【發(fā)布部門】 安徽省衛(wèi)生廳 【發(fā)文字號(hào)】 衛(wèi)婦社秘[2014]191號(hào)
【發(fā)布日期】 2014.07.21 【實(shí)施日期】 2014.07.21
【時(shí)效性】 現(xiàn)行有效 【效力級(jí)別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 婦幼衛(wèi)生
安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于下發(fā)安徽省三級(jí)婦幼保健院等級(jí)評(píng)審細(xì)則（2014年版）的通知
（衛(wèi)婦社秘〔2014〕191號(hào)）
各市衛(wèi)生局，廣德、宿松縣衛(wèi)生局，省婦幼保健所：
為加強(qiáng)全省婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審，提高全省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理水平和服務(wù)能力，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》，結(jié)合《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （2012年版）》、《安徽省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審細(xì)則》，我委組織專家制定了本細(xì)則?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
請(qǐng)各地認(rèn)真組織，爭(zhēng)取條件，積極開(kāi)展創(chuàng)建工作。已創(chuàng)建為三級(jí)的婦幼保健機(jī)構(gòu)，要對(duì)照本細(xì)則要求，認(rèn)真進(jìn)行整改，為機(jī)構(gòu)的復(fù)評(píng)做好準(zhǔn)備。本細(xì)則自下發(fā)之日起執(zhí)行，原省衛(wèi)生廳制定的《安徽省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審細(xì)則》自行廢止。
安徽省衛(wèi)生計(jì)生委
2014年7月21日
安徽省三級(jí)婦幼保健院等級(jí)評(píng)審細(xì)則
（2014年版）
目錄
評(píng)審內(nèi)容
分值
扣分
得分
序
評(píng)審內(nèi)容
分值
扣分
得分
一
堅(jiān)持公益性
50
4
兒童保健服務(wù)管理
50
1
機(jī)構(gòu)設(shè)置、功能和任務(wù)
20
5
婦幼保健指標(biāo)評(píng)價(jià)
20
2
承擔(dān)政府指令性任務(wù)
18
五
醫(yī)療管理
210
3
堅(jiān)持公益性、維護(hù)群眾健康權(quán)益
8
1
醫(yī)療質(zhì)量管理組織與實(shí)施
60
4
開(kāi)展公益性質(zhì)社會(huì)活動(dòng)
4
2
門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
10
二
保健院管理
220
3
急診急救管理與持續(xù)改進(jìn)
15
1
依法執(zhí)業(yè)
10
4
住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)
15
2
建立科學(xué)管理、決策機(jī)制
10
5
手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
20
3
制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃
5
6
麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
10
10
4
人力資源管理
20
7
重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
10
5
醫(yī)教科研管理
15
8
婦、產(chǎn)、兒、生殖健康等科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)
30
6
應(yīng)急管理
15
7
財(cái)務(wù)與價(jià)格管理
20
9
愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建
10
8
信息與圖書文檔資料管理
30
10
統(tǒng)計(jì)指標(biāo)
30
9
醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理
10
六
醫(yī)技管理
80
10
院務(wù)公開(kāi)與社會(huì)評(píng)價(jià)管理
10
七
護(hù)理管理
120
11
后勤保障管理
25
1
護(hù)理組織管理
20
12
醫(yī)療保健服務(wù)管理
50
2
護(hù)理教學(xué)與科研水平
10
三
服務(wù)對(duì)象安全
50
3
臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
50
四
婦幼保健管理
210
4
護(hù)理安全
20
1
婦幼保健管理與持續(xù)改進(jìn)
20
5
特殊護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)
20
2
轄區(qū)婦幼保健管理
60
八
醫(yī)院感染管理
60
3
婦女保健服務(wù)管理
60
總
1000
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
?。偡?0分， 扣減 分， 實(shí)際得 分）
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
一、機(jī)構(gòu)設(shè)置、功能與任務(wù)（20分）
（一）堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，堅(jiān)持正確的發(fā)展方向
1.堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。
1
1.本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國(guó)家婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。
2.領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)處（科）等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。
3.一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。
1.查發(fā)展規(guī)劃與其目標(biāo)、功能任務(wù)相吻合。
2.查相關(guān)教育、培訓(xùn)員工的資料以及向患者、社會(huì)宣傳的情況。
3.查閱共同討論參與制定相關(guān)資料。
4.抽查員工知曉率達(dá)標(biāo)。
5.查閱相關(guān)資料。通過(guò)職工、患者、社會(huì)各界了解各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。
1.無(wú)規(guī)劃扣1分；
2.第2-3項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.3分。
2.是由政府舉辦，不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。
1
1.由政府舉辦，不得以各種形式改變保健院所有權(quán)性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的。業(yè)務(wù)支出符合省級(jí)財(cái)政部門規(guī)定。
2.保健院性質(zhì)明確，婦幼保健院為第一設(shè)置名稱。
3.按照財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》的規(guī)定，人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由政府提供，并按標(biāo)準(zhǔn)定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)工作任務(wù)情況核定。設(shè)備購(gòu)置、修繕等必要的發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)由政府安排。
4.受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。
5.控制特需服務(wù)規(guī)模
（1）特需門診總量占總門診量≤5%。
（2）住院特需床位數(shù)量占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≤5%。
（3）有控制特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
1.查機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記證書，
2.查財(cái)政撥款資料
3.特需服務(wù)資料
第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。
3.以婦女兒童為中心提供服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，突出群體保健功能。
1
1.以婦女兒童健康為中心開(kāi)展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位不少于全院總床位的80%，原則上不得設(shè)置與婦女兒童健康無(wú)關(guān)的科室。
2.強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)熟悉公共衛(wèi)生政策。
3.對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)行業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。
4.在孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部?jī)?nèi)，設(shè)置相應(yīng)崗位專職負(fù)責(zé)轄區(qū)管理工作，建立轄區(qū)管理人員和婦幼保健服務(wù)人員定期輪崗機(jī)制，并納入績(jī)效考核制度。
5.轄區(qū)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、婦幼保健服務(wù)現(xiàn)狀、質(zhì)量、效果燈指標(biāo)位列全省（轄區(qū)）前茅。
