發(fā)文機(jī)關(guān)安徽省醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年03月06日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年03月06日
效力級別地方規(guī)范性文件
周小荔代表：
您在省十四屆人大一次會(huì)議閉會(huì)期間和省十四屆人大二次會(huì)議上提出的《關(guān)于進(jìn)一步明晰醫(yī)療結(jié)算收費(fèi)及合并報(bào)銷起付線的建議》收悉，經(jīng)研究辦理，現(xiàn)答復(fù)如下：
首先，感謝您對我省醫(yī)療保障工作的關(guān)心與支持。按照黨中央、國務(wù)院及省委、省政府的決策部署，我省持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷健全完善醫(yī)療保障制度，切實(shí)維護(hù)參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，努力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂。
一、 關(guān)于醫(yī)療保障制度
省醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，立足部門工作職責(zé)，持續(xù)強(qiáng)化多重醫(yī)療保障效能。
一是健全基本醫(yī)保制度。根據(jù)《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括兩類：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“職工醫(yī)?！保?，為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“居民醫(yī)?！保?，為未參加職工醫(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。2019年5月，我省整合原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（“新農(nóng)合”）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)主要解決參保群眾基本的醫(yī)療需求問題，實(shí)行公平普惠，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員，均可以享受普通門診、慢特病門診和住院保障待遇。
二是完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等類型，主要解決醫(yī)療費(fèi)用高、個(gè)人負(fù)擔(dān)重問題。職工醫(yī)保制度建立后，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)逐步建立完善職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工大病保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保于2014年起全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。參保群眾一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，可“免申即享”大病保險(xiǎn)保障待遇，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。
三是夯實(shí)醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助主要幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。困難群眾即醫(yī)療救助對象，主要包括民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者；鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象。醫(yī)保部門根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門推送的救助對象身份，分類落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助待遇。醫(yī)保扶貧任務(wù)完成后，各類扶貧資金按規(guī)定并入醫(yī)療救助資金，符合醫(yī)療救助對象條件的，由既往“醫(yī)保扶貧”統(tǒng)一規(guī)范為醫(yī)療救助保障。
四是積極支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。為促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，2023年5月，省醫(yī)保局會(huì)同省有關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》。目前，已推出全省統(tǒng)一的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品“安徽惠民?！保瑐€(gè)人版（138元/年）、團(tuán)體版（468元/年）2個(gè)產(chǎn)品方案，11月份已啟動(dòng)參保工作。為推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)順暢銜接，省醫(yī)保局發(fā)文支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可為職工本人及其直系親屬購買“安徽惠民?！碑a(chǎn)品，并組織召開“安徽惠民?！眳⒈９ぷ鲗訒?huì)。
此外，我省安慶市按照國家部署安排，自2017年即開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，保障失能老年群體醫(yī)療照護(hù)需求。
二、 關(guān)于“明晰醫(yī)療結(jié)算收費(fèi)明細(xì)”建議
參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診、慢特病門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用后，在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口，可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具醫(yī)療費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票等就診結(jié)算證明材料。以住院結(jié)算為例，目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具單據(jù)中，已包含參保人員年度醫(yī)?！皩?shí)際支付起付線”“個(gè)人賬戶支出”；以手工報(bào)銷醫(yī)保結(jié)算單為例，已含有“本次起付線”“本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)”“個(gè)人賬戶基金支付”等信息。
