制定機(jī)關(guān)：國家醫(yī)療保障局
發(fā)文字號：醫(yī)保函〔2019〕86號
公布日期：2019.08.15
施行日期：2019.08.15
時(shí)效性：現(xiàn)行有效
效力位階：部門工作文件
國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議第2430號建議的答復(fù)
醫(yī)保函〔2019〕86號
方劍喬代表：
您提出的關(guān)于加強(qiáng)民營醫(yī)院監(jiān)管的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作
國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)職能部門一直將民營醫(yī)院監(jiān)管作為重點(diǎn)工作之一，堅(jiān)持多管齊下，不斷加強(qiáng)監(jiān)督管理力度，促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展。一是組織開展相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。2014年以來，完成《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等7部法律和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等17部行政法規(guī)落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。二是嚴(yán)厲整治違法發(fā)布醫(yī)療廣告。共查處違法發(fā)布醫(yī)療廣告等案件5800多件，移交其他有關(guān)部門處理260件，對違法發(fā)布醫(yī)療廣告情節(jié)嚴(yán)重的11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了吊銷診療科目的行政處罰。三是嚴(yán)肅查處民營醫(yī)院違法執(zhí)業(yè)行為。2013年以來，聯(lián)合中央綜治辦、網(wǎng)信辦、公安、工商總局等部門，開展打擊非法行醫(yī)、“醫(yī)托”詐騙等專項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)地方辦理了多起民營醫(yī)院違法違規(guī)重大案件。5年來，全國共查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法執(zhí)業(yè)案件約15萬件，罰沒款5億元。
下一步，國家衛(wèi)生健康委將重點(diǎn)推進(jìn)以下幾方面工作：一是開展醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)。2019年3月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合中央網(wǎng)信辦、國家發(fā)展改革委、公安部、市場監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局等8部委印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕36號），在全行業(yè)部署開展為期1年的醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)，重點(diǎn)打擊和整治醫(yī)療詐騙、虛假宣傳、亂收費(fèi)、誘導(dǎo)消費(fèi)和過度診療等違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，特別是在民營醫(yī)院集中的醫(yī)療美容、生殖、泌尿、皮膚、婦產(chǎn)、腫瘤、眼科等領(lǐng)域。要求整治實(shí)現(xiàn)民營醫(yī)院全覆蓋，以整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。二是加強(qiáng)民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理。按照發(fā)展與規(guī)范病種、問題導(dǎo)向和標(biāo)本兼治的原則，以加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)、完善規(guī)章制度、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理、落實(shí)院務(wù)公開為重點(diǎn)，分階段逐步完善民營醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，規(guī)范民營醫(yī)院服務(wù)和診療行為，全面提升民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。同時(shí)，將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入整體的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，加強(qiáng)日常醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的監(jiān)測、反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、紓解風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，保障人民群眾健康權(quán)益。三是完善民營醫(yī)院綜合監(jiān)管體系。進(jìn)一步健全機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結(jié)合的多元綜合監(jiān)管體系，創(chuàng)新監(jiān)管手段，完善負(fù)面清單管理制度和信用監(jiān)管制度，建立非現(xiàn)場監(jiān)督與隨機(jī)現(xiàn)場抽查相結(jié)合的監(jiān)督新模式。拓寬公眾社會監(jiān)督渠道，通過12320衛(wèi)生熱線、微信公眾號等平臺，廣泛接受社會監(jiān)督。同時(shí)，積極利用互聯(lián)網(wǎng)、信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能等“技防”手段，提升監(jiān)管能力。將民營醫(yī)院納入社會信用體系建設(shè)，探索對嚴(yán)重違法違規(guī)民營醫(yī)院的責(zé)任人員實(shí)施跨部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，提高違法違規(guī)成本，促進(jìn)民營醫(yī)院誠信經(jīng)營。
二、關(guān)于醫(yī)保支付方式改革工作
國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，通過赴地方調(diào)研、召開專題研討會、專項(xiàng)調(diào)查等形式，指導(dǎo)地方進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作，重點(diǎn)推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型支付方式。適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例。目前，全國各地普遍制定與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，不斷完善與公立醫(yī)院改革等醫(yī)改措施相配套的管理措施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費(fèi)框架基本形成，部分地區(qū)還積極探索DRG付費(fèi)工作，改革成效逐步顯現(xiàn)。95.6%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，11.5%的統(tǒng)籌地區(qū)探索了總額控制點(diǎn)數(shù)法，79.9%的統(tǒng)籌地區(qū)針對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，25個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)施DRG付費(fèi)。
