【基本案情】:2022年9月20日，XY養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司與第三人在第三人辦公地簽訂了為期一年的《某某商業(yè)銀行股份有限公司員工福利保障協(xié)議》，協(xié)議雙方約定該團(tuán)體保險(xiǎn)合同 自2022年9月17日零時(shí)起至2023年9月16日24時(shí)止?！侗Ｕ蠀f(xié)議》約定其中第四條"保障方案"險(xiǎn)種“重大疾病”項(xiàng),被告承諾：承擔(dān)105種重大疾病責(zé)任,賠付額50萬元。
《保障協(xié)議》生效后,2023年9月6日，被投保人被市醫(yī)院確診為賁門癌，隨后通過多方檢驗(yàn)進(jìn)一步確定為胃惡性腫瘤，此后原告一直在市人民醫(yī)院住院救治。
2023年10月9日出院后，被投保人隨即聯(lián)系XY保險(xiǎn)公司并向其提交了保險(xiǎn)理賠的申請(qǐng)和理賠相關(guān)資料，但令被投保人憤怒的是XY竟然反悔拒絕理賠。其拒賠的通知辯稱：“您本次確診為賁門惡性腫瘤，是除外責(zé)任屬于嚴(yán)重既往癥，歉難給付重大疾病保險(xiǎn)金，敬請(qǐng)諒解”。
被投保人在起訴后法庭審理中代理律師圍繞焦點(diǎn)：
1、XY違約拒賠理由其沒有法律依據(jù)，
2、被告拒賠辯稱的“嚴(yán)重既往癥”免責(zé)一說，一沒有事實(shí)依據(jù)，二違反訂立保險(xiǎn)合同的法律規(guī)定。
3、XY合同違約。運(yùn)用民法典、保險(xiǎn)法以及最高法院司法解釋進(jìn)行事實(shí)與法律綜合論辯一審以較強(qiáng)的法理分析了雙方的論辯焦點(diǎn)最后有效的支持了我當(dāng)事人的訴訟目的訴訟標(biāo)的及違約金均等到判決支持。
【辦案】受理案件后，代理人從保險(xiǎn)合同的本身，認(rèn)真查找各方在履行合同中所產(chǎn)生矛盾的主要原因、以及涉案焦點(diǎn)問題“嚴(yán)重既往癥”是否存在、是否進(jìn)行了、全面的及其嚴(yán)肅意義上的有效告知、詢問。對(duì)所涉及的嚴(yán)重既往癥，保險(xiǎn)公司拒賠的原始證據(jù)和錄音錄像。進(jìn)行了梳理。對(duì)一些不完整的材料證據(jù)進(jìn)行了必要的走訪、調(diào)查。對(duì)于所涉及的管轄和涉案主體。適時(shí)的追加當(dāng)事人（追加了投保人為第3人）。該案涉及仲裁和訴訟管轄的混合交叉問題。代理人在起訴前進(jìn)行了準(zhǔn)確的梳理。案件在審理過程中。有效準(zhǔn)確的提前做好焦點(diǎn)問題的法庭發(fā)問。有效準(zhǔn)確的提高了庭審在證據(jù)調(diào)查這一塊的薄弱方面，為法庭審理提供了正確審判的事實(shí)基礎(chǔ)。
【判決】該案歷經(jīng)了仲裁、一審和二審，最后判決結(jié)果90%支持被保險(xiǎn)人的合理訴求。（附二審調(diào)解書。）
【案件焦點(diǎn)問題淬火提煉】
一、團(tuán)體人壽保險(xiǎn)合同中一旦觸及嚴(yán)重既往癥條款，案件敗訴率比較高。因此處理該案時(shí)首先要全面細(xì)致、逐字逐句的研究涉案保險(xiǎn)合同原文。
二、本案所涉及的“嚴(yán)重既往癥”。就是該案件主要問題的核心因素。那么在本案中所涉及的矛盾的焦點(diǎn)：
1、被保險(xiǎn)人是否觸及了嚴(yán)重既往癥條款？
2、團(tuán)體人壽保險(xiǎn)合同中，所涉及的嚴(yán)重既往癥條款，保險(xiǎn)訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)人是否進(jìn)行了有效詢問？對(duì)團(tuán)體保險(xiǎn)合同中的每個(gè)被保險(xiǎn)人詢問都達(dá)到了有效詢問程度？
3、有效詢問的形式是否達(dá)到了“雙錄宣誓性”的標(biāo)準(zhǔn)。（錄音、錄像}。
本案在審理過程中，代理人運(yùn)用保險(xiǎn)合同所關(guān)聯(lián)行業(yè)特殊性和普遍性實(shí)踐環(huán)節(jié)。運(yùn)用民法典、最高人民法院關(guān)于適用《保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二)。以及保險(xiǎn)合同的詢問告知原則原理。（“詢問告知原則”，是保險(xiǎn)從業(yè)者最常提到的告知原則，“保險(xiǎn)公司問什么答什么，沒問的不用答”，當(dāng)業(yè)務(wù)員告訴你這句話的時(shí)候，這背后的依據(jù)就是詢問告知原則。）
為法庭判案提供了一定的支持。有效全面維護(hù)了當(dāng)事人的合法利益。
