【發(fā)布部門】 合肥市政府 【發(fā)布日期】 2000.11.14
【實施日期】 2000.11.14 【時效性】 現行有效
【效力級別】 地方規(guī)范性文件 【法規(guī)類別】 衛(wèi)生機構與人員
合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理暫行辦法
?。ǘ?00年十一月十四日）
第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理，切實維護參保人員基本醫(yī)療權益，根據《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本辦法。
第二條 定點醫(yī)療機構應設立醫(yī)療保險管理機構，確定分管領導，配備專（兼）職管理人員，建立規(guī)章制度，加強內部管理，為參保人員就醫(yī)提供方便。
第三條 定點醫(yī)療機構要在顯要位置懸掛勞動保障行政部門統(tǒng)發(fā)的定點醫(yī)療機構標牌。
設立專門的醫(yī)療保險窗口和參保人員就醫(yī)咨詢服務臺，使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險標志的處方、病歷、結算單，實行掛號、診療、劃價、記賬、交費、取藥一條龍服務。設備“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和重點內容向參保人員公布。住院病人醫(yī)療費實行日結算制度，并由參保病人或家屬簽字。
第四條 定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
需由參保人員自付的費用應預先向參保病人或家屬講明。
第五條 定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，按衛(wèi)生部病種質量標準掌握人、出院標準，不得推諉病人。
第六條 本市任何定點醫(yī)療機構對參保的急診病人，都要全力搶救，并及時通知其定點住院結算醫(yī)院，必要時請定點住院結算醫(yī)院派醫(yī)務人員協(xié)同搶救。生命體征穩(wěn)定后應及時轉定點住院結算醫(yī)院治療。
第七條 定點醫(yī)療機構要實行“病人選擇醫(yī)生”的改革，允許參保病人選擇醫(yī)生。醫(yī)療保險門診應多選派具有中、高級職稱的醫(yī)生應診，提高首診確診率。住院部應由不同級別的醫(yī)生合理組成醫(yī)療組，供參保病人選擇。
第八條 定點醫(yī)療機構應建立雙向轉診制度，對符合轉診條件未及時轉診，造成參保人員損害的，定點醫(yī)療機構應承擔相應的責任。
第九條 定點醫(yī)療機構要嚴格掌握用藥原則和用藥量。門診用藥：急性疾病3～5天量，慢性疾病7～10天量，最長不超過2～4周量；出院帶藥參照上述藥量執(zhí)行。定點醫(yī)療機構藥房要根據上述用藥量備有藥品分裝，方便參保人員購藥。
第十條 定點醫(yī)療機構要尊重參保病人的意見，允許病人持定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購藥。
第十一條 定點醫(yī)療機構對參保人員的診斷、治療等資料要單獨管理，醫(yī)療費用單獨建賬，并按要求及時準確地向醫(yī)療保險經辦機構填報參保人員醫(yī)療費用的有關報表。
第十二條 定點醫(yī)療機構應要求參保人員遵守醫(yī)院的各項管理制度，配合檢查治療。
第十三條 定點醫(yī)療機構要接受勞動保障行政部門的監(jiān)督管理。認真執(zhí)行《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構綜合考核評分標準》（見附表）。
第十四條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第十五條 本暫行辦法自發(fā)布之日起施行。
附表： 合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
保險定點醫(yī)療機構綜合考核評分標準
┌──────┬──────────┬─┬──────────────┐
│類別，項目 │考核標準 │標│扣分標準 │
│ │ │準│ │
│ │ │分│ │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│一，總量控制│執(zhí)行總量控制目標 │15│超總控指標10個百分點以內，每│
