解調解作為非訴 訟糾紛解決方式，能 及時、高效、低成本、 不傷和氣地解決糾紛
了解□ 不了解□
是否了解先行調解解 決糾紛的好處
1. 立案后選擇先行調解的，可以很快啟動調解程序。如不同意調解，法院 將依程序開庭審理案件，但可能需要經過較長一段時間的排期等待，且審 理、執(zhí)行周期相對較長。
了解□ 不了解□
2. 選擇先行調解，調解成功且自動履行的免交訴訟費用，申請司法確認的 不交納訴訟費用，要求出具調解書的減半交納訴訟費用。
了解□ 不了解□
3. 首次調解不成功，但仍有繼續(xù)調解意愿的，可以選擇更換調解組織和調 解員再進行調解。調解無法達成一致意見的，法院將依程序排期開庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律規(guī)定，調解具有保密性要求，調解過程不公開，調解協議未經 當事人同意不得公開。
了解□ 不了解□
5. 調解達成的協議具有法律效力，可以依照法律規(guī)定申請司法確認，具有 強制執(zhí)行效力。
了解□ 不了解□
是否考慮先行調解
是□ 否□
暫不確定，想要了解更多內容□
具狀人（簽字、蓋章）：
日期：