1.院長(zhǎng)咨詢；
2.查各科床位；
3.查輪崗、績(jī)效考核制度；
4.查對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)行業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)資料；
5.查轄區(qū)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、婦幼保健服務(wù)現(xiàn)狀、質(zhì)量、效果燈指標(biāo)位。
第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
得分
4.按照全生命周期的理念和三級(jí)預(yù)防的理論，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的保健服務(wù)與健康管理。
1
1.突出一級(jí)、二級(jí)預(yù)防與主動(dòng)服務(wù)的理念，將孕產(chǎn)婦和兒童保健、婦女常見(jiàn)病查治、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、健康教育與健康促進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，制定工作計(jì)劃，并落實(shí)。
2.基本保健服務(wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全。
3.有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的措施。每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點(diǎn)，為高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。
4.為婦女兒童提供健康管理服務(wù)。
5.瞄準(zhǔn)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、居民健康水平發(fā)展需求，開(kāi)展兒童早期營(yíng)養(yǎng)、教育、智力開(kāi)發(fā)和產(chǎn)后康復(fù)等服務(wù)。
查相關(guān)資料
第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。
（二）建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（3）
1．保健院功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃?！?br />
1
1．保健院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。
2．醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，員工知曉率≥80%。并向患者、社會(huì)宣傳。
3．醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制定。
4．員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。
5．各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。
1.查發(fā)展規(guī)劃與其目標(biāo)、功能任務(wù)相吻合。
2.查相關(guān)教育、培訓(xùn)員工的資料以及向患者、社會(huì)宣傳的情況。
3.查閱共同討論參與制定相關(guān)資料。
4.抽查員工知曉率達(dá)標(biāo)。
5.查閱相關(guān)資料。通過(guò)職工、患者、社會(huì)各界了解各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開(kāi)展，并取得成效。
1.無(wú)規(guī)劃扣1分；
2.第2-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。
2. 制定年度工作計(jì)劃。依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)討論、論證、相關(guān)部門批準(zhǔn)。
1
1.根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確規(guī)模，制定中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。規(guī)劃與保健院功能、任務(wù)和定位要求吻合。規(guī)劃質(zhì)量達(dá)到較高水平。
2.計(jì)劃、規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)方針和發(fā)展策略與功能任務(wù)相一致。
3.中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部門參與共同制定，征求職工意見(jiàn)，經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)。中長(zhǎng)期發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。
4.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi)容。
5.各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。
5.按規(guī)劃加快保健院的發(fā)展。
1.查評(píng)審周期內(nèi)年度計(jì)劃；
2. 查中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；
3. 詢問(wèn)5人對(duì)計(jì)劃規(guī)劃知曉率；
4.評(píng)判計(jì)劃、規(guī)劃執(zhí)行情況
第1-5項(xiàng)有缺項(xiàng)各扣0.2分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
得分
（三）占地面積、建筑規(guī)模、床位滿足需要。建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。
1
1.單位總建筑面積和保健業(yè)務(wù)用房面積三甲≥30000㎡、2000㎡，三乙≥20000㎡、1500㎡。
2. 病床以衛(wèi)生行政部門編制數(shù)為準(zhǔn)。三甲≥300張，三乙≥200張。主要?？拼参?ge;90%。
3.每床建筑面積≥90㎡；每床凈使用面積≥8㎡。
4.母嬰同室每床面積≥9㎡；分娩室面積≥100㎡。
5.建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。
6. 加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。
查看有關(guān)建筑資料
查看有關(guān)房產(chǎn)帳目、建筑資料并計(jì)算面積。
查看有關(guān)建筑資料，實(shí)地查看普通病房、分娩室、母嬰同室病房。測(cè)量分娩室、母嬰同室面積，數(shù)母嬰同室床位數(shù)。
建筑面積為院總建筑面積，每床凈使用面積＝病房建筑面積×75%÷床位數(shù)。
達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不參加評(píng)審每床建筑面積、平均每床凈使用面積少1㎡均扣0.3分。
母嬰同室每床面積、分娩室面積每少0.5㎡均扣0.3分。
達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)不參加評(píng)審。主要專科床位少1張扣0.1分。
（四）人員配置
7分
1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在不少于90人的基礎(chǔ)上，按實(shí)際床位數(shù)1：1.25增加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員編制。
1
1.在崗人員符合編制規(guī)定。
2.招聘人員必須是評(píng)審前半年簽定的協(xié)議。
2.必須配備國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)技人員，衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)不少于80%。其中至少有30名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；碩士學(xué)位≥5人。
1.查閱評(píng)審前1年編辦批文及衛(wèi)生事業(yè)報(bào)表。
2.查看招聘人員的工作協(xié)議、工作記錄。
1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)少1%扣0.5分，直至全部扣完為止。
2.無(wú)招聘協(xié)議1人扣0.1份。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
得分
2.必須配備國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)技人員，衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)不少于80%。其中至少有30名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；碩士學(xué)位≥5人。
1
1.各級(jí)技術(shù)人員職稱學(xué)歷應(yīng)經(jīng)國(guó)家認(rèn)可。
2.衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比例符合要求。
1.查人事科各類人員報(bào)表。
2.查看有關(guān)檔案及資格證書。
3.計(jì)算各類人員結(jié)構(gòu)比例。
衛(wèi)生技術(shù)人員少于80%的每少10%扣0.5分；副主任醫(yī)師以上每少1人扣0.2分。
3.30歲以下本科學(xué)歷醫(yī)師達(dá)100%
1
30歲以下醫(yī)師學(xué)歷符合要求
同上
每下降1%扣0.1分。
4.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：4：6：8。
1
醫(yī)師結(jié)構(gòu)符合規(guī)定。
同上。
醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理的酌情扣0.5-1分。
5.業(yè)務(wù)科室的主任配置職稱合理，有利于專業(yè)的發(fā)展。
