發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年06月24日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2025年06月24日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、 《通知》出臺(tái)背景
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡稱“2號(hào)令”）實(shí)施以來，各地認(rèn)真貫徹落實(shí)政策要求，加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)管理，為賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、提高醫(yī)保基金使用效率、更好保障廣大參保人員權(quán)益發(fā)揮了積極作用。但同時(shí)也存在醫(yī)保定點(diǎn)資源配置不均衡、管理能力和手段相對(duì)滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題。特別是近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩?，損害參保人員合法權(quán)益，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，結(jié)合當(dāng)前新形勢(shì)、新要求，我們起草了《通知》。
二、 《通知》主要內(nèi)容
《通知》聚焦納入定點(diǎn)、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)把入口關(guān)、規(guī)范過程管理、強(qiáng)化退出機(jī)制，從三個(gè)方面明確工作舉措。
一是嚴(yán)把入口管理。包括合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置，對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門如何綜合多種因素確定本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置及動(dòng)態(tài)調(diào)整提出明確要求；細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結(jié)果上傳調(diào)閱等；規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策，明確了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的具體要求；新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，對(duì)政策輔導(dǎo)期內(nèi)醫(yī)保部門需要開展的工作以及政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題的處理方式提出具體要求。
二是加強(qiáng)日常管理。包括強(qiáng)化協(xié)議履約管理，明確費(fèi)用審核、落實(shí)預(yù)付金政策要求等；加強(qiáng)醫(yī)保支付管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保部門推進(jìn)支付方式改革以及禁止轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等提出具體要求；推動(dòng)藥品和耗材平臺(tái)采購，對(duì)“無碼不采”“無碼不付”提出要求；規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方外配管理、應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心等提出要求；落實(shí)醫(yī)保支付資格管理要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員信息維護(hù)和動(dòng)態(tài)更新并對(duì)相關(guān)人員采取“駕照式”記分等提出要求；做好重點(diǎn)人群住院管理，對(duì)落實(shí)困難群眾就醫(yī)單獨(dú)定點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對(duì)象等特殊群體異常住院行為的監(jiān)測(cè)等提出具體要求。
三是嚴(yán)格監(jiān)管和退出機(jī)制。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）和“2號(hào)令”規(guī)定的解除協(xié)議情形的基礎(chǔ)上，對(duì)部分情形進(jìn)行了細(xì)化和延伸，總體符合當(dāng)前基金監(jiān)管新形勢(shì)，有其必要性。此外，明確了持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，推動(dòng)行行、行刑、行紀(jì)銜接的要求。