│ │ │ │超過1個百分點扣0.2分；超總控│
│ │ │ │指標10個百分點以上，20個百分│
│ │ │ │點以內的，每個百分點扣0.5分 │
│ │ │ │;超總控指標20個百分點以上， │
│ │ │ │每個百分點扣1分。分段計算分 │
│ │ │ │值，扣完為止?！ 々?br /> ├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│二，基本管理│1.有健全的醫(yī)療保險管│20│缺一項扣3分，分值扣完為止。 │
│ │理組織；2.有一位院長│ │ │
│ │分管醫(yī)療保險工作；3.│ │ │
│ │各項管理制度健全，落│ │ │
│ │實；醫(yī)療文書管理規(guī)范│ │ │
│ │；4.設醫(yī)療保險專用窗│ │ │
│ │口；5.設醫(yī)療保險專用│ │ │
│ │藥房；6.設有基本醫(yī)療│ │ │
│ │保險就醫(yī)咨詢服務臺；│ │ │
│ │7.設有基本醫(yī)療保險政│ │ │
│ │策宣傳欄；8.設有基本│ │ │
│ │醫(yī)療保險投訴箱?！ 々Α々Α 々?br /> ├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│三，執(zhí)行基本│嚴格執(zhí)行 │20│ │
│醫(yī)療保險規(guī)定│ │ │ │
│1.執(zhí)行國家和│嚴格執(zhí)行 │5 │將甲，乙類藥品目錄混淆計價，│
│省藥品目錄 │ │ │甲類目錄藥品按乙類目錄藥品向│
│ │ │ │參保病人部分收費的發(fā)現一例次│
│ │ │ │扣0.5分。 │
│2.合理用藥 │原則上執(zhí)行急性病3-5 │5 │不符合規(guī)定用藥，發(fā)現一例次扣│
│ │天量，慢性病7-10天量│ │0.5分?！ ?│
│ │，最長不超過2-4周量 │ │ │
│3.執(zhí)行基本醫(yī)│嚴格執(zhí)行 │5 │將按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的診│
│療保險診療項│ │ │療項目按部分支付的診療項目向│
│目 │ │ │參保人員收費，發(fā)現一例次扣 │
│ │ │ │0.5分。 │
│4.其他管理 │1.無以藥換藥，以物代│5 │有以藥換藥，以物代藥的，使用│
│ │藥 2.無異型包裝 │ │異型包裝，每發(fā)現一次扣1分。 │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│四，醫(yī)療行為│ │20│ │
│1.“三首”負│嚴格執(zhí)行“首院，首科│5 │發(fā)現推諉病人每例扣1分 │
│責制 │，首診”負責制 │ │ │
│2.人，出院標│按衛(wèi)生部病種質量標準│5 │違反標準勸病人出院，每例扣1 │
│準 │掌握入、出院標準 │ │分，該入院不收入院，造成參保│
│ │ │ │病人損害的，發(fā)現一例扣1分。 │
│3.病人滿意度│參?；颊邔Χc醫(yī)療機│10│服務態(tài)度，醫(yī)療質量滿意低于 │
│ │構服務態(tài)度，醫(yī)療質量│ │80%(含80%)的不得分，高于80% │
│ │滿意度達到85% │ │低于85%的每低一個百分點扣2分│
│ │ │ │，高于85%的得滿分?！ ?│
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│五，醫(yī)療保險│以患者投訴為主 │15│投訴經核實，責任屬定點醫(yī)療機│
│爭議 │ │ │構及直接責任人，每例次扣1分 │
│ │ │ │。 │
├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│六，其他 │ │10│ │
│1.住院醫(yī)療費│堅持實行住院醫(yī)療費日│5 │未實行住院醫(yī)療費日結算制度的│
│日結算制度 │結算制度 │ │不得分，不堅持的發(fā)現一例次扣│
│ │ │ │0.5分?！ ?│
│2.病人選擇醫(yī)│實行病人選擇醫(yī)生制度│5 │未實行病人選擇醫(yī)生制度的不得│
│生制度 │，醫(yī)療保險門診選派主│ │分，門診未選派主治、副主任醫(yī)│
│ │治、副主任醫(yī)師應診。│ │師應診，酌情扣分。 │