下一步，我局將組織開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)，通過試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)（即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策，建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板）。通過全面推進(jìn)支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動(dòng)購買服務(wù)的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動(dòng)減低成本，在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
三、關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)民營醫(yī)院監(jiān)督管理
國家醫(yī)保局自組建以來，始終將保障基金安全作為工作的重中之重，加大違規(guī)行為的查處力度。一是于2018年9-12月聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和“回頭看”工作，強(qiáng)化對包括民營醫(yī)院在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。通過壓實(shí)各級責(zé)任、出臺舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、狠抓定點(diǎn)協(xié)議管理、組織開展飛行檢查等舉措，對有組織的蓄意騙保行為“零容忍”，嚴(yán)肅查處包括民營醫(yī)院在內(nèi)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，公開曝光典型案例。專項(xiàng)行動(dòng)期間，各地共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬多家，解除協(xié)議1284家，移交司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人，移交司法487人，追回大量醫(yī)?；?，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特別是基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范。二是2019年上半年印發(fā)了《關(guān)于做好2019年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號），明確今年基金監(jiān)管的10項(xiàng)27條重點(diǎn)工作任務(wù)。加快推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)工作，力爭盡快將已經(jīng)成熟有效可行的基金監(jiān)管措施通過立法程序上升為相應(yīng)法律法規(guī)。開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，針對基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)集中力量予以打擊。啟動(dòng)2019年飛行檢查工作，抽調(diào)各省（區(qū)、市）醫(yī)保部門精干力量并引入會計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)組建專門隊(duì)伍，先后三批分赴各省（市）開展飛行檢查。同時(shí)，印發(fā)《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，在全國范圍內(nèi)組織開展醫(yī)保監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)、監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。
下一步，我們將在鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢的基礎(chǔ)上，努力健全醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐步走向?qū)I(yè)化、制度化、法制化。一是持續(xù)鞏固打擊高壓態(tài)勢。加大對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管檢查力度，實(shí)現(xiàn)對全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋。加大查處力度，在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)治理。對部分性質(zhì)惡劣的重要線索，國家和省級醫(yī)保部門直接開展“飛行檢查”。加大曝光力度，公開曝光欺詐騙保典型案例，形成高壓震懾，防范違法違規(guī)行為再度抬頭。二是建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制。會同相關(guān)部門力爭年內(nèi)出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。積極會同有關(guān)部門總結(jié)推廣天津、上海等地設(shè)立專職機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，健全監(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍。積極引入第三方力量，補(bǔ)充壯大監(jiān)管隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)、監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，建立和完善社會廣泛深度參與、部門綜合監(jiān)管機(jī)制，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。
四、關(guān)于加大反欺詐政策的宣傳
2019年4月，為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局在全國開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，統(tǒng)一印制發(fā)放宣傳海報(bào)、折頁，在各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滾動(dòng)播放9集動(dòng)漫宣傳片，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注、自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。曝光部分欺詐騙保典型案例，主動(dòng)向媒體公開曝光百余起典型案例，形成高壓震懾。截至2019年5月15日，各地共公開曝光103起欺詐騙保典型案例，曝光案件的犯案主體涉及公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、零售藥店、參保人員、醫(yī)保醫(yī)師等，典型騙保行為包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人住院后、留存盜刷社?？ā齑沧≡?、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、違規(guī)亂收費(fèi)等。典型欺詐騙保案例的公開曝光，提高了廣大群眾辨別不法分子蠶食醫(yī)保基金的意識和能力，營造了全社會廣泛參與、維護(hù)基金安全的高壓震懾氛圍。
下一步，結(jié)合集中宣傳月的階段成效，我局將進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管的宣傳力度，增強(qiáng)廣大群眾法律法規(guī)意識，自覺抵制、廣泛舉報(bào)騙保行為，在全國形成維護(hù)基金安全、打擊欺詐騙保行為的良好氛圍。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月9日
