本文對(duì)司法鑒定中涉及人身傷害的案件、意外事故及醫(yī)療事故的醫(yī)療證據(jù)的形成及舉證責(zé)任、醫(yī)療證據(jù)的保存、醫(yī)療證據(jù)的真實(shí)與完整、醫(yī)療證據(jù)的運(yùn)用等問(wèn)題進(jìn)行了論述，并指出了舉證不實(shí)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
舉證責(zé)任，是指在訴訟中應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)負(fù)提出證據(jù)，并用證據(jù)證明事實(shí)的責(zé)任。在民事訴訟中原則上實(shí)行誰(shuí)主張誰(shuí)舉證。也就是說(shuō)，對(duì)自己主張的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)加以證明。 在涉及人身傷害的各類案件及醫(yī)療事故中，除雙方當(dāng)事人與目擊證人外，傷者就醫(yī)時(shí)的病歷資料就成為最重要的證據(jù)。這些病歷資料的真實(shí)、完整及其保存、獲取及使用情況會(huì)直接關(guān)系到當(dāng)事人提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)事實(shí)的證據(jù)效力并影響鑒定結(jié)論。
一、醫(yī)療證據(jù)的形成及舉證責(zé)任
醫(yī)療證據(jù)是傷?病 者在就醫(yī)中由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為形成的。在醫(yī)療事故中的醫(yī)患雙方由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，而患者處于相對(duì)的弱勢(shì)地位，患者往往因舉證不能從而無(wú)法獲得相應(yīng)的權(quán)益。由于雙方在證據(jù)掌握上不平等，患者無(wú)法獲取病歷、手術(shù)記錄等資料，往往在訴訟中處于不利地位。
為了保護(hù)弱勢(shì)群體的權(quán)益，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。即醫(yī)療糾紛訴訟由醫(yī)方舉證。在其他民事賠償案件中，傷者也需要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得病歷資料，通過(guò)司法鑒定保護(hù)自己應(yīng)有的利益。
二、醫(yī)療證據(jù)的保存
在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中，病歷是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定醫(yī)療事故責(zé)任及傷者傷情的重要證據(jù)。所謂病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照以往的慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不向傷病者及其家屬提供病歷或者復(fù)印件，病歷無(wú)一例外都被醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。由于病歷是記載傷病者情況和診療過(guò)程中所有詳細(xì)事項(xiàng)的載體，在處理傷害及醫(yī)療糾紛或者事故時(shí)，病歷就成了最重要的直接證據(jù)。但是，醫(yī)療事故的受害人都是患者，當(dāng)患者沒(méi)有病歷在手時(shí)，顯然無(wú)法提供足夠的可靠證據(jù)。
針對(duì)這些弊端，新條例規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單?檢驗(yàn)報(bào)告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒找?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。同時(shí)，為了保全證據(jù)即保證病歷真實(shí)性，條例規(guī)定了醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷和其他相關(guān)物品予以封存。因此，即使醫(yī)患雙方信息不平等，雙方當(dāng)事人可以通過(guò)上述多種措施保證原始病歷的真實(shí)。
三、醫(yī)療證據(jù)的審核
雖然在醫(yī)療糾紛中的患者免除了許多舉證責(zé)任，但是，這畢竟不能從根本上解決問(wèn)題。換句話說(shuō)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了偽造的病歷，由于患者在病歷的制作和保存過(guò)程中無(wú)權(quán)參與，因此對(duì)病歷真?zhèn)蔚呐袛嗍譄o(wú)策。因此，即使實(shí)行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可能利用單獨(dú)掌管病歷的機(jī)會(huì)，用篡改的病歷贏得官司。
為了保證病歷資料的客觀真實(shí)、系統(tǒng)完整及公平、公正地判定醫(yī)療事故責(zé)任，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
涂改最直接影響到病歷的真實(shí)性及鑒定結(jié)論的公正性。涂改是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂抹、修改，其目的是為了逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)利益。但這種涂改應(yīng)同病歷書寫過(guò)程中因筆誤或其他正當(dāng)理由而造成的修改嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定上級(jí)醫(yī)師可以審查修改下級(jí)醫(yī)師記錄的病歷，正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級(jí)醫(yī)師審查需對(duì)病歷作出修改時(shí)，應(yīng)保證原記錄清楚、可辨認(rèn)，修改時(shí)使用不同顏色?一般為紅色 墨水書寫，注明修改時(shí)間并簽名。如遺漏重要內(nèi)容需要補(bǔ)記時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)補(bǔ)記，位置與上次相關(guān)病程記錄緊鄰，注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名，也可以與上級(jí)醫(yī)師同時(shí)簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后，醫(yī)師不得再對(duì)病歷進(jìn)行修改。
嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料，不僅是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，而且也適用于調(diào)整患者行為。病歷的一部分可以由患者保管，如未在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，也不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷，否則，也要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
四、醫(yī)療證據(jù)在訴訟中的運(yùn)用
發(fā)生醫(yī)療事故賠償民事?tīng)?zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。這三種選擇的辦法無(wú)疑是建立在病歷資料全面、客觀、真實(shí)之上的。
在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，可以委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。司法鑒定機(jī)構(gòu)收到委托書后，應(yīng)對(duì)委托人的委托事項(xiàng)進(jìn)行審核。原始病歷資料的全面、客觀、真實(shí)是公正、公平運(yùn)用證據(jù)的前提，也是獲得正確鑒定結(jié)論的保證。這不僅關(guān)系到醫(yī)療事故處理時(shí)確保醫(yī)患雙方的客觀公正的問(wèn)題，還關(guān)系到在傷害、意外事故的司法鑒定中確保雙方當(dāng)事人客觀公正性的問(wèn)題，并會(huì)直接影響到鑒定結(jié)論的正確性，從而對(duì)對(duì)方當(dāng)事人造成不良法律后果。
