現(xiàn)在進行訴訟，講的是證據(jù)，打官司其實就是要看誰有證據(jù)來證明自己的主張?，F(xiàn)在我們的醫(yī)療機構在對患者進行治療的時候，還沒有主動向患者提供病歷等有關資料的規(guī)定，所以，在發(fā)生醫(yī)療事故后，患者只有及時掌握了關于事故的相關資料，這樣才能更好的進行維權?！ ?br />
醫(yī)療事故的證據(jù)主要有兩大類，一是病歷資料，第二是實物?！ 〔v是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案。根據(jù)不同的工作流程和反應時間，病歷書寫分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量分析四部分。
對于門診病歷，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定：“ 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?！ ?br />
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘?！ ?br />
門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?！案鶕?jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條第一款規(guī)定，在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管 . 住院病歷根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定， 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條第二款規(guī)定，住院病歷由醫(yī)療機構負責保管?！ ?br />
急診病歷，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第八條第二款規(guī)定：“ 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！薄 ?br />
病歷反映了患者從就診到發(fā)生醫(yī)療糾紛之日的整個治療過程，所以，病歷是醫(yī)療事故爭議的關健。對于患者自己保存的門（急）診病歷，患者要注意保存，在提出醫(yī)療事故處理或者鑒定的時候提交。對于住院病歷，由于不是由患者保存，所以，在發(fā)生醫(yī)療爭議后，患者要及時注意保全。住院病歷分為兩種，一種是客觀病歷，是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學文書資料。這種病歷包括住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。對于這部分病歷，在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 患者依照前款規(guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。醫(yī)療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；”另一種是主觀病歷，是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)，治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上及醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄，對于這部分病歷，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。在進行醫(yī)療鑒定和法院進行審理的時候，由醫(yī)療機構提交?！薄 ?br />