1
1一級(jí)科室主任必須是副高或以上技術(shù)職稱，臨床一級(jí)科室正高≥50%；二級(jí)專業(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)是主治醫(yī)師職稱。
2.一級(jí)科室的主任不能兼任兩個(gè)（含兩個(gè)）二級(jí)專業(yè)以上的負(fù)責(zé)人。
1.查閱人事科檔案及資料。
2.查閱科室負(fù)責(zé)人的任命文件。
1.1個(gè)一級(jí)科室不符合要求扣0.5分。
2.1個(gè)二級(jí)專業(yè)不符合要求扣0.5分。
6.專職保健人員數(shù)不少于40人，其中從事基層保健人員不少于6-8人。
1
保健人員數(shù)符合要求。
查閱保健部門科室設(shè)置及人員安排。
專職保健人員低于30人，社區(qū)保健人員數(shù)低于6人不得分。
7.保健醫(yī)師隊(duì)伍中40歲以下醫(yī)師≥50%。
1
40歲以下醫(yī)師比例符合要求。
1.查看有關(guān)檔案及資格證書。2.計(jì)算人員比例。
每下降1%扣0.1分。
（五）本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健與臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程規(guī)劃合理，科室設(shè)置規(guī)范。（6分）
1.管理科室：應(yīng)設(shè)院辦、醫(yī)務(wù)（教）科、保健部（科）、財(cái)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、院感科、行政科、藥械（品）科、人事科、信息科、行風(fēng)辦。職能科室負(fù)責(zé)人不能兼任兩個(gè)（含兩個(gè)）以上科室負(fù)責(zé)人。
1
科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，能滿足保健院各項(xiàng)管理工作需要，且合理、高效。
查閱組織機(jī)構(gòu)表及有關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置和干部任命文件，隨機(jī)抽查2-3個(gè)科室。
1.每缺1個(gè)科扣0.5分。
2.職能科室負(fù)責(zé)人兼任兩個(gè)以上科室負(fù)責(zé)人扣0.5分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
2．保健科室：一級(jí)科室：婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、信息資料科、生殖健康科。
二級(jí)專業(yè)科室：婚前保健、孕前保健、圍產(chǎn)保健、女職工保健、婦科病查治、青春期保健、圍絕經(jīng)期保健、老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、婦女營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)后康復(fù)、計(jì)劃生育、集居兒童保健、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、兒童口腔、眼、聽(tīng)力保健、兒童心理衛(wèi)生、兒童營(yíng)養(yǎng)、兒童康復(fù)等專業(yè)科室。
1
1.一級(jí)科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
2.婦女保健、兒童保健科的二級(jí)專業(yè)科（組）各不少于6個(gè)。
1.看科室設(shè)置文件并實(shí)地查看科室設(shè)置情況；
2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、診療常規(guī)、必要的設(shè)備、工作量記錄、工作計(jì)劃、總結(jié)及各種相關(guān)記錄。
1.一級(jí)科室必備。
2.每缺l科工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。
3.二級(jí)專業(yè)組缺一個(gè)科扣1分。
3.每缺l科工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。
3、臨床科室：一級(jí)科室：婦科、產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、外科、麻醉科手術(shù)室、門急診。
二級(jí)科室：婦科：設(shè)普通婦科、婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌、宮頸疾病、生殖道感染等專業(yè)科室。產(chǎn)科：設(shè)生理產(chǎn)科、病理產(chǎn)科、產(chǎn)科危重癥。兒科：設(shè)普通兒科、新生兒科、NICU。中醫(yī)科：設(shè)中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科。外科：設(shè)乳腺外科、小兒外科。
2
科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
1.看科室設(shè)置文件并實(shí)地查看科室設(shè)置情況；
2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、診療常規(guī)、必要的設(shè)備、工作量記錄、工作計(jì)劃、總結(jié)及各種相關(guān)記錄。
1.一級(jí)科室必備。
2.每缺l科工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。
3.婦科、產(chǎn)科、兒科各不少于2個(gè)二級(jí)科室，缺1科扣1分。
4、醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室：
檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電圖室、病理科、遺傳實(shí)驗(yàn)室、理療室、消毒供應(yīng)室、病案室、圖書館網(wǎng)絡(luò)或圖書檢索系統(tǒng)等。
1
1.科室設(shè)置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
2.各科工作制度健全。
3．各科室必須獲得準(zhǔn)入。
1.查看科室設(shè)置文件并實(shí)地查看科室設(shè)置情況。
2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、必要的設(shè)備、工作量記錄、工作計(jì)劃、總結(jié)及各種相關(guān)記錄。
3.查看相關(guān)資質(zhì)和協(xié)議。
1.每少設(shè)1個(gè)科扣0.5分。
2.每缺l科工作制度、人員職責(zé)各扣0.2分。
3.未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)開(kāi)展工作扣0.2分。
5、重點(diǎn)?？?br />
重點(diǎn)?？?，三甲市級(jí)以上3個(gè)（其中省級(jí)1個(gè)）
1
1.重點(diǎn)專科符合要求。
2. 每個(gè)專科具有的專業(yè)診療水平與質(zhì)量處于本省前列。
查資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。
每少1個(gè)扣1分
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
二、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（18分）
（一）婦幼衛(wèi)生管理
12分
1.協(xié)助制定轄區(qū)婦幼衛(wèi)生政策、技術(shù)規(guī)范、中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃
2
1. 轄區(qū)婦幼衛(wèi)生政策、技術(shù)規(guī)范、中長(zhǎng)期規(guī)劃，
2. 年度工作計(jì)劃，
3. 規(guī)劃、計(jì)劃有一定水準(zhǔn)，有創(chuàng)新。
1.查規(guī)劃、計(jì)劃
2.評(píng)估規(guī)劃、計(jì)劃
1．無(wú)規(guī)劃、計(jì)劃不得分；
2. 規(guī)劃、計(jì)劃水準(zhǔn)低扣1分。
2.婦幼保健項(xiàng)目管理
三網(wǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播項(xiàng)目
免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目
基本公共衛(wèi)生服務(wù)兒童保健、孕產(chǎn)婦保健項(xiàng)目
降消項(xiàng)目
農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目
農(nóng)村適齡婦女補(bǔ)服葉酸項(xiàng)目
農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目
農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目
本轄區(qū)實(shí)施的其他婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目
10
1.協(xié)助制定本轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施方案
2.牽頭組織項(xiàng)目動(dòng)員、部署、社會(huì)宣傳
3.負(fù)責(zé)項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)、相關(guān)材料（如健康教育材料）開(kāi)發(fā)
4.負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)。
5.負(fù)責(zé)項(xiàng)目信息收集、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告。
6.協(xié)助項(xiàng)目總結(jié)、評(píng)估
7.有持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目管理、提高項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量措施，取得成效。
1.查項(xiàng)目實(shí)施方案
2.查項(xiàng)目動(dòng)員、部署、社會(huì)宣傳資料。
3.查項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)、相關(guān)材料開(kāi)發(fā)情況。
