實(shí)例
國家賠償申請(qǐng)書（違法刑事拘留賠償）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 申請(qǐng)時(shí)需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等。
2. 本表所列內(nèi)容是您參加訴訟以及人民法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫。
3. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項(xiàng)目可以填“無”或不填；對(duì)于本表 中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
4. 本表word電子版填寫時(shí) , 相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容 , 但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼 ; 需填寫文字較多時(shí)，可 根據(jù)實(shí)際對(duì)欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
訴訟參加人應(yīng)遵守誠信原則如實(shí)認(rèn)真填寫表格。
如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，人民法院將視違法情形依法追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
賠償請(qǐng)求人 （自然人）
姓名：馬 ××
性別：男R 女□
出生日期：1985 年 5 月 25 日 民族：漢族
工作單位：無 職務(wù)：無 聯(lián)系電話： ××××××××××× 住所地（戶籍所在地）： 山東省臨沂市蘭山區(qū) ×× 路 ×× 號(hào)
經(jīng)常居住地： 同上
證件類型： 身份證
證件號(hào)碼： ××××××××××××××××××
委托代理人
有R
類型：律師R 親友□ 工作人員□
基層組織推薦人員□ 其他□
姓名：張 ×
單位： ×× 律師事務(wù)所 職務(wù)：律師
聯(lián)系電話： ×××××××××××
代理權(quán)限：一般授權(quán)R 特別授權(quán)□ 無□
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)
名稱： 山東省臨沂市蘭山區(qū) A 機(jī)關(guān)
住所地： 山東省臨沂市蘭山區(qū) ×× 路 × 號(hào)
法定代表人 / 負(fù)責(zé)人： 蘇 × 職務(wù)：局長
復(fù)議機(jī)關(guān)
名稱： 山東省臨沂市 B 機(jī)關(guān)
住所地： 山東省臨沂市蘭山區(qū) × 路 ×× 號(hào)
法定代表人 / 負(fù)責(zé)人：謝 × 職務(wù)：局長
賠償請(qǐng)求
（可完整表述賠償請(qǐng)求；為方便、準(zhǔn)確梳理要點(diǎn)，相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谙路揭厥奖砀裰刑顚懀?/p>
1. 侵犯人身自由賠償金
違法 / 超期拘留時(shí)間共 × 天（起止日期為： ×× 年 5 月 × 日至 5 月 ×× 日），請(qǐng)求賠償人身自由賠償金 ×××× 元（人民幣，下同。）
2. 精神損害賠償
是否主張以下賠償： 是□
消除影響□ 恢復(fù)名譽(yù)□ 賠禮道歉□
精神損害撫慰金□（請(qǐng)求金額： 元）
否R
3. 其他賠償請(qǐng)求
返還賠償請(qǐng)求人被沒收的取保候?qū)彵ＷC金 1000 元
事實(shí)與理由
山東省臨沂市蘭山區(qū) A 機(jī)關(guān)（以下簡(jiǎn)稱 A 機(jī)關(guān)）辦理他案過程中，發(fā)現(xiàn)馬 ×× 有涉嫌盜竊的線索， 于 ×× 年 5 月 7 日以辦案需要接觸初查對(duì)象為由，連續(xù)三日在該機(jī)關(guān)辦案區(qū)對(duì)馬 ×× 進(jìn)行詢問。 同月 13 日，A 機(jī)關(guān)以馬 ×× 涉嫌犯盜竊罪為由立案?jìng)刹椋Q定刑事拘留，報(bào)請(qǐng)逮捕。B 機(jī)關(guān)于 同月 26 日以無逮捕必要為由，作出不予逮捕的決定。同月 17 日，A 機(jī)關(guān)對(duì)馬 ×× 變更強(qiáng)制措施為 取保候?qū)彙！痢?年 2 月 8 日，A 機(jī)關(guān)作出不起訴決定，決定對(duì)馬 ×× 不起訴。
1. 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)是否就 賠償申請(qǐng)作出自賠決定
是R 決定書文號(hào)：魯 ×× 刑賠字（2024）第 2 號(hào)
決定書作出時(shí)間： ×× 年 ×× 月 ×× 日 決定書結(jié)果：不予賠償
否□
2. 復(fù)議機(jī)關(guān)是否作出復(fù) 議決定
是R 復(fù)議決定文號(hào)：魯 ×× 賠復(fù)字（2024）6 號(hào) 復(fù)議決定作出時(shí)間： ×× 年 ×× 月 ×× 日
復(fù)議決定結(jié)果：維持魯 ×× 刑賠字（2024）第 2 號(hào)《刑事賠償決定書》
否□
3. 申請(qǐng)賠償?shù)姆梢罁?jù) 和理由
A 機(jī)關(guān)將賠償請(qǐng)求人違法拘留 × 天，根據(jù)《國家賠償法》第三條規(guī)定，應(yīng) 給予國家賠償。
4. 其他需要說明的內(nèi)容 （可另附頁）
附頁
5. 有無同類案件裁判文 書或指導(dǎo)性案例（可 另附頁）
是□ 案號(hào) / 案例名稱：
否R
6. 證據(jù)清單（可另附 頁）
附頁
賠償請(qǐng)求人（簽字、蓋章）： 馬 ××
日期：
國家賠償申請(qǐng)書實(shí)例（違法刑事拘留賠償）.doc
