【發(fā)布部門】 安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會 【發(fā)文字號】 衛(wèi)農(nóng)秘[2014]292號
【發(fā)布日期】 2014.09.01 【實施日期】 2014.09.01
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 衛(wèi)生綜合規(guī)定
安徽省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案的通知
（衛(wèi)農(nóng)秘〔2014〕292號）
廬江、太和、天長、桐城、懷寧、寧國縣（市）衛(wèi)生局，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)：
現(xiàn)將《安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案》印發(fā)給你們，請參照本指導方案制定本縣（市）臨床路徑管理試點病種按病種付費實施方案，并在2014年度9月份開始實施。
安徽省衛(wèi)生計生委
2014年9月1日
安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案
根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關要求，為推進縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理試點，改革新農(nóng)合支付方式，控制醫(yī)藥費用過快上漲，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，結(jié)合我省實際，經(jīng)研究決定，2014年度在全省選擇9所縣級醫(yī)院開展臨床路徑管理示范創(chuàng)建工作并開展新農(nóng)合按病種付費支付方式改革，特制定本指導方案。
一、試點病種及試點醫(yī)院
經(jīng)遴選，將181個病種列入縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點范圍。臨床路徑管理試點病種、按病種付費病種及首批執(zhí)行醫(yī)院名單見附件1。試點縣級醫(yī)院包括： 廬江縣醫(yī)院、太和縣醫(yī)院、天長市醫(yī)院、桐城市醫(yī)院、懷寧縣醫(yī)院、寧國市醫(yī)院、廬江縣中醫(yī)院、太和縣中醫(yī)院、天長市中醫(yī)院。各試點醫(yī)院開展臨床路徑管理試點病種數(shù)為50-80個，其中包括至少5個以上的產(chǎn)科病種。在本指導方案基礎上，鼓勵各縣（市）擴大臨床路徑管理下的按病種付費病種范圍。
二、按病種付費常見病費用新農(nóng)合基金支付辦法
（一）同時符合以下條件，執(zhí)行按病種付費。
1．患者須參加新農(nóng)合并在試點縣級醫(yī)院住院治療。
2．患者主要疾病診斷及治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥費用，含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出。
3．在15天內(nèi)， 已執(zhí)行按病種付費患者因同一疾病再次住院，由收治醫(yī)院免費予以治療。
（二）以下情況，不執(zhí)行按病種付費。
1．主要疾病診斷或主要治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按原新農(nóng)合補償方案補償。
2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按原新農(nóng)合補償方案補償。
（三）定額標準及新農(nóng)合基金支付定額。
1．主要參考2013年度試點縣級醫(yī)院各病種平均費用水平以及臨床路徑管理下的合理成本等因素，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱：定額標準）。以后隨實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務價格標準等重大調(diào)整或變化及時調(diào)整定額標準，建立定額標準動態(tài)調(diào)整機制。
各病種指導定額標準見附件1，各地結(jié)合實際可以向下浮動。備注標有“★”的病種，三級醫(yī)院可以在指導定額標準的基礎上向上浮動10-20個百分點；備注標有“△”的病種，因涉及意外傷害、住院分娩、整形等特殊情況，暫不實行按病種付費。
2．基金付費。按照前款確定的定額標準及新農(nóng)合基金支付比例，確定各病種新農(nóng)合基金支付定額，新農(nóng)合基金實行定額支付（又稱“打包”付費）。
新農(nóng)合基金支付比例在普通住院按項目付費結(jié)算實際補償比的基礎上適當提高，原則上確定為70%。各地根據(jù)基金承受能力和本地實際可上下浮動5-10個百分點。但不能低于現(xiàn)有實際補償比。
3．患者付費。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù)，患者規(guī)定的自付比例（原則上為30%，可上下浮動5-10個百分點），支付個人承擔的費用。但不能高于現(xiàn)有的自付比例或金額。
4．按病種付費，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療目錄限制，不設起付線。
5．對按病種付費特殊病例的規(guī)定。
特殊病例之一：患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當次住院醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案。
特殊病例之二：患者當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上（定額標準×2）的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照規(guī)定的基金支付比例，另外追補給試點縣級醫(yī)院。
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的，按照相關費用最高的病種，新農(nóng)合基金定額支付。
三、住院與報銷