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【實施日期】 2000.11.14 【時效性】 現行有效
【效力級別】 地方規(guī)范性文件 【法規(guī)類別】 衛(wèi)生機構與人員
合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理暫行辦法
?。ǘ?00年十一月十四日）
第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理，切實維護參保人員基本醫(yī)療權益，根據《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本辦法。
第二條 定點醫(yī)療機構應設立醫(yī)療保險管理機構，確定分管領導，配備專（兼）職管理人員，建立規(guī)章制度，加強內部管理，為參保人員就醫(yī)提供方便。
第三條 定點醫(yī)療機構要在顯要位置懸掛勞動保障行政部門統(tǒng)發(fā)的定點醫(yī)療機構標牌。
設立專門的醫(yī)療保險窗口和參保人員就醫(yī)咨詢服務臺，使用有統(tǒng)一醫(yī)療保險標志的處方、病歷、結算單，實行掛號、診療、劃價、記賬、交費、取藥一條龍服務。設備“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和重點內容向參保人員公布。住院病人醫(yī)療費實行日結算制度，并由參保病人或家屬簽字。
第四條 定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。
需由參保人員自付的費用應預先向參保病人或家屬講明。
第五條 定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，按衛(wèi)生部病種質量標準掌握人、出院標準，不得推諉病人。
第六條 本市任何定點醫(yī)療機構對參保的急診病人，都要全力搶救，并及時通知其定點住院結算醫(yī)院，必要時請定點住院結算醫(yī)院派醫(yī)務人員協(xié)同搶救。生命體征穩(wěn)定后應及時轉定點住院結算醫(yī)院治療。
第七條 定點醫(yī)療機構要實行“病人選擇醫(yī)生”的改革，允許參保病人選擇醫(yī)生。醫(yī)療保險門診應多選派具有中、高級職稱的醫(yī)生應診，提高首診確診率。住院部應由不同級別的醫(yī)生合理組成醫(yī)療組，供參保病人選擇。
第八條 定點醫(yī)療機構應建立雙向轉診制度，對符合轉診條件未及時轉診，造成參保人員損害的，定點醫(yī)療機構應承擔相應的責任。
第九條 定點醫(yī)療機構要嚴格掌握用藥原則和用藥量。門診用藥：急性疾病3～5天量，慢性疾病7～10天量，最長不超過2～4周量；出院帶藥參照上述藥量執(zhí)行。定點醫(yī)療機構藥房要根據上述用藥量備有藥品分裝，方便參保人員購藥。
第十條 定點醫(yī)療機構要尊重參保病人的意見，允許病人持定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購藥。
第十一條 定點醫(yī)療機構對參保人員的診斷、治療等資料要單獨管理，醫(yī)療費用單獨建賬，并按要求及時準確地向醫(yī)療保險經辦機構填報參保人員醫(yī)療費用的有關報表。
第十二條 定點醫(yī)療機構應要求參保人員遵守醫(yī)院的各項管理制度，配合檢查治療。
第十三條 定點醫(yī)療機構要接受勞動保障行政部門的監(jiān)督管理。認真執(zhí)行《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構綜合考核評分標準》（見附表）。
第十四條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第十五條 本暫行辦法自發(fā)布之日起施行。
附表： 合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
保險定點醫(yī)療機構綜合考核評分標準
┌──────┬──────────┬─┬──────────────┐
│類別，項目 │考核標準 │標│扣分標準 │
│ │ │準│ │
│ │ │分│ │
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│一，總量控制│執(zhí)行總量控制目標 │15│超總控指標10個百分點以內，每│