4.查項(xiàng)目指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)資料。
5查項(xiàng)目信息收集、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告。
6.查項(xiàng)目總結(jié)、評(píng)估資料
7.查持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目管理、提高項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量措施，評(píng)價(jià)取得的成效。
1.一個(gè)項(xiàng)目管理沒(méi)有做扣2分，扣完為止；
2. 一個(gè)項(xiàng)目管理沒(méi)到位扣0.5分；
3. 一個(gè)項(xiàng)目實(shí)施效果不好扣0.5分。
（二）承擔(dān)轄區(qū)婦幼保健服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣等任務(wù)
2
1．具備婦幼保健人員培訓(xùn)基地的資質(zhì)。
2．有培訓(xùn)和推廣適宜技術(shù)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。每年接受進(jìn)修﹥10人、推廣1項(xiàng)適宜技術(shù)。
3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合培訓(xùn)要求。
4．嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)和推廣適宜技術(shù)計(jì)劃，至少每年開(kāi)展1次定期評(píng)估總結(jié)。
5. 每年至少開(kāi)展1次定期征求參加培訓(xùn)的衛(wèi)技人員及輸送單位對(duì)培訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議。
6.根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)和推廣適宜技術(shù)工作。
1、現(xiàn)場(chǎng)查看條件及批文或證書。
2、查有具體管理部門、人員、制度、培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣計(jì)劃、實(shí)施方案
3、現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣相關(guān)資料。
4、查看培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣計(jì)劃落實(shí)情況，評(píng)估總結(jié)。
5.查征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議。
6.查持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣工作措施。
1-6項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
（三）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作支援
2
1．將對(duì)口支援納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案。
2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)及社區(qū)支援協(xié)調(diào)工作。
3．針對(duì)受援下級(jí)保健機(jī)構(gòu)及社區(qū)的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2～3 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。
4．參與支援下級(jí)保健院服務(wù)及社區(qū)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。
5．對(duì)口支援取得顯著成效
1.查對(duì)口支援制度、實(shí)施方案、協(xié)議計(jì)劃。
2. 查對(duì)口支援部門工作計(jì)劃，實(shí)施過(guò)程、總結(jié)并有數(shù)據(jù)說(shuō)明，切實(shí)提高幫扶效果。
3.查重點(diǎn)對(duì)口支援計(jì)劃
4. 各級(jí)人員晉升材料有對(duì)口支援內(nèi)容
5.評(píng)估對(duì)口支援效果。
1-5項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.4分，有但不全者各扣0.2分。
（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。
2
1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。
2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。
3．對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。
4．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。
5．依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。
6.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。
7.主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br />
1.查保健院文件有專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查傳染病預(yù)檢、分診。
2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員消毒隔離制度和醫(yī)療廢物處理落實(shí)情況。
3.檢查當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院前1年傳染病管理檢查結(jié)果通報(bào)。
4.查保健院對(duì)孕產(chǎn)婦艾滋病病毒陽(yáng)性者處理計(jì)劃、準(zhǔn)備、實(shí)施、總結(jié)、分析、評(píng)估等資料。
1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.5分，有但不全者各扣0.2分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
三、堅(jiān)持公益性、維護(hù)群眾健康權(quán)益（8分）
（一）保健院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立保健院公益性
2
1．保健院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立保健院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。
2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。
3．參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。
（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。
（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。
（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。
（4）其他項(xiàng)目。
4．有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。
5．評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。
6．深化公立保健院改革取得成效。
7．創(chuàng)新滿意度調(diào)查，至少每季定期分析，持續(xù)改進(jìn)，社會(huì)調(diào)查滿意度度≥80%。
1.現(xiàn)場(chǎng)查看保健院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃等。
2．完善普通門診、合理檢查、檢查互認(rèn)及基本用藥等管理，有嚴(yán)格控制高值耗材、特需服務(wù)等管理制度并規(guī)范落實(shí)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。
3．查看評(píng)審前三年指定社會(huì)公益項(xiàng)目完成情況和積極創(chuàng)新自選社會(huì)公益性活動(dòng)相關(guān)資料。
4.保健院堅(jiān)持“以病人為中心”， 深化改革，積極完成各項(xiàng)創(chuàng)建工作，在質(zhì)量安全、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用等方面具有完善的管理措施。
5.查看獲獎(jiǎng)文件、證書、獎(jiǎng)狀及各種新聞報(bào)道。
6.查看深化公立保健院改革取得成效資料。
7. 查社會(huì)調(diào)查滿意調(diào)查結(jié)果。
1-7項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。
（二）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。
2
1．有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。
2．有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。
3.有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。
4．國(guó)家基本藥品目錄列入保健院用藥目錄，藥品品種應(yīng)覆蓋基本藥物品種總數(shù)≥80%，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量，滿足臨床醫(yī)療服務(wù)需要。
5．全院基本藥物使用金額比例≥15%，對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物品種（門診、住院）的比例≥30%。
1．查院貫徹落實(shí)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定并建立了監(jiān)督落實(shí)體系。
2．查醫(yī)師處方。
