發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年01月27日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2025年01月27日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
近日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、 《通知》出臺(tái)背景
為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革。隨著全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)的形成，人口流動(dòng)日益頻繁，異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模持續(xù)增加。與此同時(shí)，醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃落地實(shí)施，全國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)。隨著改革的深入，將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)，是實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地將異地人員納入本地同質(zhì)化管理的必然要求。為此，國(guó)家醫(yī)保局與財(cái)政部積極研究，決定在全國(guó)范圍內(nèi)有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理。
二、 工作目標(biāo)
深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動(dòng)建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機(jī)制。2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，包括按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。
三、 主要原則及措施
（一）堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范。一是明確將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，參照就醫(yī)地付費(fèi)方式。二是要求就醫(yī)地醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)等核心要素管理及特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套措施。三是要求省級(jí)醫(yī)保部門落實(shí)好統(tǒng)籌管理責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。
（二）堅(jiān)持內(nèi)外協(xié)同。一是要求省級(jí)醫(yī)保部門建立健全就醫(yī)地與參保地協(xié)商協(xié)作機(jī)制，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)參保地醫(yī)保基金承受能力和就醫(yī)地同質(zhì)化管理要求，在確?；鸢踩沙掷m(xù)的前提下滿足參保群眾就醫(yī)需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要。二是省級(jí)醫(yī)保部門要確定統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算清算規(guī)則，統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地住院費(fèi)用醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算工作。三是鼓勵(lì)有條件的省份探索建立聯(lián)合辦公機(jī)制，共同推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)工作落實(shí)落地。
（三）堅(jiān)持統(tǒng)籌平衡。一是要求統(tǒng)籌本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平，充分考慮流入地診療服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與流出地醫(yī)?；鸢踩g的平衡，維護(hù)參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡，各省具體政策、經(jīng)辦能力之間的平衡等，協(xié)同推進(jìn)改革工作。二是要求各地完善病種分組調(diào)整方案，探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地總額預(yù)算管理，合理確定本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平。三是明確改革初期，結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長(zhǎng)期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布，就醫(yī)地可單獨(dú)設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)，或在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。隨著改革深入，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。
（四）堅(jiān)持安全高效。一是完善信息系統(tǒng)，提升信息化支撐力度，擴(kuò)大醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單的質(zhì)控管理范圍，支持省內(nèi)異地住院費(fèi)用在就醫(yī)地入組計(jì)算后能與參保地進(jìn)行結(jié)算、清算。二是要求加快推進(jìn)國(guó)家DRG/DIP功能模塊應(yīng)用，地方各級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果查詢、結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導(dǎo)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。三是要求就醫(yī)地將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入本地日常管理范圍，創(chuàng)新支付方式智能審核應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程管理。