（一）住院。患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口本）等到試點縣級醫(yī)院就診，醫(yī)院審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內(nèi)的住院患者，標注“縣定臨床路徑管理且按病種付費”類別?；颊唔毎床》N定額標準以及規(guī)定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金）。
（二）報銷?；颊叱鲈簳r，一律實行即時結(jié)報，縣級醫(yī)院HIS系統(tǒng)應選擇“縣定臨床路徑管理且按病種付費”補償類型和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。患者按當次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。
四、浮動結(jié)算
（一）費用申請。試點縣級醫(yī)院按季度申請“縣定臨床路徑管理且按病種付費”墊付費用結(jié)算。
（二）費用審核。各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，按相關規(guī)定，認真審核試點縣級醫(yī)院申請的“縣定臨床路徑管理且按病種付費”墊付費用。
（三）浮動結(jié)算。各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，每季度對試點縣級醫(yī)院臨床路徑管理情況進行考核（見附件2），計算考核分值，實行臨床臨床路徑管理掛鉤的浮動結(jié)算。
某季度某縣級醫(yī)院“縣定臨床路徑管理且按病種付費”實際結(jié)算額＝經(jīng)審核確認“縣定臨床路徑管理且按病種付費”墊付費用×臨床路徑管理考核得分/100。
五、其它要求
（一）各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須嚴格執(zhí)行原省衛(wèi)生廳《關于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號），認真審核縣級醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況。對有串換診斷、分解住院、分解費用等違規(guī)行為及無故不實行即時結(jié)報的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當次住院新農(nóng)合基金實際補償費用，不予支付。
（二）各臨床路徑管理試點縣級醫(yī)院須嚴格執(zhí)行臨床路徑管理規(guī)定，努力提高入徑率與完成率，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。
（三）各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋試點縣級醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費政策，負責審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補償費用，簡化相關程序，及時撥付墊付資金。
附件：
1．安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導定額標準
2．縣級醫(yī)院臨床路徑管理考核表
【發(fā)布日期】 2014.09.01 【實施日期】 2014.09.01
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 衛(wèi)生綜合規(guī)定
安徽省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案的通知
（衛(wèi)農(nóng)秘〔2014〕292號）
廬江、太和、天長、桐城、懷寧、寧國縣（市）衛(wèi)生局，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)：
現(xiàn)將《安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案》印發(fā)給你們，請參照本指導方案制定本縣（市）臨床路徑管理試點病種按病種付費實施方案，并在2014年度9月份開始實施。
安徽省衛(wèi)生計生委
2014年9月1日
安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導方案
根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關要求，為推進縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理試點，改革新農(nóng)合支付方式，控制醫(yī)藥費用過快上漲，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，結(jié)合我省實際，經(jīng)研究決定，2014年度在全省選擇9所縣級醫(yī)院開展臨床路徑管理示范創(chuàng)建工作并開展新農(nóng)合按病種付費支付方式改革，特制定本指導方案。
一、試點病種及試點醫(yī)院
經(jīng)遴選，將181個病種列入縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點范圍。臨床路徑管理試點病種、按病種付費病種及首批執(zhí)行醫(yī)院名單見附件1。試點縣級醫(yī)院包括： 廬江縣醫(yī)院、太和縣醫(yī)院、天長市醫(yī)院、桐城市醫(yī)院、懷寧縣醫(yī)院、寧國市醫(yī)院、廬江縣中醫(yī)院、太和縣中醫(yī)院、天長市中醫(yī)院。各試點醫(yī)院開展臨床路徑管理試點病種數(shù)為50-80個，其中包括至少5個以上的產(chǎn)科病種。在本指導方案基礎上，鼓勵各縣（市）擴大臨床路徑管理下的按病種付費病種范圍。
二、按病種付費常見病費用新農(nóng)合基金支付辦法
（一）同時符合以下條件，執(zhí)行按病種付費。
1．患者須參加新農(nóng)合并在試點縣級醫(yī)院住院治療。
2．患者主要疾病診斷及治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥費用，含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出。
3．在15天內(nèi)， 已執(zhí)行按病種付費患者因同一疾病再次住院，由收治醫(yī)院免費予以治療。