3.查主管職能部門對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行集中總結(jié)分析、調(diào)整反饋。
4．查院國(guó)家基本藥品目錄列入保健院用藥目錄，采購(gòu)、庫(kù)存量。
5．全院基本藥物使用金額比例、對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定要求。
1-5項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.4分，有但不全者各扣0.2分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
（三）提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。
2
1．至少每季開(kāi)展一次對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。
2．至少每季開(kāi)展一次對(duì)影響保健院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。
3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。
4.保健院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。
5．門診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等候時(shí)間＜10分鐘，門診診療等候＜20人，積極開(kāi)展預(yù)約門診或增加診療醫(yī)師。
6．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間＜48小時(shí)。
7．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。
1．查服務(wù)流程系統(tǒng)調(diào)研資料。
2．查影響保健院平均住院日系統(tǒng)調(diào)研資料。
3．現(xiàn)場(chǎng)查看縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施資料。
根據(jù)系統(tǒng)調(diào)研，保健院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，4.查落實(shí)整改措施縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。
5.門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。
6．查公示檢查及出具報(bào)告時(shí)間，特殊檢查預(yù)約時(shí)間縮短。
7．近五年平均住院天數(shù)。
1-7項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。
（四）控制特需服務(wù)規(guī)模。
2
1．有控制公立婦幼保健院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤10%。
3．特需門診量不超過(guò)專家門診量10%。
4．住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)≤7%。
5．特需門診總量占總門診量≤5%。
1．查特需服務(wù)控制措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
2．查特需服務(wù)收入占全院服務(wù)收入≤10%。
3.現(xiàn)場(chǎng)抽查統(tǒng)計(jì)3-5項(xiàng)數(shù)據(jù)。
1.無(wú)措施、未建立管理機(jī)制不得分。
2.2-5項(xiàng)不達(dá)標(biāo)各扣0.2分。
第一章 堅(jiān)持公益性質(zhì)
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
四、開(kāi)展公益性社會(huì)活動(dòng)（4分）
（一） 推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)
（詳細(xì)見(jiàn)婦幼保健管理一章）
2
1．針對(duì)服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。
2.有評(píng)審前三年開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)資料。
3.對(duì)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。
4．保健院達(dá)到無(wú)煙保健院標(biāo)準(zhǔn)。
1.查保健院健康教育與健康促進(jìn)相關(guān)資料。
2.按無(wú)煙保健院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保健院控?zé)煿ぷ鬟M(jìn)行評(píng)估。
1.1-3項(xiàng)檢查有缺項(xiàng)者各扣0.1分。
2. 未達(dá)到無(wú)煙保健院標(biāo)準(zhǔn)扣1分。
1
（二） 積極開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)
2
1. 積極開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)納入保健院工作計(jì)劃，有指定部門管理，有實(shí)施計(jì)劃、方案、過(guò)程記錄、總結(jié)。
2.接受各級(jí)行政部門指令組織社會(huì)公益活動(dòng)。保健院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。
3.公益活動(dòng)類型：
（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。
（2）邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。
（3）義診、健康咨詢、募捐等。
（4）其他項(xiàng)目。
4.對(duì)公益活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。
1.查將社會(huì)公益活動(dòng)納入保健院工作計(jì)劃、實(shí)施等相關(guān)資料
2.查評(píng)審前1年保健院開(kāi)展的公益活動(dòng)。
3.統(tǒng)計(jì)參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。
4查定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)措施。
1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.5分；
2.有但不全各扣0.2分。
3. 公益活動(dòng)類型少于3扣0.5分。
第二章 保健院管理
?。偡?20分， 扣減 分， 實(shí)際得 分）
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
一、依法執(zhí)業(yè)
10分
（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，保健院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。
2
1．依法登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，定期校驗(yàn)。保健院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。
2．院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。
3．實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目相符。
4．診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。
5．保健院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件。
6．無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。
無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的對(duì)外合作提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系。
1.查保健院執(zhí)業(yè)登記、變更、校驗(yàn)等相關(guān)資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例嚴(yán)格執(zhí)行。
2.實(shí)地查看診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布情況。
3.查內(nèi)部“中心”或“研究所”設(shè)置實(shí)況與審批文件。
4. 查有無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”，查對(duì)外合作關(guān)系。
1. 有對(duì)外出租、承包科室及“院中院”的不得分；
2.1-4項(xiàng)有缺項(xiàng)者各扣0.3分。
（二）診療服務(wù)規(guī)范
1.按照國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范規(guī)定開(kāi)展診療活動(dòng)。
2
1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。
2．開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。
3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。
4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。
5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。
6.評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)、承擔(dān)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故。
7.職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。