舉證責(zé)任，是指在訴訟中應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)負(fù)提出證據(jù)，并用證據(jù)證明事實(shí)的責(zé)任。在民事訴訟中原則上實(shí)行誰(shuí)主張誰(shuí)舉證。也就是說(shuō)，對(duì)自己主張的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)加以證明。 在涉及人身傷害的各類案件及醫(yī)療事故中，除雙方當(dāng)事人與目擊證人外，傷者就醫(yī)時(shí)的病歷資料就成為最重要的證據(jù)。這些病歷資料的真實(shí)、完整及其保存、獲取及使用情況會(huì)直接關(guān)系到當(dāng)事人提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)事實(shí)的證據(jù)效力并影響鑒定結(jié)論。
一、醫(yī)療證據(jù)的形成及舉證責(zé)任
醫(yī)療證據(jù)是傷?病 者在就醫(yī)中由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為形成的。在醫(yī)療事故中的醫(yī)患雙方由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，而患者處于相對(duì)的弱勢(shì)地位，患者往往因舉證不能從而無(wú)法獲得相應(yīng)的權(quán)益。由于雙方在證據(jù)掌握上不平等，患者無(wú)法獲取病歷、手術(shù)記錄等資料，往往在訴訟中處于不利地位。
為了保護(hù)弱勢(shì)群體的權(quán)益，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。即醫(yī)療糾紛訴訟由醫(yī)方舉證。在其他民事賠償案件中，傷者也需要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得病歷資料，通過(guò)司法鑒定保護(hù)自己應(yīng)有的利益。
二、醫(yī)療證據(jù)的保存
在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中，病歷是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定醫(yī)療事故責(zé)任及傷者傷情的重要證據(jù)。所謂病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照以往的慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不向傷病者及其家屬提供病歷或者復(fù)印件，病歷無(wú)一例外都被醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。由于病歷是記載傷病者情況和診療過(guò)程中所有詳細(xì)事項(xiàng)的載體，在處理傷害及醫(yī)療糾紛或者事故時(shí)，病歷就成了最重要的直接證據(jù)。但是，醫(yī)療事故的受害人都是患者，當(dāng)患者沒(méi)有病歷在手時(shí)，顯然無(wú)法提供足夠的可靠證據(jù)。
針對(duì)這些弊端，新條例規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單?檢驗(yàn)報(bào)告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒找?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。同時(shí)，為了保全證據(jù)即保證病歷真實(shí)性，條例規(guī)定了醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷和其他相關(guān)物品予以封存。因此，即使醫(yī)患雙方信息不平等，雙方當(dāng)事人可以通過(guò)上述多種措施保證原始病歷的真實(shí)。
三、醫(yī)療證據(jù)的審核
雖然在醫(yī)療糾紛中的患者免除了許多舉證責(zé)任，但是，這畢竟不能從根本上解決問(wèn)題。換句話說(shuō)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了偽造的病歷，由于患者在病歷的制作和保存過(guò)程中無(wú)權(quán)參與，因此對(duì)病歷真?zhèn)蔚呐袛嗍譄o(wú)策。因此，即使實(shí)行舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可能利用單獨(dú)掌管病歷的機(jī)會(huì)，用篡改的病歷贏得官司。
為了保證病歷資料的客觀真實(shí)、系統(tǒng)完整及公平、公正地判定醫(yī)療事故責(zé)任，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
涂改最直接影響到病歷的真實(shí)性及鑒定結(jié)論的公正性。涂改是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂抹、修改，其目的是為了逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)利益。但這種涂改應(yīng)同病歷書寫過(guò)程中因筆誤或其他正當(dāng)理由而造成的修改嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)。《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定上級(jí)醫(yī)師可以審查修改下級(jí)醫(yī)師記錄的病歷，正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級(jí)醫(yī)師審查需對(duì)病歷作出修改時(shí)，應(yīng)保證原記錄清楚、可辨認(rèn)，修改時(shí)使用不同顏色?一般為紅色 墨水書寫，注明修改時(shí)間并簽名。如遺漏重要內(nèi)容需要補(bǔ)記時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)補(bǔ)記，位置與上次相關(guān)病程記錄緊鄰，注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名，也可以與上級(jí)醫(yī)師同時(shí)簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后，醫(yī)師不得再對(duì)病歷進(jìn)行修改。
嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料，不僅是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，而且也適用于調(diào)整患者行為。病歷的一部分可以由患者保管，如未在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，也不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷，否則，也要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
四、醫(yī)療證據(jù)在訴訟中的運(yùn)用
發(fā)生醫(yī)療事故賠償民事?tīng)?zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。這三種選擇的辦法無(wú)疑是建立在病歷資料全面、客觀、真實(shí)之上的。
在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，可以委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。司法鑒定機(jī)構(gòu)收到委托書后，應(yīng)對(duì)委托人的委托事項(xiàng)進(jìn)行審核。原始病歷資料的全面、客觀、真實(shí)是公正、公平運(yùn)用證據(jù)的前提，也是獲得正確鑒定結(jié)論的保證。這不僅關(guān)系到醫(yī)療事故處理時(shí)確保醫(yī)患雙方的客觀公正的問(wèn)題，還關(guān)系到在傷害、意外事故的司法鑒定中確保雙方當(dāng)事人客觀公正性的問(wèn)題，并會(huì)直接影響到鑒定結(jié)論的正確性，從而對(duì)對(duì)方當(dāng)事人造成不良法律后果。
