發(fā)文機關(guān)司法部
發(fā)文日期2002年11月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號司發(fā)通〔2002〕119號
施行日期2002年11月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市司法廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團司法局：
根據(jù)《人民調(diào)解工作若干規(guī)定》第四十四條的規(guī)定，現(xiàn)將《人民調(diào)解文書格式》印發(fā)給你們，請發(fā)至基層各人民調(diào)解委員會，并指導(dǎo)他們按有關(guān)要求使用。
附件：一、人民調(diào)解文書格式
二、 人民調(diào)解文書格式使用說明
附件一：人民調(diào)解文書格式調(diào)解申請書
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糾紛事實及申請事項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特申請＿＿＿＿＿＿人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人（簽名）＿＿＿＿＿＿登記日期＿＿年＿＿月＿＿日
民間糾紛受理調(diào)解登記表
糾紛類別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糾紛簡要情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
經(jīng)調(diào)解，于＿＿年＿＿月＿＿日達成如下協(xié)議：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
協(xié)議履行情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
因調(diào)解不成，于＿＿年＿＿月＿＿日告知當事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，決定不受理該糾紛，告知當事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
登記人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登記日期＿＿年＿＿月＿＿日
調(diào)查筆錄
時間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地點＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿參加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被調(diào)查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筆錄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被調(diào)查人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)查人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿
記錄人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿
調(diào)解筆錄
時間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地點＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿參加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿當事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿筆錄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿當事人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解員（簽名）＿＿＿＿＿＿＿參加人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿記錄人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿
人民調(diào)解協(xié)議書
編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
糾紛簡要情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
履行協(xié)議的方式、地點、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本協(xié)議一式＿＿份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿（人民調(diào)解委員會印）
調(diào)解員（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
回訪記錄
當事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解協(xié)議編號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪時間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回訪人（簽名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民調(diào)解委員會
卷宗
卷宗類別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解員：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿調(diào)解日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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附件二：人民調(diào)解文書格式使用說明
一、調(diào)解申請書
“調(diào)解申請書”是當事人向人民調(diào)解組織提交的要求調(diào)解其糾紛的書面申請。其中“當事人”欄應(yīng)詳細填寫當事人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，當事人是法人及社會組織的，應(yīng)當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。調(diào)解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調(diào)解委員會。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道人民調(diào)解委員會調(diào)解民間糾紛一般應(yīng)當使用書面的調(diào)解申請書。
二、民間糾紛受理調(diào)解登記表
“民間糾紛受理調(diào)解登記表”是人民調(diào)解委員會受理、調(diào)解的民間糾紛的簡要記載。其中“當事人”欄應(yīng)列明糾紛所有當事人，其具體要求同“調(diào)解申請書”?！凹m紛類別”欄按民間糾紛內(nèi)容的分類，如婚姻、鄰里、賠償?shù)忍顚??！熬幪枴睓诎从嘘P(guān)規(guī)定或各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。人民調(diào)解委員會應(yīng)當根據(jù)具體情況，分別選擇“達成協(xié)議”、“調(diào)解不成”、“不受理”欄目，填入適當內(nèi)容。人民調(diào)解委員會調(diào)解的，不制作書面調(diào)解協(xié)議的簡易民間糾紛，填寫民間糾紛受理調(diào)解登記表后，不必再填寫其他調(diào)解文書。
三、調(diào)查筆錄
“調(diào)查筆錄”是人民調(diào)解委員會向有關(guān)人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄。其中“事由”欄系指為哪一項糾紛而做的調(diào)查?！皡⒓尤恕睓谙抵刚{(diào)查時在場的其他人員，不包括調(diào)查人、被調(diào)查人和記錄人?！氨徽{(diào)查人”欄應(yīng)填寫被調(diào)查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調(diào)查筆錄經(jīng)被調(diào)查人校閱或向被調(diào)查人宣讀后，由被調(diào)查人、調(diào)查人和記錄人簽名。
四、調(diào)解筆錄
“調(diào)解筆錄”是人民調(diào)解委員會對當事人進行說服教育、疏導(dǎo)規(guī)勸，促使當事人達成協(xié)議的過程的文字記錄，是檢驗人民調(diào)解委員會是否堅持公正、依法、自愿調(diào)解的重要依據(jù)。其中“參加人”欄指接受人民調(diào)解委員會邀請、協(xié)助開展調(diào)解工作的人員。“事由”欄同“調(diào)查筆錄”。“當事人”欄應(yīng)列明到場的全部當事人，其具體要求同“調(diào)解申請書”。調(diào)解筆錄應(yīng)客觀、真實、整潔、簡練。筆錄經(jīng)當事人校閱或向當事人宣讀后，由當事人、參加人、調(diào)解員、記錄人簽名。
五、人民調(diào)解協(xié)議書
“人民調(diào)解協(xié)議書”是在人民調(diào)解委員會主持下，糾紛當事人依照國家的法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和社會主義道德，在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上，通過平等協(xié)商、互諒互讓，對糾紛的解決自愿達成一致意見的意思表示。其中“編號”欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。“當事人”欄應(yīng)列明糾紛的全部當事人，并按括號內(nèi)要求事項詳細填寫?！凹m紛簡要情況”欄應(yīng)記明糾紛簡要事實，爭議事項及雙方責(zé)任。“協(xié)議”欄應(yīng)載明各當事人的權(quán)利義務(wù)?！奥男袇f(xié)議的方式、地點、期限”欄根據(jù)具體情況填寫。“調(diào)解協(xié)議書”必須由糾紛各當事人簽名或蓋章，調(diào)解主持人簽名，加蓋人民調(diào)解委員會印章，并明確填寫日期。
六、回訪記錄
“回訪記錄”是人民調(diào)解委員會對達成調(diào)解協(xié)議的糾紛當事人進行回訪，了解協(xié)議履行情況及其他有關(guān)情況的文字記錄。其中“當事人”欄填寫被訪問的當事人的簡要情況?！盎卦L事由”欄填寫就哪一起糾紛進行回訪?！盎卦L情況”欄可包括當事人對調(diào)解工作的意見、要求，協(xié)議的履行情況，協(xié)議履行發(fā)生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結(jié)果，有無錯誤調(diào)解及激化跡象，采取的措施等等。
七、卷宗
“卷宗”是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封面。只填寫“民間糾紛受理調(diào)解登記表”，不使用其他文書的糾紛，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗類別”欄同“民間糾紛受理調(diào)解登記表”中的“糾紛類別”欄?！熬砻敝杆{(diào)解的具體糾紛。“卷號”按有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。