1.查按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及衛(wèi)生行政部門各項(xiàng)準(zhǔn)入制度相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
2.查評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。
3.查各相關(guān)職能部門有對(duì)各種診療活動(dòng)主動(dòng)參與進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改的原始資料。
1.超范圍執(zhí)業(yè)不得分；
2.發(fā)生一級(jí)、承擔(dān)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故扣1分。
3.2-5項(xiàng)有缺項(xiàng)者各扣0.3分。
第二章 保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
2.開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)
1
1．有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。
2．每年至少開(kāi)展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。
3．新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。
4．進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果。
5．員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。
1.查培訓(xùn)計(jì)劃、通知、課件、簽到、考核試卷。
2.查新員工衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)資料。
3.抽考5名管理干部和5名醫(yī)護(hù)人員知曉率
1.1-5項(xiàng)檢查有缺項(xiàng)者各扣0.2分。
2. 相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率＜100%扣0.2分。
（三）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍管理。
2
1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。
2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。
3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)保健院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。
4.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。
5．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。
6．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。
7.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
1.查衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。
2.隨機(jī)選擇10名衛(wèi)技人員查執(zhí)業(yè)資格。
3. 查實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整
4.查職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管資料。
5.查有無(wú)非法執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)，尤其是實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理。
1.有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)不得分。
2.1-6項(xiàng)檢查有缺項(xiàng)者各扣0.2分
（四）按照規(guī)定發(fā)布的醫(yī)療廣告。
1
1．有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。
2.發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息。
3．發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。
4.未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。
1.查職能部門對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理資料。
2.查醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告發(fā)布及準(zhǔn)入情況。
3.查有無(wú)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。
1.發(fā)布的醫(yī)療信息不真實(shí)或未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)布醫(yī)療廣告，不得分；
2．監(jiān)管資料不全扣0.5分；
3.有虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告倒扣1分。
第二章 保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
（五）大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材依法管理
1
1.有大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材管理部門、制度，采購(gòu)程序符合規(guī)定和要求。
2.依法管理甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備，無(wú)違規(guī)使用及擅自裝備情況。
3.植入性醫(yī)療器材的使用符合相關(guān)部門的要求，無(wú)違規(guī)使用及擅自裝備情況。
4. 定期（起碼半年1次）開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材使用評(píng)價(jià)，有持續(xù)性改進(jìn)措施
1.查大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材管理部門職責(zé)、制度，采購(gòu)程序。
2. 查定期開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材使用評(píng)價(jià)資料。
3. 大型醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品和耗材使用情況，有無(wú)違規(guī)。
1.有大型醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品和耗材違規(guī)使用情況不得分。
2.1、4項(xiàng)有缺陷各0.2分。
（六）執(zhí)行醫(yī)保政策，無(wú)因違反規(guī)定被醫(yī)保部門中止定點(diǎn)保健院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的情況。
1
1.有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。
2.保健院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。
3.告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自費(fèi)的診療項(xiàng)目。
4..評(píng)審周期內(nèi)未發(fā)生套取醫(yī)保資金、暫停醫(yī)保結(jié)算或取消定點(diǎn)資格情況。
1.查醫(yī)保管理部門職責(zé)、制度，查管理人員對(duì)政策掌握、熟悉程度。
2.查醫(yī)保政策公式、告知情況。
1. 評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生套取醫(yī)保資金、暫停醫(yī)保結(jié)算或取消定點(diǎn)資格的，不得分。
2.1-2項(xiàng)檢查有缺項(xiàng)者各扣0.2分。
第二章 保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
二、建立科學(xué)管理、決策機(jī)制（10分）
（一） 建立保健院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)保健院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。
13956533126
1. 實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于保健院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。
1
1.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于保健院管理工作，職責(zé)范圍明確。
2.院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。
3.院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策保健院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。
4.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，每周至少有一位院領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展行政查房，并有完整的記錄。
5.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職，接受職工的評(píng)議。
6.院長(zhǎng)充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見(jiàn)。有完善的院長(zhǎng)充分授權(quán)及監(jiān)管機(jī)制管理辦法，保證提高效率，監(jiān)管到位。
7.鼓勵(lì)全體員工參與保健院管理，提出建議和意見(jiàn)。
