國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)（違法刑事拘留賠償）
說(shuō)明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本表。
1. 申請(qǐng)時(shí)需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等。
2. 本表所列內(nèi)容是您參加訴訟以及人民法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)。
3. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無(wú)關(guān)，您認(rèn)為與案件無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以填“無(wú)”或不填；對(duì)于本表 中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁(yè)填寫(xiě)。
4. 本表word電子版填寫(xiě)時(shí) , 相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容 , 但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼 ; 需填寫(xiě)文字較多時(shí)，可 根據(jù)實(shí)際對(duì)欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
訴訟參加人應(yīng)遵守誠(chéng)信原則如實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)表格。
如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，人民法院將視違法情形依法追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
賠償請(qǐng)求人 （自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經(jīng)常居住地：
證件類型： 證件號(hào)碼：
委托代理人
有□
類型：律師□ 親友□ 工作人員□
基層組織推薦人員□ 其他□
姓名：
單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
代理權(quán)限：一般授權(quán)□ 特別授權(quán)□
無(wú)□
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)
名稱：
住所地：
法定代表人 / 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
復(fù)議機(jī)關(guān)
名稱：
住所地：
法定代表人 / 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
賠償請(qǐng)求
（可完整表述賠償請(qǐng)求；為方便、準(zhǔn)確梳理要點(diǎn)，相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谙路揭厥奖砀裰刑顚?xiě)）
1. 侵犯人身自由賠償金
違法 / 超期拘留時(shí)間共 天（起止日期為： ），請(qǐng)求賠償人身自由
賠償金 元（人民幣，下同。）
2. 精神損害賠償
是否主張以下賠償： 是□
消除影響□ 恢復(fù)名譽(yù)□ 賠禮道歉□
精神損害撫慰金□（請(qǐng)求金額： 元）
否□
3. 其他賠償請(qǐng)求
（逐項(xiàng)列明）
事實(shí)與理由
（可完整表述糾紛涉及的事實(shí)與理由；為方便、準(zhǔn)確梳理要點(diǎn)，相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谙路揭厥奖砀裰刑顚?xiě)）
1. 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)是否就 賠償申請(qǐng)作出自賠決定
是□ 決定書(shū)文號(hào)：
決定書(shū)作出時(shí)間： 決定書(shū)結(jié)果：
否□
2. 復(fù)議機(jī)關(guān)是否作出復(fù) 議決定
是□ 復(fù)議決定文號(hào)：
復(fù)議決定作出時(shí)間： 復(fù)議決定結(jié)果：
否□
3. 申請(qǐng)賠償?shù)姆梢罁?jù) 和理由
4. 其他需要說(shuō)明的內(nèi)容 （可另附頁(yè)）
5. 有無(wú)同類案件裁判文 書(shū)或指導(dǎo)性案例（可 另附頁(yè)）
是□ 案號(hào) / 案例名稱：
否□
6. 證據(jù)清單（可另附 頁(yè)）
賠償請(qǐng)求人（簽字、蓋章）：
日期：
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)范本（違法刑事拘留賠償）.doc