（二）以下情況，不執(zhí)行按病種付費。
1．主要疾病診斷或主要治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按原新農(nóng)合補償方案補償。
2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按原新農(nóng)合補償方案補償。
（三）定額標準及新農(nóng)合基金支付定額。
1．主要參考2013年度試點縣級醫(yī)院各病種平均費用水平以及臨床路徑管理下的合理成本等因素，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱：定額標準）。以后隨實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務價格標準等重大調(diào)整或變化及時調(diào)整定額標準，建立定額標準動態(tài)調(diào)整機制。
各病種指導定額標準見附件1，各地結(jié)合實際可以向下浮動。備注標有“★”的病種，三級醫(yī)院可以在指導定額標準的基礎上向上浮動10-20個百分點；備注標有“△”的病種，因涉及意外傷害、住院分娩、整形等特殊情況，暫不實行按病種付費。
2．基金付費。按照前款確定的定額標準及新農(nóng)合基金支付比例，確定各病種新農(nóng)合基金支付定額，新農(nóng)合基金實行定額支付（又稱“打包”付費）。
新農(nóng)合基金支付比例在普通住院按項目付費結(jié)算實際補償比的基礎上適當提高，原則上確定為70%。各地根據(jù)基金承受能力和本地實際可上下浮動5-10個百分點。但不能低于現(xiàn)有實際補償比。
3．患者付費。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù)，患者規(guī)定的自付比例（原則上為30%，可上下浮動5-10個百分點），支付個人承擔的費用。但不能高于現(xiàn)有的自付比例或金額。
4．按病種付費，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療目錄限制，不設起付線。
5．對按病種付費特殊病例的規(guī)定。
特殊病例之一：患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當次住院醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案。
特殊病例之二：患者當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上（定額標準×2）的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照規(guī)定的基金支付比例，另外追補給試點縣級醫(yī)院。
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的，按照相關費用最高的病種，新農(nóng)合基金定額支付。
三、住院與報銷
（一）住院。患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口本）等到試點縣級醫(yī)院就診，醫(yī)院審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內(nèi)的住院患者，標注“縣定臨床路徑管理且按病種付費”類別?；颊唔毎床》N定額標準以及規(guī)定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金）。
（二）報銷?；颊叱鲈簳r，一律實行即時結(jié)報，縣級醫(yī)院HIS系統(tǒng)應選擇“縣定臨床路徑管理且按病種付費”補償類型和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。患者按當次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。
四、浮動結(jié)算
（一）費用申請。試點縣級醫(yī)院按季度申請“縣定臨床路徑管理且按病種付費”墊付費用結(jié)算。
（二）費用審核。各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，按相關規(guī)定，認真審核試點縣級醫(yī)院申請的“縣定臨床路徑管理且按病種付費”墊付費用。
（三）浮動結(jié)算。各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，每季度對試點縣級醫(yī)院臨床路徑管理情況進行考核（見附件2），計算考核分值，實行臨床臨床路徑管理掛鉤的浮動結(jié)算。
某季度某縣級醫(yī)院“縣定臨床路徑管理且按病種付費”實際結(jié)算額＝經(jīng)審核確認“縣定臨床路徑管理且按病種付費”墊付費用×臨床路徑管理考核得分/100。
五、其它要求
（一）各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須嚴格執(zhí)行原省衛(wèi)生廳《關于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號），認真審核縣級醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況。對有串換診斷、分解住院、分解費用等違規(guī)行為及無故不實行即時結(jié)報的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當次住院新農(nóng)合基金實際補償費用，不予支付。
（二）各臨床路徑管理試點縣級醫(yī)院須嚴格執(zhí)行臨床路徑管理規(guī)定，努力提高入徑率與完成率，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。
（三）各相關縣（市）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋試點縣級醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費政策，負責審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補償費用，簡化相關程序，及時撥付墊付資金。
附件：
1．安徽省縣級醫(yī)院臨床路徑管理試點病種按病種付費指導定額標準
2．縣級醫(yī)院臨床路徑管理考核表