1.查看院長(zhǎng)的崗位職責(zé)。
2. 查文件及職責(zé)制度并及時(shí)修訂。
3.查院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策保健院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題資料。
4.查看院領(lǐng)導(dǎo)查房記錄。
5.查院領(lǐng)導(dǎo)述職報(bào)告和職代會(huì)資料
6.查授權(quán)及監(jiān)管機(jī)制方面的資料。
7. 查員工參與保健院管理建議和意見(jiàn)。
1.1-7項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.2分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
2. 保健院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。
1
重大事項(xiàng)實(shí)施前充分論證，充分征求并尊重員工意見(jiàn)，能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載?！叭匾淮蟆笔马?xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示，職工知曉率≥80%。每年至少召開(kāi)一次職代會(huì)。
1.查閱職代會(huì)或全體職工大會(huì)資料。
2.查閱院領(lǐng)導(dǎo)分工文件。
3.抽查1名院領(lǐng)導(dǎo)和3名工作人員。
4.查看對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)的滿意度調(diào)查。
5．檢查思想政治工作體系的構(gòu)成及職責(zé)，查閱職業(yè)道德建設(shè)檔案。
1.未按期召開(kāi)不得分。
2.重大問(wèn)題1項(xiàng)未經(jīng)職代會(huì)或全體職工大會(huì)討論不得分。
3.院領(lǐng)導(dǎo)無(wú)分工不得分；不合理扣1分。
4.未對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)議不得分。
5.群眾滿意度低于80%不得分。
6.未建立職業(yè)道德建設(shè)檔案扣0.5分。
第二章 保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
（二）保健院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。
1.有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映保健院組織架構(gòu)。
1
1. 有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映保健院組織架構(gòu)。組織架構(gòu)應(yīng)適應(yīng)保健院運(yùn)行需要。
2. 組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工。
3.保健院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。
1.查院有明確的組織架構(gòu)圖。且組織構(gòu)架合理。
2.查組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示，詢問(wèn)職工了解程度。
3.查依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。實(shí)地調(diào)查是否有不協(xié)調(diào)不適應(yīng)的現(xiàn)象。
1.1-3項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
2.依據(jù)保健院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。
1
1．有全院性和各部門工作制度和流程，各部門職能劃分明確。能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新。
2．保健院對(duì)各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。有多種渠道（如編印成冊(cè)、上網(wǎng)等）方便員工查閱。
3.管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺(jué)落實(shí)執(zhí)行，成效良好。
1.查院、各部門工作制度和流程及各部門職能劃分規(guī)定等相關(guān)資料。
2．查制度和流程發(fā)布情況，判斷查閱是否方便。
3.隨機(jī)抽查10位管理人員知曉率，聽(tīng)取群眾評(píng)價(jià)。
1.1-2項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
2. 知曉率＜100%扣0.2分。
3.實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。
1
1.實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，有職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，有考核辦法，
2.有定期督導(dǎo)檢查、考核總結(jié)評(píng)價(jià)
3.有獎(jiǎng)懲措施，效果良好。
1.查目標(biāo)責(zé)任制，考核辦法。
2.定期督導(dǎo)檢查、考核總結(jié)評(píng)價(jià)資料
3. 查獎(jiǎng)懲措施，評(píng)價(jià)效果。
1.1-3項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
4.部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。
1
1.建立多部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。
2.定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議（每季度1-2次），并有記錄。
3.效能管理部門對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。
4.溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
1. 查部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。
2. 定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議記錄。
3. 查會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。
4.聽(tīng)取職工意見(jiàn)，評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)溝通效果。
1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不者各扣0.1分。
第二章 保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
（三）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。
1. 管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)
1
1. 定期組織（每年至少1次）各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。
2.接受培訓(xùn)人數(shù)≥80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年≥12 個(gè)學(xué)時(shí)。
1. 查看培訓(xùn)計(jì)劃、人員簽到、培訓(xùn)資料、考核結(jié)果及評(píng)價(jià)。
2.查看相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)名單及培訓(xùn)時(shí)數(shù)，并抽查相關(guān)管理人員掌握情況。
無(wú)培訓(xùn)扣1分；接受培訓(xùn)人數(shù)、培訓(xùn)時(shí)數(shù)不達(dá)標(biāo)各扣0.2分.
2.管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，掌握管理技能。
1
1. 院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，掌握管理技能。
2.至少能運(yùn)用一至二項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。
3．對(duì)有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效，有總結(jié)或保健院管理論文、專著發(fā)表。
1.查院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、管理技能情況。
2. 實(shí)地詢問(wèn)并查看典型管理成效的相關(guān)資料。
3.看總結(jié)或論文、專著發(fā)表等資料。
1.1-3項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
（四）建立保健院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系
1. 建立保健院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系
1
1.建立保健院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。
2.有明確的部門或人員負(fù)責(zé)保健院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)保健院工作需要定期報(bào)告。
1.查基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)
2.查保健院運(yùn)行統(tǒng)計(jì)報(bào)告
無(wú)數(shù)據(jù)庫(kù)扣1分；無(wú)報(bào)告扣0.5分。
2.定期進(jìn)行分析、檢查，改進(jìn)管理工作。
1
1.能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔?duì)保健院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析、檢查.