您在建議中提到的醫(yī)療結(jié)算收費(fèi)明細(xì)，經(jīng)咨詢部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所指為患者門診或住院的醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單，該清單由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)模塊生成，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已注明藥品的醫(yī)保支付分類（甲類、乙類）。省醫(yī)保部門將向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)院信息系統(tǒng)的行業(yè)主管部門反饋您所提的意見建議，積極促進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單的進(jìn)一步改造、統(tǒng)一和完善，便于參保人員及時(shí)知曉哪些藥品、診療項(xiàng)目屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。
為進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，省醫(yī)保局不斷拓展完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過讓數(shù)據(jù)多跑路，實(shí)現(xiàn)群眾少跑腿。參保群眾除在醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢醫(yī)療結(jié)算情況外，還可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、安徽醫(yī)保公共服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳、安徽省醫(yī)療保障局微信公眾號（點(diǎn)擊“微服務(wù)”進(jìn)入“公共服務(wù)”界面）等平臺進(jìn)行個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)信息查詢。參?；颊甙l(fā)生的每一筆醫(yī)保結(jié)算（普通門診、慢特病門診、住院）信息均可查詢，其中包含醫(yī)療總費(fèi)用、全自費(fèi)金額、醫(yī)?；鹬Ц犊傤~、個(gè)人支付金額、個(gè)人賬戶支出等信息，充分保障患者結(jié)算知情權(quán)。
三、 關(guān)于“醫(yī)保報(bào)銷起付線合并”建議
為引導(dǎo)參保群眾理性就醫(yī)，防止小病大治，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，我省及其他省份均對住院、普通門診、慢特病門診分別設(shè)置了相應(yīng)的醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。2021年，國家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)的《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》規(guī)定，各地可在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
從實(shí)踐來看，設(shè)置醫(yī)保起付線有助于提高參保群眾節(jié)約醫(yī)?；鹨庾R，以有限的醫(yī)?；鸨Ｕ洗蟛♂t(yī)療和慢性病門診治療。但的確如您所說，普通門診、慢特病門診、住院等多種醫(yī)保報(bào)銷起付線的存在在一定程度上增加了參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心，不斷健全完善待遇保障政策，多措并舉減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一是落實(shí)醫(yī)保精準(zhǔn)幫扶政策。通過醫(yī)療救助資金對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)行分類資助，確保困難群眾穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障覆蓋范圍。參保群眾因病導(dǎo)致家庭生活困難被認(rèn)定為醫(yī)療救助對象后，發(fā)生的住院費(fèi)用及慢性病、特殊病門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，還可享受醫(yī)療救助托底保障待遇。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，困難群眾（特困人員、低保對象、監(jiān)測人口等）住院實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)86%左右，慢特病門診報(bào)銷比例達(dá)92%左右。
二是優(yōu)化調(diào)整起付線政策。目前，參保群眾患有多種慢性病、特殊病，門診慢特病報(bào)銷時(shí)一個(gè)年度內(nèi)僅計(jì)算一次起付線，不因病種數(shù)量增加而重復(fù)計(jì)算報(bào)銷起付線。大病保險(xiǎn)對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)行待遇傾斜，起付線較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度報(bào)銷限額限制。
三是對多療程住院病種實(shí)施特殊起付線政策。全省統(tǒng)一將白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療、免疫治療）、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、精神障礙（重性）5類特殊疾病住院治療按“多療程住院”待遇政策執(zhí)行。參加我省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的患者，同一年度內(nèi)在同一家醫(yī)院按此類疾病規(guī)范療程住院治療的，只收取年度內(nèi)首次住院起付線。
四、 下一步工作打算
您對醫(yī)保部門進(jìn)一步做好醫(yī)療保障工作提出的建設(shè)性工作建議，對于省醫(yī)保局進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保待遇政策具有重要借鑒意義。下一步，我們將加強(qiáng)普通門診、慢特病門診及住院起付線合并實(shí)施政策研究，以推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌為契機(jī)，穩(wěn)慎開展待遇保障政策調(diào)整，合理確定門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高保障水平，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，積極探索開通就醫(yī)報(bào)銷短信通知業(yè)務(wù)，讓參保群眾及時(shí)了解醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況，不斷提升參保群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和滿意度。
再次感謝您對我省醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持，歡迎您繼續(xù)對我們的工作提出寶貴的意見建議。祝您工作愉快、身體健康！
辦復(fù)類別：B類
聯(lián)系單位：省醫(yī)療保障局待遇保障處
聯(lián)系電話：0551-69029771
2024年3月6日