│ │ │ │超過1個百分點扣0.2分；超總控│
│ │ │ │指標10個百分點以上，20個百分│
│ │ │ │點以內的，每個百分點扣0.5分 │
│ │ │ │;超總控指標20個百分點以上， │
│ │ │ │每個百分點扣1分。分段計算分 │
│ │ │ │值，扣完為止?！ 々?br /> ├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│二，基本管理│1.有健全的醫(yī)療保險管│20│缺一項扣3分，分值扣完為止。 │
│ │理組織；2.有一位院長│ │ │
│ │分管醫(yī)療保險工作；3.│ │ │
│ │各項管理制度健全，落│ │ │
│ │實；醫(yī)療文書管理規(guī)范│ │ │
│ │；4.設醫(yī)療保險專用窗│ │ │
│ │口；5.設醫(yī)療保險專用│ │ │
│ │藥房；6.設有基本醫(yī)療│ │ │
│ │保險就醫(yī)咨詢服務臺；│ │ │
│ │7.設有基本醫(yī)療保險政│ │ │
│ │策宣傳欄；8.設有基本│ │ │
│ │醫(yī)療保險投訴箱?！ 々Α々Α 々?br /> ├──────┼──────────┼─┼──────────────┤
│三，執(zhí)行基本│嚴格執(zhí)行 │20│ │
│醫(yī)療保險規(guī)定│ │ │ │
│1.執(zhí)行國家和│嚴格執(zhí)行 │5 │將甲，乙類藥品目錄混淆計價，│
│省藥品目錄 │ │ │甲類目錄藥品按乙類目錄藥品向│
│ │ │ │參保病人部分收費的發(fā)現一例次│
│ │ │ │扣0.5分。 │
│2.合理用藥 │原則上執(zhí)行急性病3-5 │5 │不符合規(guī)定用藥，發(fā)現一例次扣│
│ │天量，慢性病7-10天量│ │0.5分?！ ?│
│ │，最長不超過2-4周量 │ │ │
│3.執(zhí)行基本醫(yī)│嚴格執(zhí)行 │5 │將按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的診│
│療保險診療項│ │ │療項目按部分支付的診療項目向│
│目 │ │ │參保人員收費，發(fā)現一例次扣 │
│ │ │ │0.5分。 │
│4.其他管理 │1.無以藥換藥，以物代│5 │有以藥換藥，以物代藥的，使用│
│ │藥 2.無異型包裝 │ │異型包裝，每發(fā)現一次扣1分。 │
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│四，醫(yī)療行為│ │20│ │
│1.“三首”負│嚴格執(zhí)行“首院，首科│5 │發(fā)現推諉病人每例扣1分 │
│責制 │，首診”負責制 │ │ │
│2.人，出院標│按衛(wèi)生部病種質量標準│5 │違反標準勸病人出院，每例扣1 │
│準 │掌握入、出院標準 │ │分，該入院不收入院，造成參保│
│ │ │ │病人損害的，發(fā)現一例扣1分。 │
│3.病人滿意度│參?；颊邔Χc醫(yī)療機│10│服務態(tài)度，醫(yī)療質量滿意低于 │
│ │構服務態(tài)度，醫(yī)療質量│ │80%(含80%)的不得分，高于80% │
│ │滿意度達到85% │ │低于85%的每低一個百分點扣2分│
│ │ │ │，高于85%的得滿分?！ ?│
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│五，醫(yī)療保險│以患者投訴為主 │15│投訴經核實，責任屬定點醫(yī)療機│
│爭議 │ │ │構及直接責任人，每例次扣1分 │
│ │ │ │。 │
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│六，其他 │ │10│ │
│1.住院醫(yī)療費│堅持實行住院醫(yī)療費日│5 │未實行住院醫(yī)療費日結算制度的│
│日結算制度 │結算制度 │ │不得分，不堅持的發(fā)現一例次扣│
│ │ │ │0.5分?！ ?│
│2.病人選擇醫(yī)│實行病人選擇醫(yī)生制度│5 │未實行病人選擇醫(yī)生制度的不得│
│生制度 │，醫(yī)療保險門診選派主│ │分，門診未選派主治、副主任醫(yī)│
│ │治、副主任醫(yī)師應診。│ │師應診，酌情扣分。 │
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