2.根據(jù)分析、檢查結(jié)果改進(jìn)與完善管理，并取得良好效果。
1.查保健院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行分析資料。
2.查改進(jìn)與完善管理資料。
無(wú)分析資料扣0.5分；無(wú)整改資料扣0.5分。
第二章 婦幼保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
三、制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（5分）
（一）根據(jù)保健院的功能任務(wù)，明確保健院規(guī)模，制定保健院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。
2
1．有保健院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。
2．保健院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能任務(wù)相一致。
3．根據(jù)保健院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃。
3.遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門參與共同制定。
4. 各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)保健院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%．
1.查遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。
2. 查遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃制定過(guò)程。
3. 查各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)保健院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率
1.保健院無(wú)規(guī)劃和計(jì)劃的扣0.5分。
2.無(wú)課時(shí)年度計(jì)劃扣0.3分。
3.知曉率每低10%扣0.2分，扣完1分為止。
（二）保健院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。
1
1.總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。
2．按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。
3．各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。
4.加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。
1.查批準(zhǔn)文件。
2.查各建設(shè)項(xiàng)目檔案
3.查重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)結(jié)果。
1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.2分。
（三） 保健院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。
2
1．保健院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。
2．保健院建筑滿足保健院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。
3.新建、改建、擴(kuò)建保健院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。
4.保健院所有建筑均符合消防安全要求，通過(guò)環(huán)境評(píng)估。
1查建筑審批文件
2.實(shí)地查看保健院建筑
1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.2分。
第二章 婦幼保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
四、人力資源管理（20分）
（一）建立健全人事管理制度，人力資源配置合理
1．設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全
1
1．設(shè)置專職人力資源管理部門，組織健全，制度完善，職責(zé)明確，滿足需要。
2．建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。
3.有完整健全的人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新。
4. 崗位管理和人事制度通過(guò)多種渠道公布，方便職工查詢。相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。
1．查文件、工作職責(zé)，實(shí)地調(diào)查。
2、查人事管理制度與程序規(guī)定，并能及時(shí)更新。
3．詢問(wèn)相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率。
4.查制度公布、更新、公示。
5.實(shí)地查看人力資源部門人員、制度等能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要。
1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
3. 知曉率＜80%扣0.2分。
2.有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案。
1
1．有人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置原則、崗位設(shè)置方案，符合保健院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。
2．有落實(shí)人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實(shí)。
3．有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，
4．人才梯隊(duì)合理，滿足保健院持續(xù)發(fā)展需要。
1．查看人力資源發(fā)展規(guī)劃。
2．查看人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃。
3．查看人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。
4、查看人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序
1.1-4項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)保健院規(guī)模任務(wù)的需要。
2
人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實(shí)際開(kāi)放床位規(guī)模相一致。
1.衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于1.15∶1。
2.衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%。
3.護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50%。
4.病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于0.4∶1
5.病房護(hù)士：實(shí)際開(kāi)放床位≥0．6∶1。
查看數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)地核實(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。
1-5項(xiàng)中1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.4分。
第二章 婦幼保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
4.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格
1
1．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。
2．主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥70%。
3．試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。
4．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。
5．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過(guò)審核認(rèn)證的復(fù)印件）
6.有崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管，無(wú)跨執(zhí)業(yè)類別、超范圍執(zhí)業(yè)行為。
1、隨機(jī)抽查20位衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況。
2、核算臨床、醫(yī)技科室配備高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員情況。
3、試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)適時(shí)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。
4、查看專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序的規(guī)定。
5、查看專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。
6查看崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管資料，無(wú)跨專業(yè)類別、超范圍執(zhí)業(yè)行為。
1.1-6項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.2分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
5.有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。
1
1．有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。
2．有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。
3．相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。
4.主管職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。
5.人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。
1、查看院、科兩級(jí)人員緊急替代程序與替代方案。
2、抽查緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式是否有效。
3、隨機(jī)抽查10位緊急替代人員是否知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。
4.查閱制度和流程規(guī)定，查閱監(jiān)督檢查監(jiān)管記錄。
5.查制度和流程完善、高效平穩(wěn)運(yùn)行、保障醫(yī)療工作。
1.1-5項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分，扣完為止；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.1分。
第二章 婦幼保健院管理
評(píng)審內(nèi)容
分值
評(píng)審要點(diǎn)
評(píng)審方法
扣分方法
評(píng)審情況
實(shí)得分
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。
1. 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用
2
1．衛(wèi)技人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。
2．衛(wèi)技人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。
3．按照聘用周期對(duì)衛(wèi)技人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評(píng)估。
4．有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。
5．對(duì)衛(wèi)技人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。
6．為每位衛(wèi)技人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核與評(píng)價(jià)記錄。
1、抽查10份技術(shù)考評(píng)檔案。
2、查健全衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)，并建立技術(shù)能力考核辦法。
3、隨機(jī)抽查10位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是否熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。
4、隨機(jī)抽查10位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員重新審核評(píng)估資料。
5、隨機(jī)抽查二個(gè)科室高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序落實(shí)情況。
6、隨機(jī)抽查二個(gè)科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)資料。
1.1-6項(xiàng)檢查無(wú)1項(xiàng)扣0.3分；
2．每項(xiàng)有但不全者各扣0.2分。
2.外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理、聘用
1
1．有外來(lái)短期工
