交通事故起訴狀范本
原告:
住址:______市______路______號(hào)。
電話:
被告:
住所:______市______路______號(hào)。
電話:
訴訟請(qǐng)求:
一、判令被告向原告支付人身?yè)p害賠償金______ 元(具體詳見清單);
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)______元;
三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi)______元;
四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
______年______月______日下午______,當(dāng)原告在上班途中,騎助動(dòng)車正常行經(jīng)______市______路與______路交叉路口時(shí),遭遇被告胡___駕駛的小客車(牌號(hào)為_______________)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往 醫(yī)院治療,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)______公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無(wú)責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于______年______月______日,經(jīng)______鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn) “路交通事故致______,遺留______,______功能障礙,屬______級(jí)傷殘” (見證據(jù)______)。又于______年______月______日,雙方不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。
原告______受傷, 醫(yī)院于______年______月______日出曾出具入院通知書,要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查,但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)______萬(wàn)余元,且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下,原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(huì)(見證據(jù)______)。現(xiàn)已造成原告留有后遺癥,經(jīng)常______、______、______等,不得不被原單位解雇,至今不能正常上班。
另外,由于事故原因,原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重,至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù),現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢,使原告經(jīng)濟(jì)損失______元。
綜上所述,原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此致
______人民法院
具狀人(簽名):
____________年___月___日
附件:
1、本訴狀副本_____份。
2、證據(jù)____份,共_____頁(yè)。
3、原告的身份證復(fù)印件。
4、被告的信息資料。