發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年04月25日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號(hào)
施行日期2024年04月25日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)），制定《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2024年4月25日
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作。
第三條 堅(jiān)持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，不斷提升定點(diǎn)管理效能，促進(jìn)評(píng)估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評(píng)估服務(wù)。
第四條 國(guó)家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理有關(guān)規(guī)定。國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法擬定評(píng)估服務(wù)協(xié)議范本，指導(dǎo)地方做好評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理服務(wù)工作。
省級(jí)醫(yī)療保障部門在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請(qǐng)受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)等的有關(guān)行為進(jìn)行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，依評(píng)估服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。
第二章 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)確定
第五條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性。申請(qǐng)成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
（一）已依法登記注冊(cè)，能夠開展失能等級(jí)評(píng)估工作，正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；
（二）具備與評(píng)估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊(duì)伍；
（三）具有固定的辦公場(chǎng)所，配備符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員；
（四）具備使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)功能的條件；
（五）具有符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；
（六）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條 評(píng)估機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)組織初步審核。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料；對(duì)不符合申請(qǐng)條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知并說明理由。
第七條 初步審核通過后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法第五條規(guī)定，采取書面查驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)核查、集體評(píng)議等形式，組織對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合審核。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的，應(yīng)將其納入擬簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議評(píng)估機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。審核未通過的，應(yīng)告知其理由。
第八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審核、公示的評(píng)估機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判，自愿簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)名單。
第十條 評(píng)估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
（一）采取偽造、篡改申請(qǐng)材料等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（二）因違法違規(guī)解除評(píng)估服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（三）因嚴(yán)重違反評(píng)估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（四）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評(píng)估行業(yè)發(fā)展實(shí)際、管理服務(wù)能力等，合理確定當(dāng)?shù)囟c(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)數(shù)量。
第三章 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理
第十二條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，確保評(píng)估質(zhì)量和評(píng)估結(jié)論準(zhǔn)確性。
第十三條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。
第十四條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立人員管理制度，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范評(píng)估工作行為。按規(guī)定組織評(píng)估人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，確保評(píng)估人員熟悉長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策、掌握評(píng)估技能。
第十五條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立評(píng)估檔案管理制度，按要求做好失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)材料、評(píng)估過程相關(guān)記錄、評(píng)估結(jié)論書、內(nèi)部管理控制相關(guān)記錄等檔案的留存歸檔。評(píng)估服務(wù)協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止前應(yīng)及時(shí)將完整檔案移交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十六條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息安全管理制度，明確信息安全管理責(zé)任，確保信息安全。未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，不得向任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供參保人員隱私信息（法律有規(guī)定的除外）。
第十七條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)功能模塊和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息業(yè)務(wù)編碼，做好定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員編碼信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。
第十八條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常檢查、評(píng)估結(jié)論抽審、考核評(píng)價(jià)等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第十九條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、經(jīng)營(yíng)范圍、機(jī)構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。信息變更后，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)不符合本辦法規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)解除評(píng)估服務(wù)協(xié)議。
第四章 監(jiān)督管理
第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評(píng)估服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)退出規(guī)則，并明確評(píng)估服務(wù)協(xié)議中止、解除等措施的適用情形、具體處理程序要求等。
第二十一條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報(bào)、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除評(píng)估服務(wù)協(xié)議等處理時(shí)，要向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)備。
第二十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與評(píng)估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費(fèi)用支付等掛鉤?？己嗽u(píng)價(jià)辦法由地市級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估行為和協(xié)議履行情況等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議處理。屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
第五章 附則
第二十五條 依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等實(shí)施評(píng)估的，對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)的管理，參照本辦法執(zhí)行。
逐步按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)。
第二十六條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。
